燕芳紅，楊夢齊，史素杰，梁雪萍，溫玉潔，馬玉霞，蔣文慧

(1.蘭州大學循證護理中心 蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院 心內二科，甘肅 蘭州 730000；3.西安交通大學醫(yī)學部 護理系，陜西 西安 710061)

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性心肌梗死患者首選的治療方案[1]。近年來，我國PCI例數(shù)呈現(xiàn)逐年增長趨勢，增速維持在10%以上，2018年全年PCI例數(shù)為915 256[2]，PCI術后患者群體日益龐大，其預后值得重點關注。研究[3-4]證實，運動、合理膳食、情緒、睡眠及大便通暢等健康行為是提高PCI術后生活質量、預防不良心血管事件的決定性因素。以往研究[5-6]多將健康行為進行單獨分析，未考慮健康行為之間的綜合影響，而實際生活中健康行為與不健康行為之間并不是相互隔離的，患者往往會選擇一種健康行為與不健康行為共存的方式，呈現(xiàn)出多樣化的不同行為聚合模式，具有高度異質性。潛在類別分析(latent class analysis，LCA)綜合多個健康行為特征對個體進行分類[7]，可將具有相同健康行為模式的群體分為亞組，直觀顯示各亞組的行動特點和行動邏輯。本研究采用LCA探究PCI術后人群的健康行為模式，可為設計更具針對性的PCI術后健康宣教及延續(xù)護理方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2014年6月至2018年6月在某三級甲等醫(yī)院成功完成首次PCI術的644例已出院患者為研究對象。排除標準：同次住院行其他手術者；患有其他嚴重軀體疾病、有嚴重認知障礙或其他精神疾病的患者。本研究所有調查對象均知情同意。

1.2 方法 采用自制問卷進行調查，調查內容包括人口學資料與健康行為，其中人口學資料包括性別、年齡、居住地類型、職業(yè)狀態(tài)及醫(yī)療保障方式。健康行為包括6個方面，分別為近3個月平均每天肉類攝入不超過70 g(1=是，0=否)；近3個月每天睡眠時間是否大于7 h(1=是，0=否)；近3個月運動量達到2次/周，30 min/次(1=是，0=否)；近3個月未發(fā)生過需用藥物緩解的便秘(1=是，0=否)；近3個月總是能保持情緒穩(wěn)定(1=是，0=否)。問卷初稿形成后邀請5位相關領域專家進行咨詢，根據(jù)專家意見對問卷形式及內容修訂形成終版，本研究測得該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.753。本次調查時間為2018年7-10月，人口學資料通過查閱病歷獲得，健康行為由統(tǒng)一培訓的調查員經電話隨訪完成。隨訪開始時，主動向研究對象介紹自己及項目內容，獲得同意后進行健康行為數(shù)據(jù)調查，資料獲取來源要求為患者或長期共同居住者(超過3個月)。本研究共獲得644份有效問卷。

2 結果

2.1 調查對象的人口學特征 644例患者的PCI術后時間為3～66個月，平均(38.33±13.86)個月，其中男547例(84.94%)、女97例(15.06%)；年齡31～86歲，平均(59.12±10.57)歲；居住于城鎮(zhèn)地區(qū)317例(49.22%)、農村地區(qū)327例(50.78%)；在職342例(53.10%)，離退休132例(20.50%)，無業(yè)及其他170例(26.40%)；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險35例(5.43%)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險206例(31.98%)，新型農村合作醫(yī)療保險272例(42.24%)，商業(yè)保險1例(0.16%)，全自費79例(12.27%)，其他51例(7.92%)。

2.2 PCI術后健康行為模式潛在類別分析及模型擬合結果 匯總1～5個類別模型擬合結果(見表1)，各參數(shù)提示結論存在差異。單類別模型時BIC值最小，提示保留1個類別，但L2檢驗表明P<0.05，表明5種健康行為之間存在相互關聯(lián)，需增加潛在類別數(shù)來改善模型擬合[8]。潛在類別數(shù)為2時，AIC最小，L2、LMR及BLRT檢驗均支持保留2個類別。潛在類別數(shù)為4時，Entropy最大，支持保留4個類別，但圖1(a)和(b)結果提示保留4個類別時，第1類與第4類在限制脂肪攝入、睡眠充足、適量運動及情緒穩(wěn)定上的條件概率差異很小，第2類與第3類在限制脂肪攝入、適量運動、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定上的條件概率差異很小。因此，綜合考慮選擇2類別模型為最佳模型。

