周亮

山東國欣頤養(yǎng)集團(tuán)內(nèi)蒙能源醫(yī)院,內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 016299

膝關(guān)節(jié)慢性疾病目前有很多治療方法，但患者仍會存在各種風(fēng)險和安全問題，并且缺乏有效的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。膝關(guān)節(jié)的許多慢性疾病是多數(shù)是慢性關(guān)節(jié)疾病。膝蓋腫脹，疼痛，壓痛，關(guān)節(jié)僵硬，無力和運動問題。主要的臨床癥狀是骨摩擦的聲音(感覺)，并且可能會發(fā)生膝關(guān)節(jié)畸形。當(dāng)前，膝關(guān)節(jié)的各種慢性疾病的治療主要是為了減輕患者的疼痛和臨床癥狀的管理。關(guān)節(jié)腔中的臨床止痛藥[1](如對乙酰氨基酚等)和非甾體類抗炎藥(如塞來昔布)。它用于治療膝關(guān)節(jié)的許多慢性疾病。膝關(guān)節(jié)慢性疾病的名稱在中醫(yī)中沒有準(zhǔn)確記錄，但根據(jù)慢性膝關(guān)節(jié)疾病的臨床癥狀和分析，屬于中醫(yī)范疇，肝腎不足是一種疾病。該疾病的基礎(chǔ)是風(fēng)，冷，濕氣和扭傷的滲透，這是誘發(fā)因素。就現(xiàn)狀而言，中醫(yī)臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)各種慢性疾病的證候分類非常混亂，有些醫(yī)生按類型進(jìn)行治療，另一些醫(yī)生逐漸遵循該病的病機進(jìn)行分析，有些醫(yī)生使用特殊的處方來治療該疾病。一些是主要的食譜。使用加減法討論治療方法等。主要是由于個人經(jīng)驗的偏見[2]，對這種疾病的病因和發(fā)病機理的理解不一致。在臨床實踐中，治療不同的膝關(guān)節(jié)慢性疾病采用不同的處理方式。并在臨床上取得了良好的效果[3]。

1 發(fā)病機制

古代醫(yī)學(xué)中未有明確關(guān)于膝蓋骨關(guān)節(jié)炎病名的記載，但有很多著作對膝蓋骨關(guān)節(jié)炎的描述比較類似。比如《中藏經(jīng)》中有:“骨痹，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”，癥狀表現(xiàn)為“四肢不仁，腰膝不遂。”《內(nèi)經(jīng)》道:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄锻馀_秘要》中記載:“晝靜而夜發(fā)，發(fā)即酸痛，如虎之齒”，則表明了膝蓋骨關(guān)節(jié)炎疼痛的特點。根據(jù)膝蓋骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點，在病證上應(yīng)屬于“骨痹”、“肢節(jié)痛”、“膝腫痛”、“痹證”等。古典醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨痹是由于肝腎虧虛，氣滯血瘀，風(fēng)寒入侵所致，肝主筋，腎主骨，人逐漸年長后，肝腎漸虛，筋骨失去氣血津液的濡養(yǎng)，導(dǎo)致功能減弱;長期勞累，筋骨受傷，致使血瘀氣滯;再加上風(fēng)寒乘虛入侵關(guān)節(jié)，導(dǎo)致人體經(jīng)絡(luò)不暢等。從前人的文獻(xiàn)中，總結(jié)出膝蓋骨關(guān)節(jié)炎多與“邪”、“虛”、“勞”、“瘀等有關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的機制，具有最強的杠桿作用。韌帶系統(tǒng)和關(guān)節(jié)囊是重要的結(jié)構(gòu)，可以保護(hù)膝關(guān)節(jié)并在此期間保持其穩(wěn)定性。在退行性膝骨關(guān)節(jié)炎中，主要的發(fā)病機制是由于各種創(chuàng)傷壓力造成的，關(guān)節(jié)周圍的軟組織被破壞，導(dǎo)致疤痕，粘連，拉傷，損害韌帶[4]。結(jié)果，在較大的應(yīng)力范圍內(nèi)會在骨接頭表面發(fā)生磨損，并繼續(xù)發(fā)生分解。該疾病的主要病理基礎(chǔ)是膝關(guān)節(jié)軟骨的變性。主要病理表現(xiàn)為膠原纖維排列不規(guī)則，軟骨纖維化甚至軟骨皮瓣和裂縫，軟骨表面喪失，最終形成潰瘍甚至從膝關(guān)節(jié)表面脫離。軟骨下面的骨頭開始暴露，然后磨損的碎屑刺激身體產(chǎn)生各種炎癥傳遞體并釋放各種降解酶，這進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨損傷，通常與骨骼有關(guān)。硬化癥，各種骨關(guān)節(jié)疾病，骨贅和關(guān)節(jié)炎。形成膝蓋骨關(guān)節(jié)炎的原因有:(1)年齡因素:隨著年齡的增長，老年人很容易發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退行性變化，關(guān)節(jié)勞損是重要因素。由于老年人軟骨基質(zhì)里的粘多糖含量下降，纖維成分增多，軟骨的韌性度下降，很容易受到外界力學(xué)的傷害，從而導(dǎo)致膝蓋骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。(2)遺傳因素:遺傳因素會致使人體的膠原蛋白出現(xiàn)合成障礙，軟骨發(fā)育不佳。(3)性別因素:好發(fā)于女性，特別是絕經(jīng)前后的女性。(4)體重因素:肥胖體型的發(fā)病率較高，由于體重基數(shù)過大，會使關(guān)節(jié)的負(fù)重增加。(5)飲食氣候因素:營養(yǎng)不良、常居住于寒冷、潮濕環(huán)境的人發(fā)病率也較高。

