李雪梅，王欣琦，徐勵(lì)，張偉英

(1.同濟(jì)大學(xué) 醫(yī)學(xué)院,上海 200092;2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200120;3.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室)

譫妄是指一種以注意力和認(rèn)知功能急性障礙為主要特征的器質(zhì)性腦綜合征，是ICU常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]，可延長(zhǎng)住院時(shí)間，導(dǎo)致長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重者危及生命[2]。腦腫瘤術(shù)后ICU譫妄發(fā)生率高達(dá)28.5%～37.8%[3-4]。根據(jù)精神運(yùn)動(dòng)特征，譫妄又可分為活動(dòng)增多型、活動(dòng)減少型和混合型三種亞型[5-6]。臨床發(fā)現(xiàn)活動(dòng)減少型譫妄患者結(jié)局更差[7]，故應(yīng)予更多關(guān)注，并基于危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)策略[8]。因此，明確腦腫瘤術(shù)后ICU譫妄各亞型的危險(xiǎn)因素，并對(duì)其進(jìn)行分層管理具有重要臨床意義?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)抽樣選取2020年12月至2021年11月入住上海市某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科ICU符合納排標(biāo)準(zhǔn)的腦腫瘤術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；腦腫瘤術(shù)后入住ICU；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在認(rèn)知障礙；患有嚴(yán)重的視覺(jué)和(或)聽(tīng)覺(jué)障礙；ICU期間持續(xù)處于昏迷(格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分)；住ICU時(shí)間<24 h；患者死亡。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(2020研審163號(hào))。通過(guò)循證回顧及臨床情況擬定16個(gè)候選因子。假設(shè)每個(gè)因子需5～10例患者驗(yàn)證，腦腫瘤術(shù)后ICU譫妄發(fā)生率為37.8%[4]，樣本失訪率為10%，所需樣本量為：(16×10/0.38)/(1-0.1)=468例[9]。將未發(fā)生譫妄的患者作為非譫妄組，發(fā)生譫妄的患者按照其譫妄亞型分為活動(dòng)增多型譫妄組、活動(dòng)減少型譫妄組和混合型譫妄組。

1.2 研究方法 采用病例對(duì)照研究，由研究組成員使用統(tǒng)一編制的調(diào)查表查閱電子信息系統(tǒng)與病歷收集資料，包括術(shù)前：性別、年齡、酗酒史、匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)分、焦慮或抑郁評(píng)分；住ICU期間：腫瘤類型、腫瘤直徑、腫瘤生長(zhǎng)部位、雙側(cè)腦腫瘤占位、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、經(jīng)額入路開(kāi)顱術(shù)，以及每日記錄是否使用身體約束、氣管插管、鎮(zhèn)靜藥、苯二氮卓類藥，直至出ICU；出ICU時(shí)：住ICU時(shí)長(zhǎng)。研究者本人和另一名護(hù)理研究生每周審核資料。

1.3 觀察指標(biāo) 核心變量為患者住ICU期間發(fā)生譫妄的亞型，采用重癥監(jiān)護(hù)意識(shí)混亂評(píng)估法(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)[10]評(píng)估譫妄，實(shí)施CAM-ICU兩步評(píng)估法，即先行鎮(zhèn)靜水平評(píng)估再行譫妄量表評(píng)估并結(jié)合RASS值判斷譫妄亞型[11]。RASS鎮(zhèn)靜評(píng)估量表(Richmond agitation sedation score，RASS)得分范圍+4～-5分，若評(píng)分為-5或-4分，表示患者處于深度鎮(zhèn)靜或昏迷，暫緩CAM-ICU評(píng)估；若評(píng)分為-3～+4分，繼續(xù)CAM-ICU評(píng)估。CAM-ICU包含4項(xiàng)指標(biāo)：(1)急性發(fā)病或病程波動(dòng)；(2)注意力不集中；(3)意識(shí)水平下降；(4)思維紊亂。符合(1)+(2)，且具備(3)和/或(4)，則為譫妄；1≤RASS≤4為活動(dòng)增多型譫妄；-3≤RASS≤-1為活動(dòng)減少型譫妄；兼有上述兩者則為混合型譫妄[4]。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、熟練掌握CAM-ICU使用方法的護(hù)士每天3次(8:00、14:00、20:00)及意識(shí)覺(jué)醒水平改變時(shí)即時(shí)評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 非譫妄組和譫妄各亞型組危險(xiǎn)因素的單因素分析 480例患者中有145例發(fā)生ICU譫妄，發(fā)生率30.21%。譫妄亞型及占譫妄總例數(shù)的比例：活動(dòng)增多型38例(26.21%)，活動(dòng)減少型44例(30.34%)，混合型63例(43.45%)。活動(dòng)增多型譫妄組和非譫妄組的組間比較結(jié)果顯示，酗酒等10個(gè)候選因子的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；活動(dòng)減少型譫妄組和非譫妄組的組間比較結(jié)果顯示，雙側(cè)腦腫瘤占位等13個(gè)候選因子的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；混合型譫妄組和非譫妄組的組間比較結(jié)果顯示，腫瘤生長(zhǎng)部位等12個(gè)候選因子的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)見(jiàn)表1。

