祝洪明， 趙維蒞

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院血液內科 上海血液學研究所國家轉化醫(yī)學中心（上海），上海 200025）

應急狀態(tài)下行政體系建立

新型冠狀病毒（新冠）肺炎疫情發(fā)生后，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院（瑞金醫(yī)院）迅速啟動黨政領導和各職能處室負責人組成的指揮中心，對門急診及住院部各樓宇進行系統(tǒng)化管理。各樓宇組建以樓長為主要負責人、科主任及護士長為主要執(zhí)行人、護理督導為主要聯(lián)絡人的應急行政體系。

樓長主要負責針對樓宇特點制定具體疫情防控方案，指導科主任、護士長嚴格遵守疫情防控相關規(guī)定，落實各項防控措施。

科主任、 護士長按樓層和病區(qū)進行人員管理，嚴禁樓層之間、病區(qū)之間流動。 每日做好本樓層所有人員（醫(yī)護、病患、家屬、護工、工勤等）排查，安排就地食宿， 并向護理督導上報防疫工作每日報表，匯總成樓宇日報報告樓長及院領導。

護理督導做好本科室疫情防控監(jiān)督和物資保障。 每日與科主任及護士長溝通落實患者出入院、轉科、外出檢查等涉及人員出入的事項，確保執(zhí)行過程中嚴格遵守防疫相關規(guī)定。每日由病區(qū)護士長匯總餐飲、生活物資、醫(yī)療設備等物資需求，報護理督導落實配送。

應急狀態(tài)下“三區(qū)兩通道”的設置

三區(qū)即清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，兩通道即醫(yī)務人員通道和患者通道。

醫(yī)務人員通道出入口設在清潔區(qū)一端，患者通道出入口設在污染區(qū)一端。

清潔區(qū)為病區(qū)中不易受到患者血液、體液和病原微生物等污染及傳染病患者不應進入的區(qū)域。包括醫(yī)師辦公室、會議（會診）室、醫(yī)務人員的值班室、衛(wèi)生間、更衣室、浴室以及儲物間、用餐區(qū)等。

半污染區(qū)為清潔區(qū)與污染區(qū)之間、有可能被患者血液、體液和病原微生物等物質污染的區(qū)域。 包括醫(yī)囑室、護士站、治療室、庫房、配液室、患者用過的物品、醫(yī)療器械等的處理室、內走廊等。

污染區(qū)為病區(qū)中傳染病患者和疑似傳染病患者接受診療的區(qū)域，被其血液、體液、分泌物、排泄物污染的物品暫存和處理的場所。 包括病室、處置室、污物間、標本存放間、患者配餐間、患者活動區(qū)以及患者入院、出院處理室等。

首先，各樓宇一樓大廳需劃分出醫(yī)務人員通道（清潔通道）和患者通道（污染通道），兩通道不能交叉，盡量分布在樓宇兩端，對應大廳清潔區(qū)和污染區(qū)，設置明顯標識，并關閉其他出入口。電梯廳作為半污染區(qū)，分別設置清潔電梯（只?？壳鍧崢菍樱┖臀廴倦娞荩ㄖ煌？课廴緲菍樱?，路線與清潔/污染通道一致、無交叉，電梯廳中間可設置1 部應急電梯。清潔區(qū)人員、 物品由清潔通道和清潔電梯進出；如需至污染樓層，相關人員上樓前需穿戴相應防護等級的防護設備，由污染電梯上至指定樓層，使用完畢后馬上進行電梯消殺；污染樓層人員、物品由污染電梯送至1 樓，由污染通道出樓宇，并馬上對電梯進行消殺。 電梯消殺期間應急電梯備用。

其次，各樓層、各病區(qū)也需設置“三區(qū)兩通道”，規(guī)定相應進出及穿脫防護用品路線， 設置明顯標識，流線布局示意圖見圖1、2，有條件者盡量選用不同通道進出流線布局。

