陳 萍, 曾 慧

(1.中南大學(xué) 湘雅護理學(xué)院, 湖南 長沙 410013; 2.岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護理學(xué)院, 湖南 岳陽 414000)

隨著人口老齡化程度進一步加深, 認知功能障礙等神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病率也隨年齡增長而增加,成為老齡化社會的熱點問題之一[1,2].近年來, 隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展, 借助計算機、互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)老年人認知功能的研究增多[3,4].有研究者發(fā)現(xiàn), 上網(wǎng)是老年人認知功能的保護因素[5,6].但使用互聯(lián)網(wǎng)能否改善老年人認知功能尚無明確的結(jié)論.隨著我國第一代獨生子女大多已進入婚育年齡, 家庭養(yǎng)老壓力也隨之增加, 越來越多的人選擇機構(gòu)養(yǎng)老.養(yǎng)老機構(gòu)受環(huán)境、制度等影響, 導(dǎo)致其老年人認知功能障礙的風(fēng)險高于社區(qū)老年人[7,8].本文根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)老年人認知特點及機構(gòu)環(huán)境特殊性, 選擇常用的互聯(lián)網(wǎng)項目, 并由專人指導(dǎo)老年人使用, 研究互聯(lián)網(wǎng)使用對養(yǎng)老機構(gòu)老年人認知功能的影響機制.

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法, 選取岳陽市某養(yǎng)老機構(gòu)老年人為研究對象.隨機抽取300 名老年人進行蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分認知功能的基線調(diào)查.考慮到80 歲及以上老年人認知功能下降非常明顯及其參與意愿也較弱, 僅納入了60～79 歲老年人作為研究對象.納入標(biāo)準(zhǔn): ①年齡60～79 歲, 入住養(yǎng)老機構(gòu)3 個月以上; ②文化程度要求小學(xué)畢業(yè)及以上, 識字、會寫字; ③M oCA 評分≥18 分, 無明顯時間、地點、人物等定向障礙; ④無明顯視力、聽力障礙.經(jīng)過篩選, 共納入100 名老年人.所有老年人均在知情同意書上簽名, 自愿參與研究.本研究符合《赫爾辛基宣言》要求.采用隨機數(shù)字表法將研究對象隨機分為兩組, 分別記為對照組和試驗組, 各50 人.

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

(1) 一般情況調(diào)查表.包含年齡、性別、文化程度、是否獨身、退休前職業(yè)、是否使用互聯(lián)網(wǎng)等內(nèi)容.

(2) 蒙特利爾認知評估量表.采用的北京版MoCA 量表, 包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力與集中、語言功能等8 個維度, 總分30 分.MoCA 得分越高, 表示認知功能越好.MIC 截斷值為26 分, 受教育年限<12年者, 在測試結(jié)果上加1 分.該量表Cronbach’sa和重測信度分別為0.782 和0.972; 與MMSE之間的相關(guān)系數(shù)r= 0.571 (P＜0.01), 各項得分與總分相關(guān)系數(shù)在0.433～0.729 之間, 驗證性因素分析顯示擬合指數(shù)卡方比自由度(χ2)為2.682, 近似誤差均方根(RMSEA)為0.050, 擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)、遞增擬合指數(shù)(IFI)、Tucker-Lewis 指數(shù)(TLI)、比較擬合指數(shù)(CFI)分別為0.909、0.901、0.917、0.920、0.928[9].

1.2.2 干預(yù)方法

對照組接受養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù), 完成日?；顒?上午根據(jù)愛好開展唱歌、下棋等娛樂活動.下午的安排為: 周一看電影; 周三進行健康教育、安全知識講座、健康體檢; 周五在活動室或戶外活動, 如打太極、跳舞等.

