王舒晴

連云港市連云區(qū)疾病預(yù)防控制中心,江蘇 連云港 222042

結(jié)核病作為一種慢性肺部傳染病，也是艾滋病最常見的并發(fā)癥。HIV合并結(jié)核病的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，以肺外結(jié)核及多重感染常見，但因?yàn)镻PD試驗(yàn)陽性率低和肺部X線表現(xiàn)不典型，所以在診斷上較為困難;而且，如果HIV病毒感染者感染了結(jié)核桿菌之后，結(jié)核病的發(fā)病率要較未感染的艾滋病病毒者高出30倍。艾滋病與結(jié)核病之間呈現(xiàn)交互作用，表現(xiàn)為結(jié)核病加重HIV的病程發(fā)展，與此同時(shí)表現(xiàn)為患者壽命明顯縮短，文獻(xiàn)報(bào)道在1/3的死亡艾滋病患者中均并發(fā)結(jié)核病;而艾滋病又能促進(jìn)結(jié)核病的播散，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)在3700萬例艾滋病病毒感染者中就有1100萬的艾滋病患者并發(fā)結(jié)核病者，約占艾滋病患者的1/3。所以說，在現(xiàn)階段，針對(duì)艾滋病患者的結(jié)核診斷和防治，已到了刻不容緩的時(shí)候。

目前對(duì)患有結(jié)核的艾滋病人進(jìn)行抗病毒治療的最佳時(shí)間尚沒有明確的指引，要決定治療的最佳時(shí)機(jī)還要面臨著藥物費(fèi)用、藥物間相互作用、藥物毒性、依從性和免疫重建等問題的研究。本文采集我院門診2005年1月－2011年7月的7例的艾滋病合并結(jié)核病的臨床資料進(jìn)行回顧，并進(jìn)行診斷與治療的研究分析，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采集我院門診2005年1月－2011年7月的7例的HIV合并結(jié)核病的臨床資料，其中男性5例，女性2例，年齡介于20～51歲，平均年齡(36±5)歲。所有患者均經(jīng)HIV抗體確證陽性且符合1998年肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)試驗(yàn)性抗結(jié)核治療證實(shí)。

1.1.1 感染途徑:7例患者中，傳播途徑均為性接觸傳播，其中異性接觸傳播者3例，同性接觸傳播者4例。

1.1.2 具體臨床表現(xiàn)

(1)臨床癥狀:表現(xiàn)為盜汗5例，發(fā)熱和咳嗽者2例，其中并發(fā)呼吸困難者3例;伴發(fā)其他癥狀者出現(xiàn)者2例。

(2)臨床體征:7例患者的所有體重均有所下降(體重下降達(dá)5～10kg);其中伴發(fā)口腔念珠菌感染5例，皮疹2例;伴淺表淋巴結(jié)腫大4例(以腋下為主);并發(fā)肺部干啰音及濕啰音者5例，伴心包積液1例，及伴下肢浮腫2例。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查與其他輔助檢查

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:所有患者均經(jīng)HIV抗體確定(WB，蛋白印跡試驗(yàn));均由將所采集的患者抗凝全血送運(yùn)至城市疾控中心行艾滋病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)CD4(流式細(xì)胞儀)。檢測(cè)結(jié)果顯示:在痰涂片檢查中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌陽性患者7例;所有患者CD4檢測(cè)均達(dá)6～290/μl，平均CD4值為(112.94±82.31)/μl:其中2例患者 CD4＞200/μl，2例患者CD4 100～200/μl，2例患者CD4 50～100/μl，1例患者CD4＜50/μl;其他相關(guān)檢測(cè):3例患者的 WBC下降(1.7～3.6)×109/L，1例患者PL下降(13～98)×109/L，1例患者紅細(xì)胞沉降率上升33～94mm/H，1例患者血紅蛋白下降(6.1～8.9)g/L;1例患者的PPD試驗(yàn)呈現(xiàn)陽性。