2 治療方法

有許多臨床方法可以治療膝蓋骨關(guān)節(jié)炎，其中最重要的是外科手術(shù)治療。近年來，在臨床實踐中，聯(lián)合手術(shù)治療已經(jīng)開始治療膝蓋的骨關(guān)節(jié)炎。手術(shù)治療的主要指征是明顯的步行痛，休息痛和膝關(guān)節(jié)活動?；颊咄ǔ?4～68歲，并且膝蓋變形。病人的X影像學(xué)顯示，關(guān)節(jié)和脛骨關(guān)節(jié)之間的間隙變窄，股骨和脛骨之間的角度超過180°，關(guān)節(jié)的運動范圍超過95°(至少超過75°)，活動力強?；颊呖梢栽谑中g(shù)后與膝關(guān)節(jié)配合進(jìn)行功能鍛煉，并接受了保守治療超過6個月而沒有明顯的治療效果。聯(lián)合手術(shù)程序通常分為三種類型:第一類是退行性膝關(guān)節(jié)合并重度膝關(guān)節(jié)炎的患者:脛骨脛骨前移，脛骨高位內(nèi)側(cè)截骨加膝蓋引流。第二種是針對單純靜脈曲張畸形的患者:使用脛骨結(jié)核菌素前切口和脛骨高位內(nèi)側(cè)楔形截骨術(shù);對于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)炎患者:使用脛骨前結(jié)核移植術(shù)＋鉆孔，切除變硬的骨和去除膝關(guān)節(jié)。臨床上也采用針灸法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。這種治療方法充分體現(xiàn)了中醫(yī)“涼熱”原則[5]。在艾灸熱的作用下，熱量穿過皮膚到達(dá)針灸點，并散布到整個膝關(guān)節(jié)，從而改善血液循環(huán)，擴張血管，促進(jìn)氣虛和副作用，加熱經(jīng)絡(luò)，緩解感冒，減輕患者痛苦[6]。研究表明，針灸和艾灸有兩種作用。近年來，關(guān)于用艾灸治療膝關(guān)節(jié)炎的報道很多，指出用標(biāo)準(zhǔn)的熱刺激無法達(dá)到艾灸的功能和生化作用。物理療法，例如高頻透熱療法，也可以改善新陳代謝，促進(jìn)微循環(huán)，擴張血管，減輕疼痛和減輕炎癥。它還具有緩解膝關(guān)節(jié)骨髓腔充血的顯著作用，從而降低了髓內(nèi)壓力，減輕了疼痛并改善了滑液的酸化，從而避免了軟骨的進(jìn)一步破壞。中藥熏蒸也可以有效治療膝蓋骨關(guān)節(jié)炎，它是通過“蒸”和“熏”把熱力和藥力作用在患者的患肢膝關(guān)節(jié)上，可以達(dá)到減輕水腫、促進(jìn)局部血液循環(huán)、加快炎性滲出物的吸收，可以有效緩解膝蓋骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛。近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)取得了新的進(jìn)展，并且該技術(shù)在治療膝骨關(guān)節(jié)炎中具有良好的臨床效果。骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者可以采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，使患者疼痛減輕，使其關(guān)節(jié)功能得到有效改善，從而提高生活質(zhì)量。如患者的疼痛較為嚴(yán)重，或骨質(zhì)破壞較多，可以實施關(guān)節(jié)置換術(shù)。若患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、膝關(guān)節(jié)肌肉攣縮較為嚴(yán)重，或體重超重，不建議選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。膝關(guān)節(jié)沖洗也是治療膝蓋骨關(guān)節(jié)炎的一種常用的方法，主要是用藥物和生理鹽水對膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行沖洗，該方法已得到廣大骨科醫(yī)生的認(rèn)可。膝關(guān)節(jié)沖洗治療可以提高膝關(guān)節(jié)的功能，對膝關(guān)節(jié)腔反復(fù)沖洗，可以減緩膝關(guān)節(jié)的疼痛，改善局部的血液循環(huán)，也可以保護(hù)和修復(fù)患者的關(guān)節(jié)軟組織，可以有效提高患者的生活質(zhì)量，此方法具有較高的可行性。