試驗組在對照組的基礎(chǔ)上接受6 個月使用互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù).每10 名老年人分配2 位培訓(xùn)人員(常駐養(yǎng)老機構(gòu))進行指導(dǎo).前12 周為學(xué)習(xí)期, 每2 周學(xué)習(xí)1 個主題.每周二、周四集中培訓(xùn)2 次, 每次1 小時左右.每次培訓(xùn)后通過布置作業(yè)檢測老年人學(xué)習(xí)效果.建立學(xué)習(xí)小組微信群, 老年人將作業(yè)完成情況截屏發(fā)在微信群, 培訓(xùn)人員進行登記與督促.針對掌握情況不好的老年人再進行強化指導(dǎo), 以確保學(xué)習(xí)的效果.學(xué)習(xí)內(nèi)容主要包括: ①網(wǎng)絡(luò)社交: 借助微信App, 發(fā)送語音信息、進行視頻聊天, 滿足其聯(lián)絡(luò)親情、人際交往等需要, 編輯手寫信息、添加好友、建群、安裝App, 訓(xùn)練手指靈活度、反應(yīng)能力、記憶力, 朋友圈的點贊、評論、編輯與發(fā)布, 促進其主動思考, 提高自我認可度.②網(wǎng)絡(luò)資訊查詢: 借助百度、知乎等平臺, 查詢感興趣的資訊與健康相關(guān)知識, 識別不同網(wǎng)站資訊的可信程度, 開拓資訊渠道, 培養(yǎng)健康生活方式.③小視頻應(yīng)用: 借助抖音App, 瀏覽、觀看小視頻, 使用小道具, 編輯、發(fā)布日常小視頻, 訓(xùn)練語言組織、表達能力與記憶力, 同時滿足娛樂需求.④網(wǎng)絡(luò)購物、出行: 借助淘寶App, 進行商品查找、挑選、聯(lián)系客服、加購物車、購買、評價、退換等活動, 體驗購物的樂趣, 滿足其社會參與的情感需求; 借助百度地圖App, 進行安全距離的出行(有陪同), 訓(xùn)練方向感與定向力.⑤網(wǎng)絡(luò)游戲: 根據(jù)老年人興趣安裝不同的益智游戲App, 通過完成闖關(guān)游戲, 鍛煉反應(yīng)力、記憶力并獲得成就感.⑥在線學(xué)習(xí): 借助老年大學(xué)App, 學(xué)習(xí)養(yǎng)生、保健、朗誦、唱歌、廚藝等, 鍛煉學(xué)習(xí)能力和記憶力, 滿足其自尊及自我實現(xiàn)需求.

后12 周為使用期, 具體任務(wù)包括: ①每周與家人或朋友進行視頻2 次, 發(fā)抖音視頻1 條, 玩網(wǎng)絡(luò)游戲1～2 次; ②每月網(wǎng)絡(luò)購物2 次, 使用導(dǎo)航出行1 次(有陪同), 展示老年大學(xué)學(xué)習(xí)成果1 次.每周五將任務(wù)發(fā)送在微信群, 研究人員進行登記, 并督促受試者及時完成.

1.3 質(zhì)量控制

1.3.1 資料收集

調(diào)研人員由護理專業(yè)師生、養(yǎng)老機構(gòu)工作人員組成, 不清楚研究對象的分組情況, 經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)、完成5 份合格的量表評定后方能參與正式的資料收集.調(diào)研人員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語, 面對面指導(dǎo)老年人填寫問卷.問卷當(dāng)場收回, 有條目缺失者當(dāng)場詢問并補充完整, 確保問卷真實有效.在分組前進行一般資料的問卷調(diào)查及認知功能評定, 并在干預(yù)6 個月后再次對兩組老年人進行認知功能評定.

1.3.2 干預(yù)人員培訓(xùn)

所有培訓(xùn)人員由護理專業(yè)師生組成, 參加研究前接受統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)使用培訓(xùn), 充分了解本研究的目的和內(nèi)容, 確保指導(dǎo)老年人使用互聯(lián)網(wǎng)的順利實施.干預(yù)過程中, 采用統(tǒng)一的PPT 進行培訓(xùn), 針對老年人所遇到的問題, 再進行統(tǒng)一討論, 確保培訓(xùn)干預(yù)的同質(zhì)化.

1.4 統(tǒng)計分析

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)由雙人進行錄入, 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析.一般人口學(xué)資料中, 計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述, 采用±S描述符合正態(tài)分布的計量資料, 采用M(P25, P75)描述非正態(tài)分布的計量資料.計數(shù)資料采用卡方檢驗進行比較, 多組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 秩和檢驗, 以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

干預(yù)前對兩組老年人進行蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分比較(Z=-0 .066,P= 0.947), 差異無統(tǒng)計學(xué)意義.其他一般資料及可能影響干預(yù)結(jié)果的指標(biāo)兩組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05).結(jié)果見表1.其中, 老年人能夠簡單使用互聯(lián)網(wǎng)連接設(shè)備(如智能手機、平板電腦、電腦等)進行網(wǎng)絡(luò)通訊、資料查詢、娛樂等視為會使用互聯(lián)網(wǎng); 從未用過上述互聯(lián)網(wǎng)連接設(shè)備的視為不會使用互聯(lián)網(wǎng).