(2)胸部X線及CT檢查:7例患者中有6例出現(xiàn)斑片狀陰影(有2例出現(xiàn)在上肺、4例出現(xiàn)在中、下肺);其中有1例患者出現(xiàn)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)狀陰影;2例表現(xiàn)為雙下肺原發(fā)性肺結(jié)核，2例呈現(xiàn)繼發(fā)性肺結(jié)核體征;合并支氣管感染者1例，呈現(xiàn)斑片狀或?qū)嵶冴幱?為血型播散型肺結(jié)核5例，表現(xiàn)為雙肺粟粒狀陰影;結(jié)核性胸膜炎1例，表現(xiàn)為胸腔積液伴胸膜增厚;結(jié)核性心包積液1例;CT檢查發(fā)現(xiàn)1例腹腔寒性膿腫。

1.2 治療方法

1.2.1 抗病毒治療。

1.2.1.1 治療方案。

項(xiàng)目 CD4細(xì)胞(個(gè)/mm3) 治療措施方案1 ＜200 啟動(dòng)抗結(jié)核治療，推薦抗病毒治療。注:如果抗結(jié)核治療能夠接受，在2周至2個(gè)月之間盡快進(jìn)行抗病毒治療。否則在2個(gè)月后啟動(dòng)抗病毒治療。方案2 200～350 啟動(dòng)抗結(jié)核治療，考慮抗病毒治療。注:開啟始抗結(jié)核治療后應(yīng)啟動(dòng)抗病毒治療，如疾病嚴(yán)重，應(yīng)盡快啟動(dòng)。方案3 ＞350 啟動(dòng)抗結(jié)核治療，推遲抗病毒治療。注:除非出現(xiàn)其他非結(jié)核的Ⅳ期癥狀，否則應(yīng)在完成抗結(jié)核治療后再開始考慮。方案4 無法測(cè)定 啟動(dòng)抗結(jié)核治療，考慮抗病毒治療。注:抗病毒治療根據(jù)免疫缺陷指標(biāo)的臨床結(jié)核治療結(jié)核持續(xù)好轉(zhuǎn)。應(yīng)在抗結(jié)核治療完成后再開始抗病毒治療。

1.2.1.2 治療用藥

(1)首選:(齊多夫定或司他夫定)＋拉米夫定＋依非韋倫。

(2)次選:①(齊多夫定或司他夫定)＋拉米夫定＋奈韋拉平;②(齊多夫定或司他夫定)＋拉米夫定＋阿巴卡韋;③(齊多夫定或司他夫定)＋拉米夫定＋洛匹那韋/利托那韋[1]。

1.2.1.3 藥物劑量及用法:

選用:齊多夫定300mg2次/日;司他夫定30～40 mg 2次/日;拉米夫定150 mg2次/日;依非韋倫600 mg1次/日;阿巴卡韋300 mg2次/日;奈韋拉平200mg1次/日2周后2次/日;洛匹那韋/利托那韋400/mg 100 mg2次/日[2]。

1.2.2 抗結(jié)核治療

1.2.2.1 藥物劑量

抗結(jié)核藥物劑量(單位:g)如下表

藥名 每日療法(g) 間歇療法(g)體重(＜50kg) 體重(＞50kg) 體重(＜50kg) 體重(＞50kg)異 煙 肼 (H) 0.3 0.3 0.5 0.6鏈 霉 素 (S) 0.75 0.75 0.75 0.75利乙胺丁醇(E) 0.75 1.0 1.0 1.0～1.2利 福 平 (R) 0.4 0.6 0.6 0.6吡 嗪 酰 胺 (Z) 1.5 1.5 2.0 2.0

1.2.2.2 化療方案

(1)初治病人:①每日療法:強(qiáng)化期:H.R.Z.E，每日一次2個(gè)月;繼續(xù)期:H.R每日一次4個(gè)月。間歇療法:強(qiáng)化期:H.R.Z.E，隔日一次2個(gè)月;繼續(xù)期:H.R隔日一次4個(gè)月。

(2)復(fù)治病人:強(qiáng)化期:H.R.Z.E.S，每日一次2個(gè)月;繼續(xù)期:H.R.E每日一次6個(gè)月。間歇療法:強(qiáng)化期:H.R.Z.E.S，隔日一次2個(gè)月;繼續(xù)期:H.R.E隔日一次6個(gè)月[3]。