圖1 同一通道進出流線布局示意圖

需注意半污染區(qū)包括有相應功能用房設置和無相應功能用房設置2 種基本形式。有相應功能用房設置的， 原則上與污染區(qū)之間不設置人員出入口，物品通過符合設計要求的傳遞窗傳遞；無相應功能用房設置的僅起通道和緩沖作用，可與規(guī)范設置的脫除防護用品房間或緩沖間合并設置。半污染區(qū)未設置功能用房時，護士站、配液室、庫房等宜在污染區(qū)設置。

圖2 不同通道進出流線布局示意圖

過渡緩沖病房設置

為滿足疫情期間常規(guī)患者收治，各病區(qū)可設置若干過渡緩沖病房，病房要有明顯標志，門口放置隔斷，消殺用品，醫(yī)療廢物收集箱。要求患者連續(xù)3 d核酸檢測陰性方可入住過渡病房， 再次連續(xù)3 d 核酸檢測陰性方能轉出。 所有收治患者零陪護、零探視，所有家屬嚴禁進入院區(qū)。 新收治患者由病區(qū)派工作人員（工勤除外）穿隔離衣，帶口罩、面屏、手套到一號門接入， 陪同其辦理住院手續(xù)后送入過渡病房。

一、房間設置

房間設置包括以下三部分：①過渡緩沖病房應設置在病區(qū)相對獨立區(qū)域， 選取有獨立衛(wèi)生間、有窗的病房；②建議優(yōu)先選靠近污物電梯的房間作為過渡緩沖病房；③過渡緩沖病房應單間收治患者。

二、人員防護

進入緩沖病房工作人員需進行以下防護。①醫(yī)護人員日常工作：戴醫(yī)用防護口罩，穿隔離衣、長鞋套，戴手套、工作帽。 ②可引發(fā)氣溶膠的操作：核酸采樣、氣管內插管、吸痰、氣管切口的護理等，戴醫(yī)用防護口罩，戴面屏或防護眼鏡、穿醫(yī)用防護服（大白）、長鞋套，戴手套、工作帽。 注意手部消毒，避免交叉感染。 ③保潔：戴醫(yī)用防護口罩、面屏，穿醫(yī)用防護服（大白）、長鞋套，戴手套、工作帽。

需要注意：①第一脫摘區(qū)（一脫區(qū)）設置在病房門口，根據(jù)現(xiàn)場環(huán)境優(yōu)先選擇在門外走廊上，條件有限時也可在門內。一脫區(qū)內脫去防護服、鞋套、面屏。②離開緩沖病房后，確保周邊無人，更換醫(yī)用防護口罩。 ③保潔員在夜間無人情況下，處理好醫(yī)療廢物后，直接在污物暫存點脫卸防護用品。

三、環(huán)境消毒

使用 1 000 mg/L 含氯消毒液進行物體表面及地面的拖拭。 每天1 次。

需注意除衛(wèi)生間外，保潔員還應對緩沖病房內門把手、患者床欄、床頭柜、椅子等高頻接觸部位進行消毒。保潔車不進入緩沖病房。每天開窗通風2～3 次，每次時間＞30 min，門常關，窗常開。

四、紡織品處理

遵照后勤部門發(fā)布的疫情期間醫(yī)用紡織品收集須知，參照健康觀察人員處理流程。

五、醫(yī)療廢物處理

遵照我院后勤部門發(fā)布的疫情期間醫(yī)療廢物收集須知，參照健康觀察人員處理流程，緩沖病房內無需垃圾分類，所有垃圾均按照醫(yī)療廢物處理。

若患者情況有變， 按新冠毒感染者/疑似感染者的收集要求處理。

核酸檢測指導個體化防護措施

一、定期核酸檢測

樓宇內以部門、樓層、病區(qū)為單位，嚴格按照醫(yī)院核酸采樣工作方案進行定期核酸檢測。

普通崗位混合采樣（混采），重點崗位單獨采樣（單采）；患者單采，家屬混采。 按照“1 天 1 檢”要求執(zhí)行。 發(fā)熱門急診、核酸采樣及檢測工作人員等為重點崗位，由急診部通知重點崗位人員單采。