表1 潛在類別模型擬合檢驗結果(n=644)

(a)2類別模型

2.3 PCI術后健康行為模式的潛在類別特點及其命名 擬合后最佳模型的條件概率及潛在類別概率如圖2，類別1在限制脂肪攝入、適量運動、睡眠充足、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定的條件概率分別為0.17、0.75、0.62、0.41和0.78，在高度依賴自我控制的健康行為上表現(xiàn)良好，如適量運動、睡眠充足及情緒穩(wěn)定，而在攝入脂肪控制及保持大便通暢這種執(zhí)行過程需要其他支持因素的健康行為上表現(xiàn)較差，尤其是在飲食方面，故命名為“強控制弱支持型”，占比所有研究對象的8.54%。相較于類別1，類別2的個體在所有健康行為的表現(xiàn)均較差，其中差距最大的條目是情緒穩(wěn)定，其次是適量運動、睡眠充足、限制脂肪攝入、保持大便通暢，可見其個體的自我控制能力較弱，將其命名為“弱控制弱支持型”，占比91.46%。

圖2 PCI術后健康行為模式2個潛在類別在不同條目上的條件概率

2.4 PCI術后健康行為模式不同潛在類別的人口學特征比較 單因素分析結果提示職業(yè)、醫(yī)療保障方式在2個類別的分布上有統(tǒng)計學意義(表3)。與強控制弱支持型相比，弱控制弱支持型中老年人口、男性、居住地為農村的比例較高、在職人群較多、醫(yī)療保障方式為自費/其他的比例高，而基本醫(yī)療保險比例較低。

表3 PCI術后健康行為模式不同潛在類別的人口學特征(N=644)

2.5 PCI術后健康行為模式不同潛在類別影響因素的Logistic回歸分析 以PCI術后健康行為潛在類別為因變量，納入上述人口學特征為自變量，其中年齡、職業(yè)及醫(yī)療保障方式設置啞變量，且商業(yè)保險選項在強控制弱支持模式組例數(shù)為0，改組合并至其他，以第一個類別為指示燈，構建多因素Logistic回歸模型。結果顯示納入特征中只有在職狀態(tài)對PCI術后健康行為潛在類別產生影響(表4)。

表4 PCI術后健康行為模式不同潛在類別的Logistic回歸分析(n=644)