也可以在關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行藥物注射，比較常用的藥物治療方法為對患者注射糖皮質(zhì)激素，注射此藥物可以使患者的受累膝關(guān)節(jié)滑膜的炎癥得到有效緩解，從而有效改善患者的關(guān)節(jié)活動度，減輕疼痛。但是此種方法患者容易發(fā)生諸多不良反應(yīng)，會引起感染，所以在對其用藥時，劑量要適宜，時間不能過長，一般用于急性關(guān)節(jié)炎癥患者或經(jīng)其它治療方法無效的患者。此外，患者可以在早期進(jìn)行功能鍛煉，可以促進(jìn)康復(fù)的進(jìn)程。功能訓(xùn)練可以實施運動療法和關(guān)節(jié)松動術(shù)，運動療法包括水中運動、有氧運動、肌力訓(xùn)練等，運動療法可以使膝蓋骨關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量得到有效提高，還可以減少治療時間。隨著病程的發(fā)展，膝蓋骨關(guān)節(jié)炎患者可能會出現(xiàn)雙肢肌力下降，主要是因為關(guān)節(jié)活動受到限制或關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸、屈肌逐漸萎縮。鍛煉關(guān)節(jié)伸、屈肌的主要方法為做長肌力訓(xùn)練，可以讓雙下肢同時進(jìn)行訓(xùn)練，此訓(xùn)練能夠有效改善肌力、使關(guān)節(jié)面的磨損減輕，還可以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、減少患者的疼痛。關(guān)節(jié)松動術(shù)是一種通過力學(xué)作用，使關(guān)節(jié)軟骨得到有效改善，加快關(guān)節(jié)液流動的訓(xùn)練方法。加強關(guān)節(jié)活動的訓(xùn)練，可以使關(guān)節(jié)的伸展性得到有效改善或保持，使關(guān)節(jié)的應(yīng)力得到緩解，增大關(guān)節(jié)之間的間隙，有效防止患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的情況，減少關(guān)節(jié)發(fā)生萎縮的幾率，從而加快膝蓋骨關(guān)節(jié)炎患者運動功能康復(fù)的進(jìn)程。在治療膝蓋骨關(guān)節(jié)炎的過程中，要對不良生活習(xí)慣和肥胖引起重視。所以，要告知膝蓋骨關(guān)節(jié)炎患者要進(jìn)行合理的運動，注意不要承受較大的負(fù)荷運動，也要控制體重、合理膳食、注意關(guān)節(jié)保暖、減少步行和站立的時間。近年來，由于未成熟的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，在發(fā)現(xiàn)骨膜增生時進(jìn)行清潔，而在看到骨刺時進(jìn)行咬合。但是，在此階段，MRI，CT，X光檢測，相關(guān)的體格檢查以及使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行[7]“快速”和“高效的”術(shù)前手術(shù)已顯著減少了創(chuàng)傷反應(yīng)，并顯著減少了手術(shù)時間和患者的功能恢復(fù)。治療膝蓋骨關(guān)節(jié)炎的藥物種類較多，要根據(jù)藥物的作用機制、療效以及結(jié)合患者的特點選擇。如患者的炎癥較為明顯，要先消炎，再鎮(zhèn)痛;如患者的炎癥不明顯，要先鎮(zhèn)痛，再消炎。目前，臨床上沒有藥物可以根治膝蓋骨關(guān)節(jié)炎，但藥物可以緩解患者的癥狀。選擇藥物時，要先選擇局部藥物進(jìn)行治療，比如非甾體抗炎藥的擦劑，局部外用藥能夠減輕患者關(guān)節(jié)的輕中度疼痛，不良反應(yīng)較少。如患者需要全身用藥，則需要選擇乙酰氨基酚，每天的藥量不能大于4000mg。此藥物的解熱和鎮(zhèn)痛效果較好，價格較低，對患者的胃腸道也沒有明顯的副作用，但是肝腎功能損害的患者不能服用此藥。

3 結(jié) 語

目前，有多種治療膝關(guān)節(jié)慢性疾病的方法，主要包括內(nèi)部治療，外部治療和綜合治療。外科治療與手術(shù)治療和創(chuàng)傷學(xué)的外部應(yīng)用相結(jié)合的整體治療可以顯著改善患有早期和中期血瘀綜合征的慢性膝關(guān)節(jié)疾病患者的自體疼痛以及臨床體征和癥狀，改善夜間休息時疼痛或壓痛的身體癥狀、早晨僵硬或醒來后疼痛加劇，緩解關(guān)節(jié)腫脹和膝蓋酸痛是更可取的且有益的。值得在臨床運用。