2 結(jié) 果

經(jīng)研究結(jié)果證實(shí)結(jié)核病可以發(fā)生在患者感染HIV的任意時(shí)間段，伴隨著機(jī)體中CD4指標(biāo)水平的不斷下降，肺外結(jié)核的發(fā)生率相對(duì)較多，但其影像學(xué)表現(xiàn)并不十分典型。當(dāng)缺乏準(zhǔn)確的病原學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)前可選擇血沉檢測(cè)代替PPD試驗(yàn)進(jìn)行疾病的診斷。在針對(duì)7例艾滋病合并結(jié)核的患者進(jìn)行以上治療后，5例療效顯著，2例治療無效死亡，總體治療有效率達(dá)到71%以上。

3 討 論

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為:在抗結(jié)核治療后的2周到2個(gè)月之間進(jìn)行抗病毒治療適用于CD4小于200者;抗病毒治療的啟動(dòng)時(shí)間在抗結(jié)核治療的誘導(dǎo)期完成的治療措施針對(duì)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的病人;所有合并結(jié)核的病人都要進(jìn)行抗病毒治療適合于不能檢測(cè)到CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的患者[4]。

經(jīng)研究結(jié)果證實(shí)結(jié)核病可以發(fā)生在患者感染HIV的任意時(shí)間段，伴隨著機(jī)體中CD4指標(biāo)水平的不斷下降，肺外結(jié)核的發(fā)生率相對(duì)較多，但其影像學(xué)表現(xiàn)并不十分典型[5]。當(dāng)缺乏準(zhǔn)確的病原學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)前(HIV感染者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μl時(shí)PPD試驗(yàn)陽性率為1，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500個(gè)/μl時(shí)PPD試驗(yàn)陽性率為8.4)可選擇血沉檢測(cè)代替PPD試驗(yàn)進(jìn)行疾病的診斷。在7例的患者中有1例患者的PPD試驗(yàn)呈現(xiàn)陽性，與上述理論所述一致。在所有的患者中紅細(xì)胞沉降率在艾滋病合并結(jié)核病的診斷中具有重要的參考意義，血沉上升在排除其他引起血沉上升的原因后可以作為支持診斷的一種[6]。

目前艾滋病和結(jié)核病是世界范圍內(nèi)流行最嚴(yán)重的兩種傳染病，二者在流行上具有相互促進(jìn)病情發(fā)展的作用[7]。因此在臨床工作中，應(yīng)在對(duì)艾滋病合并結(jié)核病的診治基礎(chǔ)上，對(duì)艾滋病合并結(jié)核病的患者進(jìn)行艾滋病及結(jié)核病的同查同治，并采取相應(yīng)的科學(xué)措施[8－9]。結(jié)核合并肺癌的治療方法一般包括手術(shù)治療以及化療或放療等方法進(jìn)行治療，若是在肺癌早期，一般可以選擇手術(shù)切除，手術(shù)以后也要根據(jù)病情決定是否需要做化療以及放療等方法來進(jìn)行輔助治療[10－11]。但是在做放化療的時(shí)候，很有可能會(huì)導(dǎo)致身體的免疫力出現(xiàn)下降，從而導(dǎo)致肺結(jié)核出現(xiàn)加重，因此需要盡早的服用抗結(jié)核藥物治療[12－13]。以上的措施能有效提高艾滋病合并結(jié)核病的認(rèn)識(shí)和診治水平。

綜上所述，對(duì)于合并肺結(jié)核的HIV感染者進(jìn)行診斷和治療，應(yīng)在評(píng)價(jià)機(jī)體免疫系統(tǒng)受損程度的基礎(chǔ)上進(jìn)行，根據(jù)患者的臨床特征進(jìn)行分析和總結(jié)[14]。在診斷上，需結(jié)合艾滋病和結(jié)核病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果來進(jìn)行綜合分析和判斷，不能將一般結(jié)核病的診斷方法簡單地套用于艾滋病合并結(jié)核病的診斷中[15]。而在治療上，也應(yīng)該拋開統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，選取不同的時(shí)機(jī)進(jìn)行不同時(shí)段進(jìn)行針對(duì)性治療。本文的研究為艾滋病合并結(jié)核病的治療措施及其在該疾病的預(yù)后上提供了一定的理論研究依據(jù)和臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義。