張曉麗

【摘要】目的：探究多發(fā)傷后急性呼吸窘迫綜合征俯臥位與側(cè)臥位機(jī)械通氣的效果。方法：選取2020年1月至 2021年10月收治的70例多發(fā)傷后急性呼吸窘迫綜合征患者，并根據(jù)隨機(jī)法分為對照組（ n =35）和觀察組（n =35）。對照組采用側(cè)臥位機(jī)械通氣，觀察組采用俯臥位機(jī)械通氣。比較兩組患者不良事件發(fā)生率、干預(yù)前后生命體征、動(dòng)脈血?dú)?、平均氣道壓、平臺(tái)壓和氣道阻力、通氣時(shí)間和住院時(shí)間、生活質(zhì)量。結(jié)果：觀察組患者各項(xiàng)生命體征與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;觀察組患者的不良事件發(fā)生率25.71%（9/35），高于對照組2.86%（9/35）（P <0.05）;在改變體位前，兩組的 pH、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）各指標(biāo)水平均無差異（P >0.05），機(jī)械通氣后3.d 患者的 PaO2/FiO2值明顯增大，且觀察組更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;兩組 pH、PaO2、PaCO2經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;兩組患者體位變化前后平均氣道壓、平臺(tái)壓和氣道阻力均增加，觀察組增加值低于對照組增加值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;觀察組患者總機(jī)械通氣時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;觀察組患者社會(huì)功能、健康狀況、軀體角色、情感職能、心理健康評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論：針對多發(fā)傷后急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位與側(cè)臥位機(jī)械通氣均能夠改善患者氧合狀況，側(cè)臥位更方便操作、不良事件少，俯臥位更加能夠改善氧合且對氣道壓力的影響更小。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)傷后急性呼吸窘迫綜合征;俯臥位機(jī)械通氣;側(cè)臥位機(jī)械通氣

【中圖分類號(hào)】R563.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）06-0155-04

多發(fā)傷是指同一創(chuàng)傷造成兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或部位損傷，其中一種可危及生命。多發(fā)傷后急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指在多發(fā)傷后，機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（sys- temic inflammatory response syndrome，SIRS）以及代償性抗炎反應(yīng)綜合征（Compensatory anti-inflammatoryresponse syndrome，CARS），作為炎癥反應(yīng)的對立統(tǒng)一的兩方面，如果不能維持穩(wěn)態(tài)平衡，機(jī)體機(jī)體的內(nèi)環(huán)境就會(huì)失衡，最終導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全，以肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷所致的肺組織炎性細(xì)胞浸潤及肺組織水腫為病理特征的一類癥候群[1]。目前雖不完全清楚 ARDS發(fā)病機(jī)制，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為， ARDS 的主要發(fā)病基礎(chǔ)是 SIRS 與 CARS 的失衡，因此創(chuàng)傷誘發(fā)的兩者的失衡轉(zhuǎn)態(tài)是多發(fā)傷后 ARDS 的主要發(fā)病機(jī)制[2]?；颊咧饕憩F(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥，而且患者病情復(fù)雜，生存率較低。研究表明[3]，急性呼吸窘迫綜合征死亡率超過患病總數(shù)的35%。急性呼吸窘迫綜合征患者肺內(nèi)肺泡塌陷、肺功能明顯縮小。目前臨床中對于急性呼吸窘迫綜合征的治療方法較多，其中能夠有效維持患者通氣，促進(jìn)氧合的是機(jī)械通氣。在機(jī)械通氣中采用俯臥位可以改善患者呼吸氧合狀況，提高患者生存率。臨床中，對于急性呼吸窘迫綜合征的體位控制包括俯臥位，側(cè)臥位和仰臥位。由于危重癥患者受到體位的限制，在護(hù)理過程中難度大、風(fēng)險(xiǎn)高[4-5]。不同病因?qū)е碌募毙院粑狡染C合征患者需要采用不同的體位變化通氣治療。采取俯臥位通氣方法，可以有效改善肺的可復(fù)張性與不均勻分布情況，同時(shí)還能有效改善患者肺通氣狀況[6]。側(cè)臥位通氣相對于俯臥位操作更方便，而且容易護(hù)理。在既往研究中對于急性呼吸窘迫綜合征患者不同體位變化通氣治療的對比研究較多，這對于急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療有較好的指導(dǎo)意義[7]。本研究對70例患者進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2020年1月至2021年10月收治的70例多發(fā)傷后 ARDS 患者，根據(jù)隨機(jī)法分為對照組（ n =35）和觀察組（ n =35）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）符合急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）有氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間>72 h;（4）每天保持俯臥位或側(cè)臥位≥16 h;（5）年齡>18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在俯臥位或側(cè)臥位等禁忌癥，如顱內(nèi)高壓、脊髓損傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腹部壓力升高等;（2）哺乳期或妊娠期女性;（3）合并先天性心臟病、腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病;（4）合并嚴(yán)重肝臟、腎臟等功能疾病。