表1 譫妄各亞型危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果(N=480)

2.2 非譫妄組和譫妄各亞型組危險(xiǎn)因素的多因素分析 自變量賦值方式見(jiàn)表2。多因素分析顯示，身體約束和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是腦腫瘤術(shù)后ICU譫妄各亞型的共同獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡、使用苯二氮卓類藥物是活動(dòng)增多型譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)額入路開(kāi)顱術(shù)、氣管插管是活動(dòng)減少型譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤直徑、使用鎮(zhèn)靜藥物、住ICU時(shí)長(zhǎng)是混合型譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。OR值又稱優(yōu)勢(shì)比，表示危險(xiǎn)因素與結(jié)果間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度[12]，OR=4.410，提示身體約束患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是不使用身體約束患者的4.410倍。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 譫妄各亞型危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果(N=480)

3 討論

3.1 注重識(shí)別各譫妄亞型，加強(qiáng)對(duì)活動(dòng)減少型譫妄的關(guān)注 本研究發(fā)現(xiàn)腦腫瘤術(shù)后ICU譫妄發(fā)生率高，為30.21%，與曹煒等[4]研究結(jié)果相似。混合型譫妄最常見(jiàn)，其次是活動(dòng)減少型和活動(dòng)增多型，這與Ali等[13]的研究結(jié)果相似。而Gual等[14]、Morandi等[15]的研究中分別以活動(dòng)增多型和活動(dòng)減少型譫妄為主，這可能與患者群體不同有關(guān)。本研究中活動(dòng)減少型譫妄的發(fā)生率是30.34%，鑒于該譫妄亞型易漏診且臨床后果更嚴(yán)重，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者病情，在譫妄高發(fā)期內(nèi)增加評(píng)估頻度，并加強(qiáng)對(duì)不同譫妄亞型及危險(xiǎn)因素的識(shí)別，實(shí)施針對(duì)性預(yù)防是關(guān)鍵。

3.2 各譫妄亞型的危險(xiǎn)因素不盡相同，應(yīng)分層管理危險(xiǎn)因素

3.2.1 關(guān)注手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)患者，采取分級(jí)身體約束方案 本研究手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、身體約束與三種譫妄亞型均相關(guān)。手術(shù)切除是腦腫瘤首選治療方法[16]，再加上麻藥、圍術(shù)期缺血/再灌注、應(yīng)激和炎癥反應(yīng)等因素?fù)p害大腦結(jié)構(gòu)和功能，極大增加了譫妄風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者的重視，特別關(guān)注認(rèn)知和注意力變化，并采取基于循證的優(yōu)化措施，促進(jìn)快速康復(fù)?；颊咝g(shù)后留置顱內(nèi)引流管、氣管插管等多根管道，臨床視病情予身體約束。鑒于身體約束帶來(lái)生理、心理的負(fù)面影響可能誘發(fā)譫妄[19]，臨床致力于降低身體約束率，本研究的約束率顯著低于其他研究[20]，為23.5%；這部分患者病情危重，確需約束，但被約束患者譫妄發(fā)生率高，與Wang等[20]研究結(jié)果相似。臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后患者病情觀察，做好重要臟器的功能支持，爭(zhēng)取早日拔管；充分評(píng)估患者意識(shí)狀況、肌力、治療等作出約束決策，構(gòu)建并實(shí)施基于約束決策論的約束分級(jí)方案，盡量減少不必要的治療或醫(yī)療設(shè)備、將管道等設(shè)備移到患者視野外等[21]。

