陳煥波 黃國輝

作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院病理科（510120）

腺瘤樣瘤是一種少見的間皮起源的良性腫瘤，多見于生殖系統(tǒng)，而肝臟、腹膜外、胸膜、縱膈及腎上腺較罕見報道［1］。腎上腺腺瘤樣瘤由于發(fā)病率低、組織學(xué)形態(tài)多樣，臨床特征缺乏特異性，可能會造成漏診或誤診。2020 年12 月，我院收治腎上腺腺瘤樣瘤患者1 例，現(xiàn)就其臨床病理學(xué)特征、免疫表型及其鑒別診斷加以探討，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對該疾病的認(rèn)識。

1 病例摘要

1.1 臨床資料患者，男性，32 歲，于2020 年12 月外院體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高（140/106 mmHg），并腹部CT 示右腎上腺占位性病變，后自測血壓波動于130-150/90-110 mmHg，門診擬“高血壓伴腎上腺占位”收入院。既往無腫瘤及高血壓病史。入院血壓：163/111 mmHg，體型肥胖，身高163.5 cm，體重78.5 kg，無滿月臉、水牛背，心濁音界無擴(kuò)大。查皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）基礎(chǔ)值及節(jié)律、24 小時尿游離皮質(zhì)醇及午夜唾液皮質(zhì)醇均未見異常，排除庫欣綜合征；查基礎(chǔ)臥立位血漿腎素活性（PRA）偏高、且血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）＜25，排除原發(fā)性醛固酮增多癥；患者3 次的24 小時尿香草扁桃酸（VMA）及血甲氧基腎上腺素類物質(zhì)結(jié)果未見異常。結(jié)合我院MR：右腎上腺見一囊實性腫塊影，大小為5.7 cm×3.0 cm×5.4 cm，信號不均，T1呈等、稍低信號，壓脂未見明確信號減低，T2 呈高信號（圖1-2），增強(qiáng)實性部分明顯不均勻強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化，DWI 示實性部分彌散受限，左腎上腺未見異常。目前暫考慮右腎上腺占位為嗜鉻細(xì)胞瘤，不排除無功能瘤。2021-01-14 行“腹腔鏡右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)”，術(shù)中見腫物位于右腎上腺外側(cè)，表面與肝臟包膜粘連，質(zhì)地韌，切開見腫瘤下部清亮囊性積液。術(shù)后對患者定期隨訪，本例報道經(jīng)患者知情同意。

圖1-2 MR 示右腎上腺區(qū)占位：T1 呈等或稍低信號，T2 呈高信號的囊實性腫塊影 圖3 大體切面可見灰白色實性區(qū)域伴局部囊性變 圖4 腫瘤細(xì)胞片狀增生，伴一些腔隙形成，襯覆扁平細(xì)胞，可見小的胞質(zhì)空泡類似“印戒細(xì)胞” 圖5 局部可見間質(zhì)淋巴濾泡 圖6 示腫瘤浸潤腎上腺實質(zhì) 圖7 示腫瘤浸潤肝實質(zhì) 圖8 CK 陽性圖9 Calretinin 陽性

1.2 肉眼觀察結(jié)節(jié)狀腫物，大小6 cm×5 cm×3.5 cm，切面灰白色、實性、質(zhì)稍韌，局部囊性變，表面見少量腎上腺組織（圖3）。

1.3 鏡檢鏡下見腫瘤細(xì)胞片狀增生，伴一些腺樣腔隙結(jié)構(gòu)形成，局部囊性變，內(nèi)襯扁平或立方細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)較溫和，胞漿豐富、嗜酸，核分裂象少見，部分區(qū)域間質(zhì)中見一些淋巴濾泡形成，腫瘤中央纖維組織明顯增生及膠原化，周邊局部區(qū)域邊界不清，浸潤腎上腺組織，并累及肝實質(zhì)（圖4-7）。

1.4 免疫組化CK（+）、Calretinin（+）、WT-1（+）、D2-40（+）、MelanA（+）、Ki67 約5%（+），a-inhibin、CgA、Syn、CD34、CK5/6、HMB45、Actin、Desmin、CD31、ERG 和FⅧ均（-）。

