袁晨 雒云祥 趙振發(fā)

【摘要】慢性心力衰竭是持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，是各種心血管疾病的終末期，發(fā)病率高，病程較長，病情易反復發(fā)作遷延難愈，病死率高，嚴重危及病人的生命。中醫(yī)中并未現(xiàn)心衰這一病名，結合臨床表現(xiàn)分析，可歸屬于“胸痹”“喘證”“水腫”等范疇。趙振發(fā)對慢性心力衰竭表現(xiàn)為水腫的患者有著豐富的治療經(jīng)驗，趙振發(fā)認為慢性心衰患者病情遷久不愈以至本虛標實，本虛于腎，責之于脾。采用真武湯隨癥加減治療慢性心衰有著顯著療效。

【關鍵詞】慢性心力衰竭;水腫;真武湯;趙振發(fā)

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。隨著社會的發(fā)展，我國人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導致我國心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢。我國人群心衰患病率為0.9%（男性0.7%，女性1.0%），發(fā)病率0.7‰～0.9‰，現(xiàn)有心衰患者450萬，每年新發(fā)心衰患者約50萬例。水腫是慢性心力衰竭的常見臨床表現(xiàn)之一，西醫(yī)治療多以改善心功能、利尿減輕心臟前負荷以消腫，B受體阻滯劑、長效二氫吡啶類鈣拮 抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑等是目前 治療冠心病慢性心力衰竭的主要藥物。

趙振發(fā)，天津中醫(yī)藥大學附屬武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院名中醫(yī)工作室成員，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)診療經(jīng)驗豐富，在治療慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）方面有著豐富的經(jīng)驗，臨床療效顯著。趙振發(fā)認為該病患者病情遷久不愈，多為本虛標實，本虛于腎，責之于脾，從脾腎論治，資先后天以溫煦心陽，達到溫陽活血以利水的目的。

1. CHF的病機特點

《中醫(yī)內科學》中并未現(xiàn)心衰這一病名，中醫(yī)學認為，心力衰竭屬于“喘癥”“心悸”范疇，最早在《黃帝內經(jīng)》中曾對心衰癥狀進行詳細表述。按臨床表現(xiàn)可歸屬于“胸痹”“喘證”“水腫”等范疇，病位主要在心、腎，多因腎陽虛不能主水， 導致水邪泛濫，使心肺受損，心氣不振、陰精虧耗，又致肺腎失常。老年長此則心腎虧虛，水失氣化，血瘀飲停。中醫(yī)認為慢性心力衰竭屬本虛標實證，病機多以“虛”、“瘀”“水”概括，益氣、活血、利水為治療心衰的基本大法。本虛以氣虛、陽虛、陰虛為主，標實以血瘀、水飲、痰濁為主。多與心、腎、脾、肺等臟腑密切相關?；颊叨酁榫貌〔挥?，遷延日久損及脾腎，腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎二天虛損久而累及心陽肺氣。水為至陰，其本在腎，水惟于土，其制在脾，水化于氣，其標在肺。脾虛則土不制水，腎虛則水無所主妄行，肺虛則氣不化精而化水，心陽虛則無以溫化水飲。故水腫，或喘，或小便不利。

治療基本原則為整體觀念以及辨證論治，緩解心室重構，改善機體平衡失調，改善預后。

2. 遣方用藥

《諸病源候論》有云：“夫水腫病者，皆由榮衛(wèi)痞澀，腎脾虛弱所為”，《景岳全書》

載：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病”，體現(xiàn)了脾腎二天在水腫之為病中扮演者重要角色。故趙振發(fā)認為慢性心力衰竭所致水腫諸證的診療重點在于脾腎二天，輔以心陽肺氣同調，兼以活血以利水。

CHF表現(xiàn)為水腫諸證為主患者多為脾腎陽虛，本虛標實。脾虛則土不制水，飲食不化，痞滿胸悶。腎虛則無以行水，小便不利，水飲或泛溢肌膚四肢，或停于胸腹。本虛日久以至氣血無心腎陽之溫煦推動，以至氣滯血瘀，瘀血內停阻礙水飲疏調。故患者證見胸痞滿悶，肢腫小便難，面色萎黃，舌淡胖大有齒痕，或伴瘀斑，苔白膩，脈濡細澀。當以溫陽利水為治療大法，兼以活血利水以消腫。醫(yī)圣張仲景有著“當以溫藥和之”的理念來治療痰飲病 ，而真武湯“溫陽、利水”的治療原則，正體現(xiàn)了“溫藥和之”的理念。真武湯出自《傷寒論》，為溫陽利水的代表方。治水氣必先治腎，故以溫陽利水為治法。真武湯溫脾腎陽氣，散內停水濕。方中主藥制附子辛熱，溫腎暖脾，扶陽制水;輔以白術、茯苓健脾滲濕，導水下行;佐以白芍緩急止痛，破陰結，利小便，止腹痛，且制附子之燥熱。生姜性味辛溫，助附子溫陽散水，助白術、茯苓溫中運脾 。諸藥合用，體現(xiàn)溫中兼散，利中寓化的配伍特點?，F(xiàn)代研究表明，凡是病因由陽虛不能化水所致，陽虛水泛的疾病都能運用真武湯進行治療。故真武湯對治療慢性心力衰竭所致水腫陽虛水泛證有著確實的依據(jù)。