1.2方法

基礎(chǔ)操作：所有患者均采用氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣治療，嚴(yán)格控制呼吸頻率和潮氣量。持續(xù)應(yīng)用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，使用丙泊酚及右美托米啶鎮(zhèn)靜。

加強(qiáng)患者血流動(dòng)力學(xué)和氧合狀態(tài)監(jiān)測：在患者右鎖骨下靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測患者中心靜脈壓和心率、平均動(dòng)脈壓，計(jì)算氧合指數(shù)。

體位改變：（1）觀察組患者采用俯臥位，使患者頭偏向一側(cè)，雙肩下墊軟枕，腹部懸空，防止患者腹主動(dòng)脈受壓?；颊邇蓚?cè)手臂向上伸直，并安放在頭部兩側(cè)，保證患者呼吸機(jī)管道、氣管導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管的引流管通暢，監(jiān)測患者各項(xiàng)參數(shù)的變化。（2）對照組患者采用側(cè)臥體位擺放，患者頭先偏向右側(cè)，臀部和軀干向右傾斜，并在患者身下墊軟枕防止受壓，使患者雙腿彎曲90度，患者左手臂放于頭前，保持患者靜脈導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)導(dǎo)管通暢，2 h后以同樣方式偏向右側(cè)，每2 h 變換一次方向，監(jiān)測患者各項(xiàng)參數(shù)。兩組患者機(jī)械通氣參數(shù)保持不變，記錄患者氧合和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者不良事件發(fā)生率、干預(yù)前后生命體征、動(dòng)脈血?dú)?、平均氣道壓、平臺(tái)壓、氣道阻力、通氣時(shí)間、住院時(shí)間及生活質(zhì)量[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用 SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，行 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[ n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。若 P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1比較兩組患者一般資料

對比兩組患者年齡、性別、體溫、體重、心率、平均動(dòng)脈壓、急性生理與慢性健康評(píng)分（Apache Ⅱ）、序貫器衰竭評(píng)分（Sofa），無顯著差異（P>0.05）見表1。

2.2兩組患者不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者的不良事件發(fā)生率高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者干預(yù)前后生命體征比較

兩組患者各項(xiàng)生命體征相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

在改變體位前，兩組的 pH、PaO2、PaCO2、PaO2/ FiO2各指標(biāo)水平均無差異（P>0.05）;機(jī)械通氣后3 d 患者的 PaO2/FiO2值明顯增大，且觀察組更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組 pH、PaO2、PaCO2經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5兩組患者平均氣道壓、平臺(tái)壓和氣道阻力的增加值比較

觀察組患者平均氣道壓、平臺(tái)壓和氣道阻力的增加值均低于對照組（P<0.05），見表5。

2.6兩組患者總機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較觀察組患者總機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間均低于對照組（P<0.05），見表6。

2.7兩組患者生活質(zhì)量比較

觀察組患者社會(huì)功能、健康狀況、軀體角色、情感職能、心理健康評(píng)分高于對照組（P<0.05），見表7。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征是臨床中常見的一種危重癥，其誘發(fā)原因很多，患者臨床表現(xiàn)為非心源性肺水腫和低氧血癥。近些年，我國對于急性呼吸窘迫綜合征的研究有了很大的進(jìn)展，但是患者死亡率仍然比較高[9-10]。臨床中對于急性呼吸窘迫綜合征的治療主要是糾正低氧血癥。早在1975年外國學(xué)者曾提出俯臥位通氣可能能夠改善患者肺通氣，達(dá)到改善患者氧合狀況[11]。這一狀況被國內(nèi)外學(xué)者不斷證實(shí)，但是在臨床中俯臥位通氣對于危重癥患者和肥胖患者應(yīng)用難度比較大，而且在操作過程中不易實(shí)施，影響了后期治療。因此有學(xué)者提出對急性呼吸窘迫綜合征患者采用側(cè)臥位通氣[12]。側(cè)臥位通氣不會(huì)影響循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，而且其治療效果與俯臥位相似。俯臥位主要是通過體位變換改變重力性胸腔壓力梯度，防止患者出現(xiàn)肺水腫和肺不張，促進(jìn)分泌物引流，達(dá)到改善患者肺部病變不均一性[13]。而側(cè)臥位可以有效改善氧合狀況，其治療機(jī)制與俯臥位相似[14]。相比于俯臥位，側(cè)臥位通氣具有以下優(yōu)勢：（1）能夠方便操作。俯臥位需要三四個(gè)人協(xié)助患者翻身，而側(cè)臥位只需要一人便可實(shí)施。（2）患者更舒適。俯臥位會(huì)對患者胸、前額等部位造成皮膚粘膜損害，而且很容易出現(xiàn)皮下水腫的狀況。另外，氣管導(dǎo)管和輸液導(dǎo)管也容易在翻身中出現(xiàn)脫落風(fēng)險(xiǎn)。側(cè)臥位本身屬于自然體位，患者耐受力強(qiáng)，而且側(cè)臥位不會(huì)對各種管道造成擠壓或碰撞，有利于醫(yī)護(hù)人員觀察。（3）方便護(hù)理。對于急性呼吸窘迫綜合征的治療需要加強(qiáng)呼吸道引流，而俯臥位吸痰不方便，側(cè)臥位不影響吸痰。目前臨床中對于急性呼吸窘迫綜合征缺乏有效的治療方法，主要是采用常規(guī)機(jī)械通氣，緩解患者呼吸急促的癥狀。采用機(jī)械通氣能夠幫助患者克服呼吸道阻力，提高氧合指數(shù)，改善患者預(yù)后。有研究表明，通過對急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位機(jī)械通氣，可以縮短患者通氣時(shí)間和住院時(shí)間降低患者病死率。