1.5 病理診斷腎上腺腺瘤樣瘤。

2 討 論

腺瘤樣瘤好發(fā)于生殖系統(tǒng)，其中女性多見于子宮、輸卵管及卵巢，男性則以附睪、睪丸及精索常見，腎上腺罕見報道。腎上腺腺瘤樣瘤發(fā)病年齡20-65 歲（平均42 歲），有明顯的男性發(fā)病傾向［2］?；颊咄ǔo明顯癥狀，多為體檢或其他疾病檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，也可于尸檢時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)伴發(fā)高血壓［3］。腫瘤直徑0.5 cm-17 cm，切面灰白色或褐色，質(zhì)地中等或偏韌，實性或囊實性，罕見完全囊性［4］。低倍鏡下腫瘤細(xì)胞成片狀排列，伴一些大小不一的囊性腔隙結(jié)構(gòu)，襯覆扁平內(nèi)皮樣細(xì)胞，可形成實性、篩狀、腺樣、乳頭狀、囊狀或淋巴管瘤樣的多種結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核無異型性，核分裂象罕見，部分病例可見數(shù)量不等的印戒樣細(xì)胞［5］。免疫組 化 上 皮 標(biāo) 記（CK）和 間 皮 標(biāo) 記 物（WT-1、D2-40、Calretinin）陽 性，而CK5/6、CD31、CD34、HMB45、Actin 和Desmin 均陰性。

鑒別診斷主要有（1）淋巴管瘤：兩者均可出現(xiàn)管腔結(jié)構(gòu)和淋巴小結(jié)，并表達(dá)D2-40，但腺瘤樣瘤表達(dá)CK 和間皮標(biāo)志物，有助于二者的鑒別，（2）上皮樣血管內(nèi)皮瘤：兩者均可見嗜酸性的上皮樣細(xì)胞在纖維基質(zhì)中呈小巢狀或條索狀排列，伴腔隙結(jié)構(gòu)和印戒樣細(xì)胞形成，在形態(tài)上有一定的相似性，但腺瘤樣瘤不表達(dá)細(xì)胞內(nèi)皮標(biāo)志物（CD34、CD31 和ERG）可幫助鑒別，（3）轉(zhuǎn)移性腺癌（特別是印戒細(xì)胞癌）：腺瘤樣瘤局部表現(xiàn)為浸潤性生長和富于印戒樣細(xì)胞，基于組織形態(tài)學(xué)和上皮性免疫標(biāo)記物陽性易于誤診為腺癌，區(qū)別點在于印戒細(xì)胞癌的細(xì)胞核伴有異型性，且易見到核分裂象的特征，且胞質(zhì)內(nèi)空泡為黏液，免疫組化表達(dá)CEA，不表達(dá)波形蛋白、calretinin 等間皮標(biāo)志物有助于鑒別［5］，（4）腎上腺常見的腫瘤，如腎上腺皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤，在病理形態(tài)上有較大的區(qū)別，再結(jié)合免疫組織化學(xué)染色常常容易做出鑒別。

根據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)和電子顯微鏡可見到橋粒和微絨毛的特征［6］，現(xiàn)在研究認(rèn)為腺瘤樣瘤起源于間皮細(xì)胞，而腎上腺缺乏間皮，因此認(rèn)為其可能起源于腎上腺內(nèi)的間皮包涵體或多潛能間質(zhì)細(xì)胞［7］。其發(fā)病機(jī)制可能與免疫抑制和TRAF7 突變相關(guān)［1］。腺瘤樣瘤為良性腫瘤，常常取代并浸潤正常的腎上腺實質(zhì)，個別報道可累及肝實質(zhì)［8］，與本例所見相符。腫瘤常偶發(fā)，亦可同時合并腎上腺皮質(zhì)腺瘤［9］和髓脂肪瘤［10］，手術(shù)完整切除即可，無復(fù)發(fā)報道。本例術(shù)后隨訪半年，無腫瘤復(fù)發(fā)。

腎上腺原發(fā)的腺瘤樣瘤罕見，常是偶然發(fā)現(xiàn)，由于臨床癥狀和影像學(xué)的不典型，臨床上容易漏診或誤診。因此，充分認(rèn)識其形態(tài)特征和鑒別診斷有助于提高病理診斷的準(zhǔn)確性，避免因誤診而導(dǎo)致的過度治療。