趙振發(fā)在真武湯溫陽化氣，行氣利水的治療基礎上，輔以活血化瘀藥物以利水。以真武湯加味治療陽虛水泛，瘀血內停證水腫。全方祖成為黨參30g，炙黃芪30g，炒白術30g，茯苓20g，酒山萸肉15g，枸杞子15g，菟絲子15g，淫羊藿15g，制巴戟天10g，鹿角片20g，熟附子10g，干姜10g，肉桂10g，丹參15g，赤芍15g，白芍15g，桂枝10g，炙甘草10g。此方從脾腎論治，資后天以養(yǎng)先天，補后天以溫煦心陽，兼以活血化瘀以利水，心脾腎三臟同調，體現(xiàn)了溫陽活血以利水的治療原則。

3. 典型病例

患者，男，71歲，因雙下肢水腫1月余就診。患者1月前自覺下肢水腫，伴尿量減少，乏力，活動后喘息，食欲減退，胸部滿悶不舒，腰膝酸軟，排大便無力，3-4日一行。面色萎黃，精神差，舌淡胖大伴齒痕，苔白膩，左寸、尺脈細澀，右關、尺脈濡細。既往冠心病心功能不全病史，規(guī)律服用抗心衰藥物。查體可見雙下肢中度指凹性水腫，行心臟彩超提示LVEF%：51%，BNP輕度升高，心梗三項、D-二聚體未見異常，心電圖大致正常，肝腎功能、尿常規(guī)未見明顯異常，胸片提示心影增大?？紤]慢性心功能不全，心功能三級，射血分數(shù)保留型心力衰竭，心源性水腫，中度水腫，心臟增大。中醫(yī)診斷為水腫，陽虛水泛，瘀血內停證。予真武湯加味，具體處方如下：黨參30g，炙黃芪30g，炒白術30g，茯苓20g，酒山萸肉15g，枸杞子15g，菟絲子15g，淫羊藿15g，制巴戟天10g，鹿角片20g，熟附子10g，干姜10g，肉桂10g，丹參15g，赤芍15g，白芍15g，桂枝10g，炙甘草10g，加砂仁10g，木香10g，鹽車前子10g。水煎服，早晚分服，日1劑，共10劑。1周后復診，患者下肢水腫減輕至輕度指凹性水腫，乏力較前明顯減輕，活動后喘息緩解，仍腰酸，痞滿，小便可，大便排便較前有力，2-3日一行。舌脈同前，予原方加焦三仙、炒雞內金各15g，去木香改醋香附15g，予10劑。兩周后患者復診，水腫消失，活動后無明顯喘息，納可，大便2日1行，舌淡，齒痕較前減少，苔薄白，脈細。效不更方，給予10劑。未在復診。

按語：趙振發(fā)認為，該患者病情反復，遷延不愈，日久多出現(xiàn)本虛不支，標實邪盛之象，本虛多為腎虛，因腎為先天之本，心氣心陽來自腎陽，該患者年老病久，腎陽不足，溫煦無力，水液失調，繼而侵犯其他臟腑，出現(xiàn)喘息，少尿、乏力、納呆等癥狀。脾虛中氣不足，故大便排便無力?；颊咝乃ト站?，腎陽虧虛，血液、津液失布，每可形成血瘀、水飲等標實之邪，水飲外溢肌膚，則為水腫，內停臟腑，則為水飲，上凌心肺見喘促咳嗽，聚于胸腹成胸水腹水。心腎陽虛者血脈推動無力，致氣滯血瘀，故脈澀，瘀血阻滯，亦可導致水濕內停，《金匱要略·水氣篇》提出“血不利則為水”，由此可見，水飲與瘀血密切關聯(lián)，治療上活血可以促利水，利水益于活血。該患者為水腫陽虛水泛，瘀血內停證典型病例，予真武湯加味隨證加減取得良好療效。

參考文獻

[1]中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心力衰竭和心肌病雜志，2018（04）：196--225.

[2]王莉莉，羅曉暉，楊曉奇，董彭滔，史薇， 專文十城市老年人居家養(yǎng)老狀況研究. 張車偉 主編，中國人口年鑒，中國社會科學出版社，2015，203-235，年鑒.

[3]]劉立志，張丹，王菊飛，姜成，陸曹杰，陳加才，鄔武斌，毛?；郏蘧?曲美他嗪片治療冠心病伴心力衰竭合并心房顫動的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2018，34（03）：218-220.

[4] ]賴增流，郭小通，楊雨鋒.真武湯加減治療冠心病慢性心力衰竭的效果評價[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2019，19（11）：10-12.

[5]毛靜遠，朱明軍.慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識[J].中醫(yī)雜志，2014，55（14）：1258-1260.

[6]邵真燦，戴小華.加載中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的臨床研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2017，29（02）：171-174.

[7]雎世聰.成無己《注解傷寒論》學術思想研究[D].湖南中醫(yī)藥大學，2019.