本研究對70例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，雖然觀察組患者的不良事件發(fā)生率高于對照組，但患者平均氣道壓、平臺(tái)壓和氣道阻力的增加值均低于對照組，總機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間均短于對照組（P<0.05）;在改變體位前，兩組的 pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2各指標(biāo)水平均無差異（P>0.05），機(jī)械通氣后3 d患者的 PaO2/FiO2值明顯增大，且觀察組更大（P<0.05），而兩組 pH、PaO2、PaCO2經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者社會(huì)功能、健康狀況、軀體角色、情感職能、心理健康評(píng)分高于對照組（P<0.05）。但由于俯臥位治療方法特殊，需要綜合考慮患者實(shí)際情況，合理選擇兩種措施，以滿足臨床治療需求，改善患者預(yù)后。

綜上所述，針對多發(fā)傷后急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位與側(cè)臥位機(jī)械通氣均能夠改善患者氧合狀況，側(cè)臥位更方便操作、不良事件少，俯臥位更加能夠改善氧合且對氣道壓力的影響更小。

參考文獻(xiàn)

[1]? Wang HE，Brown SP，MacDonald RD，et al.Associationof out-of-hos- pital advanced airway management with outeomes after traumatie brain injury and hemorrhagic shock in the ROC hypertonie saline trial[J]. Emerg Med J，2014，31（3）：186-191.

[2]? Bellani G，La?ey JG，Pham T，et al.Epidemiology，patternof care，and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in inten- sive care units in 50 countries[J]. JAMA，2016，315（8）：788-800.

[3]? 鄭彬榮，楊敏，喬松.急性呼吸窘迫綜合征患者平臥與側(cè)臥位機(jī)械通氣治療炎性因子變化對比[J].中國醫(yī)刊，2018，48（2）：56-58.

[4]? 李曉婧，郝文東，郎華.俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用及護(hù)理干預(yù)研究[J].醫(yī)學(xué)食療與健康，2019，（13）：108，110.

[5] 黎亦和，黃冬娜.不同體位護(hù)理在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣中的實(shí)施效果[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（15）：69-71.

[6] 馮俊芳.分析不同機(jī)械通氣方式治療重癥新生兒呼吸窘迫綜合征近遠(yuǎn)期效果[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2021，6（11）：22-25.

[7]? 張嬌嬌，馬關(guān)敏.不同無創(chuàng)輔助機(jī)械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床[J].飲食保健，2021（19）：158.

[8]? Ganax U，Liang J.Application and nursing measures ofpronemechanical ventilation in patients with severe pneumonia complicated with acute respiratory distress syndrome[J]. Marriage，childbearing and health，2021（19）：179-180.

[9] 周慧.重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響觀察[J].醫(yī)學(xué)食療與健康，2020，18（18）：155-156.

[10] 趙迪.探討機(jī)械通氣聯(lián)合俯臥位肺復(fù)張?jiān)谥匕Y急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用效果[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2021，34（8）：1318-1319.

[11]? Chen L.E?ect of position exchange nursing on blood gas andrespiratory dynamics of mechanical ventilation in premature infants with respiratory distress syndrome[J].Contemporary nurses （next ten days），2021，28（7）：121-123.

[12]? 張飛鵬.急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者最佳呼氣末正壓選擇的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2021，28（9）：32-36.

[13]? 谷麗彩，張晶，栗閃閃，等.不同體位護(hù)理方案對早產(chǎn)急性呼吸窘迫綜合征患兒機(jī)械通氣效果及安全性的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2020，27（6）：669-672.

[14] 何開源，羅振吉，王朝暉，等.重度急性呼吸窘迫綜合征早期聯(lián)合不同體位和呼氣末正壓模式對機(jī)械通氣評(píng)價(jià)肺可復(fù)張性的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2017，40（6）：504-508.

（收稿日期：2022-01-04）