3.2.2 加強(qiáng)老年患者的人文護(hù)理，謹(jǐn)慎使用苯二氮卓類藥物 本研究發(fā)現(xiàn)年齡是活動(dòng)增多型譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Lee等[22]研究結(jié)果相同。隨著年齡增長(zhǎng)，應(yīng)對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力降低，從而加重腦組織損傷導(dǎo)致譫妄，且譫妄持續(xù)時(shí)間往往較長(zhǎng)[23]。這提示護(hù)士應(yīng)在老年患者入住ICU后，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、定向訓(xùn)練，緩解焦慮、煩躁等情緒，并在患者及家屬配合下積極開(kāi)展認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)干預(yù)。本研究發(fā)現(xiàn)使用苯二氮卓類藥物是活動(dòng)增多型譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，苯二氮卓類藥物會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙和情緒紊亂，且停藥后出現(xiàn)戒斷綜合征，易發(fā)活動(dòng)增多型譫妄[24-25]。因此，臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)用藥情況評(píng)估，如實(shí)記錄并及時(shí)將信息反饋給醫(yī)生；醫(yī)護(hù)再根據(jù)反饋意見(jiàn)共同制定并更新用藥方案，如選用非苯二氮卓類藥物，減少高風(fēng)險(xiǎn)患者用藥量和頻次；護(hù)士負(fù)責(zé)方案實(shí)施及用藥后的療效評(píng)估，做到個(gè)體化護(hù)理。

3.2.3 密切關(guān)注經(jīng)額開(kāi)顱術(shù)患者的病情變化，盡早拔除氣管插管 本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)額入路開(kāi)顱術(shù)是活動(dòng)減少型譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。額葉是執(zhí)行認(rèn)知、情緒和行為管理的區(qū)域，手術(shù)損傷會(huì)引起額葉皮層與后扣帶皮層網(wǎng)絡(luò)連接中斷，導(dǎo)致調(diào)節(jié)情緒的腦區(qū)功能障礙[24]。建議護(hù)士密切關(guān)注經(jīng)額入路開(kāi)顱術(shù)患者認(rèn)知、情緒和行為的變化，開(kāi)展心理護(hù)理、認(rèn)知干預(yù)。本研究中，氣管插管亦是活動(dòng)減少型譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一方面可能與鎮(zhèn)靜劑對(duì)腦部神經(jīng)元的抑制作用有關(guān)[26]，另一方面可能與氣管插管置管的不適感導(dǎo)致患者產(chǎn)生孤獨(dú)、憂郁等情緒有關(guān)。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，降低并發(fā)癥發(fā)生率，每日評(píng)估置管的必要性，盡早拔管，插管期間維持淺鎮(zhèn)靜水平。

3.2.4 結(jié)合腫瘤特征篩查風(fēng)險(xiǎn)，采取最小化鎮(zhèn)靜，縮短住ICU時(shí)長(zhǎng) 腫瘤直徑是混合型譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大體積的腦腫瘤擠壓腦結(jié)構(gòu)、縮小腦室空間，增加手術(shù)難度，倍數(shù)放大手術(shù)應(yīng)激和用藥對(duì)腦功能和意識(shí)狀態(tài)的影響[4]。腦腫瘤的解剖學(xué)特點(diǎn)是該人群特異性譫妄危險(xiǎn)因素，護(hù)士可根據(jù)影像學(xué)結(jié)果篩查譫妄高風(fēng)險(xiǎn)患者，及早針對(duì)可逆風(fēng)險(xiǎn)因素予以預(yù)防。本研究中使用鎮(zhèn)靜藥是混合型譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜藥療效及不良反應(yīng)，根據(jù)患者作息規(guī)律實(shí)施每日喚醒、定向力訓(xùn)練，并早期鍛煉維持肢體功能。住ICU時(shí)長(zhǎng)是混合型譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ICU的燈光噪音、醫(yī)療操作、死亡威脅等多種壓力源導(dǎo)致心理及精神創(chuàng)傷，影響大腦皮質(zhì)功能，是ICU譫妄的預(yù)測(cè)因素[27]。壓力源的作用隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而累積，增加譫妄的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間[28]。建議護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理，盡可能縮短ICU平均住院日，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，減輕ICU自然和社會(huì)環(huán)境帶來(lái)的消極影響?；旌闲妥d妄是其余2種亞型的交替呈現(xiàn)，因此，某種程度上，上述3項(xiàng)因素對(duì)該亞型起到了一定誘發(fā)作用，其具體作用及機(jī)制還需探索。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，腦腫瘤術(shù)后患者不同譫妄亞型的危險(xiǎn)因素不盡相同，應(yīng)注重識(shí)別不同譫妄亞型，分層管理危險(xiǎn)因素，以降低譫妄的危害性和總體發(fā)生率。但本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)較小，未來(lái)需要多中心研究進(jìn)一步闡明譫妄各亞型的危險(xiǎn)因素，以及最佳的治療和預(yù)防策略。