表1 兩組的一般資料比較[人(%)]

2.2 干預(yù)前后兩組MoCA 評分比較

兩組老年人干預(yù)前MoCA總評分及各分項評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05); 干預(yù)后實驗組在注意力與集中、定向力、延遲記憶3 個方面評分明顯高于對照組(P＜0.05), 總分及其他方面兩組評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05).結(jié)果見表2.

表2 干預(yù)前后兩組MoCA 分項評分比較

2.3 不同文化程度老年人使用互聯(lián)網(wǎng)情況及MoCA 評分比較

根據(jù)研究人員記錄, 對老年人統(tǒng)一培訓(xùn)到課率、強化培訓(xùn)次數(shù)以及互聯(lián)網(wǎng)使用任務(wù)完成率進行統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)不同文化程度老年人參與使用互聯(lián)網(wǎng)情況均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05).結(jié)果見表3.不同文化程度老年人在相同的干預(yù)方法與強度下, 初中及以下教育程度老年人干預(yù)后MoCA 評分實驗組明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05).結(jié)果見表4.

表3 不同文化程度老年人參與情況比較[人(%)]

表4 干預(yù)前后不同教育程度的MoCA 分比較

2.4 改變培訓(xùn)次數(shù)對不同年齡組老年人的MoCA 評分比較

對兩個年齡組老年人統(tǒng)一培訓(xùn)到課率、互聯(lián)網(wǎng)使用任務(wù)完成率進行比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05).然而, 在研究中發(fā)現(xiàn), 70～79 歲年齡組老年人對培訓(xùn)內(nèi)容容易遺忘, 需要增加培訓(xùn)次數(shù)才能掌握.該組老年人參與強化培訓(xùn)次數(shù)比60～69 歲年齡組老年人明顯要多, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05).結(jié)果見表5.70～79歲年齡組老年人在干預(yù)方法不變, 增加培訓(xùn)次數(shù)的情況下, 干預(yù)后MoCA評分實驗組明顯高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05).結(jié)果見表6.

表5 不同年齡階段老年人參與情況比較[人(%)]

表6 干預(yù)前后不同年齡階段的MoCA 分比較

3 討論

3.1 指導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)老年人使用互聯(lián)網(wǎng)能改善他們的注意力與集中、定向力及延遲記憶等方面的認知功能

隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展, 老年人使用互聯(lián)網(wǎng)也逐漸成為一種趨勢[10].以往研究者借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(例如微信、嚴肅游戲、計算機認知訓(xùn)練)進行認知功能干預(yù)[3,4,11].這些干預(yù)往往需要研發(fā)新的App, 項目也較為單一, 缺乏趣味性, 導(dǎo)致其推廣的便利性與使用者的依從意愿有待改善.還有研究發(fā)現(xiàn), 是否會上網(wǎng)與老年人認知功能呈顯著正相關(guān)[12], 然而, 受身體影響, 老年人使用互聯(lián)網(wǎng)的內(nèi)容、項目較為局限, 大多數(shù)老年人可能僅僅限于打電話或發(fā)語音視頻[10].本研究借助常用互聯(lián)網(wǎng)平臺(微信、淘寶、百度地圖、抖音、小游戲等), 根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)老年人認知特點, 由簡單到復(fù)雜地設(shè)計互聯(lián)網(wǎng)使用的項目并對老年人進行規(guī)范和全面的培訓(xùn), 讓老年人循序漸進地學(xué)會各種App 常用功能的使用.例如, 微信平臺的使用, 老年人先學(xué)習(xí)簡單的發(fā)送語音信息、視頻請求等內(nèi)容, 再學(xué)習(xí)對反應(yīng)能力和動作靈活度有一定要求的手寫輸入法發(fā)送信息, 然后學(xué)習(xí)需要有一定語言組織與歸納總結(jié)能力的朋友圈編輯和發(fā)布.在訓(xùn)練過程中, 老年人不僅需要反復(fù)記憶操作步驟, 操作時更加需要集中注意力及提高反應(yīng)速度.這些操作能夠刺激中樞神經(jīng), 可能增加大腦皮質(zhì)之間的聯(lián)系, 誘導(dǎo)大腦高級網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生神經(jīng)功能連接的改變, 從而改善注意力與集中、定向力及延遲記憶方面的認知功能[13,14].這與以往研究計算機游戲使用對認知功能影響的結(jié)果較為一致[15].養(yǎng)老機構(gòu)老年人由于家人朋友不在身邊、生活環(huán)境相對封閉等原因, 導(dǎo)致其發(fā)生抑郁、孤獨等負面情緒的概率高于社區(qū)老年人[7].大量研究表明負面情緒是老年人認知功能的危險因素[16,17].本研究中老年人利用互聯(lián)網(wǎng)就能便捷地投身到“虛擬社區(qū)”, 與親人、朋友“面對面”交流, 進行購物、便利出行等活動.通過互聯(lián)網(wǎng)查詢, 老年人還能獲得各種健康資訊, 培養(yǎng)其健康的生活方式.這樣, 通過互聯(lián)網(wǎng)使用有望減輕老年人的負面情緒, 改善老年人認知功能.