3 討論

3.1 PCI術后人群的健康行為具有群體異質性 既往研究將健康行為單獨分析，未考慮多個健康行為的綜合影響及聚合反應，本研究采用LCA將PCI術后健康行為劃分為2個類別，探索出群體異質性，表明PCI術后各健康行為間相互關聯(lián)，存在綜合效應，與以單個健康行為變量為中心的方法相比，LCA對健康行為的分類更有優(yōu)勢。本研究結果顯示，PCI術后人群健康行為可分為“強控制弱支持”和“弱控制弱支持”。其中，弱控制弱支持型占比91.5%，表明大部分PCI術后人群健康行為存在自我控制差、引導支持力度不足的行動特點和行動邏輯。既往研究[9-10]認為，自我控制是行為改變的基礎，這與本研究結果存在一定相似性。已有研究以健康信念模型、計劃行為理論等為框架，利用賦權[9]、信息平臺[10]等手段設計健康教育及延續(xù)護理方案，在一定程度上提高了患者的自我控制能力。然而，研究[11]表明,目前所開展的PCI術后患者健康教育的實踐性較差，多數(shù)患者并不能真正理解的內在邏輯，患者對于“適量”“充足”等詞語的理解有所差異，提示護士可通過循證的方式，借鑒已被證實有效的方案，充分考慮實際情況，形成最佳的、實施效果好的干預方案。目前，越來越多研究發(fā)現(xiàn)PCI術后患者在院外并不能長期堅持健康行為，王楠楠等[12]針對這一問題開展了質性研究，結果表明支持體系是影響PCI術后患者長期行為改變的重要因素，這與本研究提出PCI術后人群健康行為的引導支持力度不足相一致，提示在設計PCI術后健康教育或延續(xù)護理方案時還應重點關注支持體系的作用，可從多層面、多角度出發(fā)，鼓勵多主體運用多種方式開展探索：(1)社會輿論的正向引導。筆者在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)部分患者及家屬受到病友的誤導，認為PCI能夠根治疾病，不再關注術后健康行為，甚至出現(xiàn)報復性的不良健康行為，這就要求包括護士在內的廣大醫(yī)護人員積極投身心臟康復的高質宣傳，幫助PCI術后患者樹立正確的理念；(2)家庭支持的有效激發(fā)。護士通過開展以家庭為單位的健康指導，可有效激發(fā)家庭成員的自我效能，起到監(jiān)督和指導患者院外長期自我管理的目的；(3)專業(yè)信息平臺的高效建設。當前網絡健康信息質量參差不齊，考慮網絡信息傳播具有速度快、范圍廣、影響大的特點，醫(yī)護人員可積極參與專業(yè)、權威健康信息平臺的建設，并將其作為干預手段，為PCI術后患者開展有效自我管理提供高效支持。

3.2 工作壓力是PCI術后健康行為模式的影響因素 從2種健康行為模式分布的單因素分析結果來看，弱控制弱支持型人群中在職、醫(yī)保為自費或商業(yè)保險及其他的比例明顯高于強控制弱支持型；多因素分析提示工作壓力是PCI術后健康行為模式的影響因素，而醫(yī)保方式未進入模型，與各選項樣本量差異較大有關。研究[13]表明，自我控制是一種有限且可恢復的心理資源，在職人群需要承擔工作壓力，不僅會消耗資源導致自我控制下降，還會降低對健康的關注，易將沖動傾向轉化為行為，從而繼發(fā)不健康行為，提示醫(yī)務人員在開展干預的過程中需要更多關注患者的工作壓力，有規(guī)劃的確定干預方式、強度及內容。其他人口學特征，如年齡、性別及居住地在弱控制弱支持型中占比均高于強控制弱支持型，但差異不具有統(tǒng)計學意義，可能與本研究納入研究對象中男性比例較高，且沒有將吸煙、飲酒這2種男性常見風險行為納入有關。

3.3 研究局限與展望 健康行為是改善PCI術后患者預后的根本著力點，本研究采用LCA對PCI術后人群健康行為模式進行分析，為促進患者形成長期健康行為提供依據(jù)。然而，由于調查問卷納入影響因素較少，且均為人口學變量，對改善PCI術后人群健康行為的指導意義有限；本研究的另一局限性在于外顯變量通過自制健康行為問卷調查，且調查過程由患者或其共同居住者自報，可能出現(xiàn)回憶偏倚或信息不準確的問題，存在受社會期望回答而低估風險健康行為的可能性。另外，納入研究對象中女性比例較低，沒有納入吸煙、飲酒這2種常見風險行為，使得研究結果的推廣性不高。下一步將設計更為科學的PCI術后健康行為調查工具，全面納入影響PCI術后健康行為模式的影響因素，并開展多地區(qū)、大樣本的調查，以便綜合地考慮PCI術后人群的健康行為特征，為構建PCI術后長期有效的健康行為干預方案提供依據(jù)。

4 小結

本研究采用LCA分析將PCI術后人群的健康行為模式分為強控制弱支持型和弱控制弱支持型，說明PCI術后健康行為存在不同質的群體差異；工作壓力是PCI術后健康行為模式的影響因素。未來研究應從自我控制能力、支持體系兩方面出發(fā)，根據(jù)不同類別特征制定針對性的PCI術后健康教育或延續(xù)護理方案，尤其應關注高工作壓力人群，以促進PCI術后患者形成長期健康行為。