病區(qū)職工（含工勤員工、護工）、家屬、患者應在病區(qū)內完成核酸采樣。職工、家屬混采，患者開具醫(yī)囑單采，由科主任和護士長負責，及時送病毒室檢測，外包裝標記病區(qū)名稱，內包裝分醫(yī)師、護士、第三方、家屬、患者分別包裝，標記“病區(qū)名稱-身份”。病區(qū)應在12∶00 前完成核酸采樣，并送至病毒室。

除病區(qū)外，設置多個集中采樣點位，分別供安保和工勤員工、門診員工、急診員工、住院部員工等無固定病區(qū)的人員進行混采。

二、不同等級防護措施

根據(jù)每日核酸檢測結果采取不同等級防護措施。

樓宇內核酸全陰性者采用標準預防，醫(yī)護人員穿工作服，所有人員（包括醫(yī)護、工勤人員、護工、患者、家屬）均佩戴一次性外科口罩，注意手部衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生、咳嗽禮儀等。重點崗位除外，按照相應要求防護。

樓宇內部分樓層有核酸陽性患者，但本樓層無核酸陽性患者且無密接者時，工作人員采用一級防護，即穿工作服、戴一次性使用帽子、戴一次性外科口罩、穿一次性隔離衣、戴一次性手套。

無核酸陽性患者但有密接者的樓層/病區(qū)，工作人員在一級防護的基礎上戴N95 口罩、面屏。 密接者盡可能分別置單間， 或間隔2 m 以上距離，均需佩戴N95 口罩，等待轉運。轉運時，密接者穿一次性隔離衣、戴一次性手套。 樓層/病區(qū)內其余人員采取原地7 d 集中隔離+7 d 居家健康觀察，每天所有人員核酸單采。

有核酸陽性患者的樓層/病區(qū)， 患者即刻置單間隔離，密接者盡可能分別置單間，或間隔2 m 以上距離，均需佩戴N95 口罩，等待轉運。 轉運時，核酸陽性患者穿醫(yī)用連體防護服、 戴一次性手套、穿鞋套；密接者穿一次性隔離衣、戴一次性手套。除陽性患者、密接者外，樓層/病區(qū)內其余人員采取原地7 d 集中隔離+7 d 居家健康觀察，每天 1～2 次核酸單采。 核酸陽性及密接者轉運前，進入陽性患者隔離間內（污染區(qū)）的工作人員采用二級防護：穿清潔手術服，戴一次性帽子、N95 口罩、護目鏡/面屏、一次性手套，穿醫(yī)用連體防護服及鞋套，手部破損者戴雙層手套。其他潛在污染區(qū)工作人員可將醫(yī)用連體防護服降級為一次性隔離衣。

負責轉運核酸陽性患者的工作人員均二級防護；負責轉運密接者的工作人員在一級防護的基礎上戴N95 口罩，戴面屏。 對于密接者集中隔離醫(yī)學觀察的樓層，工作人員需采用二級防護。

三級防護要求在二級防護基礎上加戴頭罩，穿雙層防護服，戴雙層手套。以下情況適用三級防護：對疑似、 觀察或確診患者進行樣本采集的人員；標本處理和檢測的操作人員；對確診患者實施可能產生氣溶膠近距離治療操作如氣管內插管、 霧化治療、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣管切口的護理、面罩正壓通氣如雙相氣道正壓 （bi-level positive airway pressure，BiPAP）和持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）、復蘇操作等的醫(yī)務人員；處理核酸陽性患者血液、分泌物、排泄物和死亡患者尸體的工作人員。