干預(yù)后試驗組老年人的語言能力、命名能力、抽象思維、視空間與執(zhí)行能力的評分雖然高于對照組, 但沒有統(tǒng)計學(xué)差異.其原因可能是本研究中老年人在使用互聯(lián)網(wǎng)過程中以被動接收信息、重復(fù)記憶、訓(xùn)練為主, 而在主動思維、語言表達、動手能力、歸納總結(jié)等方面練習(xí)比較少, 因此, 在后期的研究中, 可以在利用互聯(lián)網(wǎng)引導(dǎo)老年人主動思考并與線下動手相結(jié)合方面做出更加深入、細致的研究.

3.2 年齡和文化程度對老年人使用互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)結(jié)果的影響

研究發(fā)現(xiàn), 初中及以下教育程度老年人在學(xué)習(xí)和使用互聯(lián)網(wǎng)后比高中教育程度、大專及以上教育程度老年人認知功能改善更為明顯.這一結(jié)果與嚴肅游戲?qū)φJ知功能較低老年人認知功能改善更為明顯的研究結(jié)果較為相似[18].其原因可能是低文化程度老年人日常使用互聯(lián)網(wǎng)的能力與頻率相對較低[19], 使用互聯(lián)網(wǎng)對中樞神經(jīng)刺激相對更為強烈, 從而使其認知功能改善更為明顯.同時, 因教育程度較低, 他們增加自己的交際圈的機會與保持自己身心健康的途徑相對也較少, 養(yǎng)老機構(gòu)相對封閉的環(huán)境對他們生活方式的影響會更大.因此, 互聯(lián)網(wǎng)的使用在更大程度上減少了養(yǎng)老機構(gòu)對其認知功能的負面影響.

考慮到老年人的記憶力、學(xué)習(xí)能力以及日常使用互聯(lián)網(wǎng)的能力不一致[19], 為了確保學(xué)習(xí)效果與使用互聯(lián)網(wǎng)的任務(wù)的完成, 本研究在進行每周2 次統(tǒng)一互聯(lián)網(wǎng)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上, 針對學(xué)習(xí)效果不好的老年人還提供了強化培訓(xùn).在干預(yù)方法不變的情況下, 70～79 歲年齡組老年人接受強化培訓(xùn)次數(shù)比60～69 歲年齡組老年人明顯要多, 其認知功能改善也更為明顯.因此, 增加干預(yù)頻次有可能是導(dǎo)致70～79 歲年齡組老年人認知功能改善更為明顯的原因之一.另外, 本研究考慮到老年人參與意愿、視力下降及認知功能衰退明顯等因素, 僅納入了60～79 歲老年人作為研究對象, 更高齡老年人使用互聯(lián)網(wǎng)的影響值得進一步探究.

互聯(lián)網(wǎng)的使用在一定程度上規(guī)避了養(yǎng)老機構(gòu)受制于空間、制度、信息來源單一、時效性差的弊端.在全球新冠疫情不斷反復(fù)情況下, 隨著獨生子女父母的老齡化, 利用互聯(lián)網(wǎng)培養(yǎng)養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康的生活方式更具有明顯優(yōu)勢, 能有效地改善養(yǎng)老機構(gòu)中文化層次較低老年人的認知功能.另外, 老年人對學(xué)習(xí)和使用互聯(lián)網(wǎng)的依從性良好, 參與意愿也較高, 其便利性值得在養(yǎng)老機構(gòu)進行推廣.然而, 值得注意的是,在推廣互聯(lián)網(wǎng)使用過程中, 對學(xué)習(xí)效果不好的老年人需注意增加強化培訓(xùn)次數(shù)以提升認知改善效果.同時, 也要防止老年人出現(xiàn)使用手機成癮現(xiàn)象以及杜絕虛假、不良信息對其造成影響, 將來需要在這些方面進行深入的研究, 并在促進老年人使用互聯(lián)網(wǎng)過程中主動思考、表達及與線下動手相結(jié)合等方面做出更加細致的研究, 以進一步改善養(yǎng)老機構(gòu)老年人的認知功能.