吳妙珠 蘇湘芬 李劍鋒 聶岸柳 李婷

非計(jì)劃下機(jī)是指患者在實(shí)施血液凈化過(guò)程中因各種突發(fā)原因被迫停止治療，且未能完成醫(yī)生開(kāi)具的處方劑量［1］。國(guó)外有報(bào)道因管路堵塞引起的非計(jì)劃下機(jī)率在12.3%［2］；國(guó)內(nèi)報(bào)道血液凈化非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率介于25.4%-67.5%之間［3-4］。非計(jì)劃下機(jī)增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)護(hù)工作量、影響患者的治療效果［5］。我科對(duì)血液凈化患者護(hù)理工作開(kāi)展品管圈［6］活動(dòng)，有效降低其非計(jì)劃下機(jī)率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料研究對(duì)象為2019 年1 月1 日-2020 年7 月1 日我院急診重癥監(jiān)護(hù)室（Emergency intensive care unit，EICU）行連續(xù)性血液凈化治療（Continuous Blood Purification，CBP）的40 例患者，期間共進(jìn)行CBP 335 次。40 例患者中涉及病種：毒蛇傷8 例、肺部感染6 例、重型顱腦外傷6 例、腦出血5 例、重癥肺炎4 例、急性腎衰竭3 例、慢性腎衰竭和急性心力衰竭各2 例、急性冠脈綜合征、膿毒血癥、心肺復(fù)蘇術(shù)后、登革熱各1 例。其中，2019 年1-12月（實(shí)施前現(xiàn)況把握階段）29 例（CBP 179 次），男22 例，女7 例，平均年齡（51.7±20.0）歲，APACHE II 評(píng)分為（21.9±3.2）分；2020 年1-7 月（實(shí)施后效果確認(rèn)階段）11 例（CBP 156 次），男3 例，女8 例，平均年齡（53.7±8.8）歲，APACHE II 評(píng)分平均（21.33±3.0）分。實(shí)施前兩組患者APACHE II評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者病情嚴(yán)重程度具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（醫(yī)研倫審2021 第64 號(hào)），所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法（1）成立品管圈 本品管圈于2019 年10 月開(kāi)展，圈員14 名中醫(yī)生5 名，護(hù)士9 名；其中督導(dǎo)員2 名，圈長(zhǎng)1 名，副圈長(zhǎng)1 名，圈員10 名；大專學(xué)歷1 名，本科學(xué)歷11名，碩士學(xué)歷2 名，全員均接受QCC 教育。（2）選定主題 圈員們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法和評(píng)定法確定“降低急診血液凈化非計(jì)劃下機(jī)率”為本次活動(dòng)主題。經(jīng)過(guò)小組討論，將CBP 非計(jì)劃下機(jī)率衡量指標(biāo)定義為：非計(jì)劃下機(jī)次數(shù)/血液凈化總次數(shù)×100%。（3）現(xiàn)況把握 統(tǒng)計(jì)實(shí)施前現(xiàn)況把握階段179 次CBP 治療的患者，其中非計(jì)劃下機(jī)25 例次，非計(jì)劃下機(jī)率為13.96%（詳見(jiàn)表1）。根據(jù)現(xiàn)狀繪制改善前柏拉圖（詳見(jiàn)圖1），根據(jù)80/20 法則［6］得到改善重點(diǎn)為76%。

圖1 血液凈化非計(jì)劃下機(jī)現(xiàn)況把握柏拉圖

表1 血液凈化非計(jì)劃下機(jī)率現(xiàn)況把握查檢表

（4）目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)品管圈目標(biāo)值設(shè)定公式計(jì)算出7.49%為本次主題目標(biāo)值，非計(jì)劃下機(jī)率較活動(dòng)前降幅為6.47%。

（5）原因分析 圈員們行頭腦風(fēng)暴法對(duì)抗凝不到位、導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范、報(bào)警處理不及時(shí)進(jìn)行末端原因分析并繪制魚(yú)骨圖，行要因分析和真因驗(yàn)證后根據(jù)80/20 法則得出“醫(yī)護(hù)抗凝理論知識(shí)不足”、“缺乏詳細(xì)的報(bào)警處理指引”及“導(dǎo)管維護(hù)不到位”為本次活動(dòng)問(wèn)題的改善重點(diǎn)。

（6）對(duì)策實(shí)施①對(duì)策擬定：圈成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、評(píng)價(jià)法、80/20 法則等方法整合為以下三大對(duì)策（見(jiàn)表2），由于對(duì)策三實(shí)施后結(jié)果未達(dá)預(yù)期，圈成員再次進(jìn)行PDCA循環(huán)經(jīng)分析討論后擬定對(duì)策四。

表2 對(duì)策整合表

②對(duì)策實(shí)施：對(duì)策一：加強(qiáng)血液凈化抗凝知識(shí)理論培訓(xùn)。根據(jù)原因分析采取以下對(duì)策（見(jiàn)表3）。

表3 對(duì)策一實(shí)施表

對(duì)策二：規(guī)范報(bào)警處理方式。根據(jù)原因分析采取以下對(duì)策（見(jiàn)表4）。

表4 對(duì)策二實(shí)施表

對(duì)策三：制定血液凈化導(dǎo)管維護(hù)制度指引。根據(jù)原因分析采取以下對(duì)策（見(jiàn)表5）。

表5 對(duì)策三實(shí)施表

對(duì)策三實(shí)施后，改善效果不佳，根據(jù)原因分析擬定對(duì)策四：加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)和患者健康宣教。具體對(duì)策（見(jiàn)表6）。

表6 對(duì)策四實(shí)施表

（7）評(píng)價(jià)指標(biāo) 研究主要通過(guò)比較兩組患者非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率、醫(yī)護(hù)知識(shí)理論改善、品管圈成員能力改善、醫(yī)護(hù)患滿意度來(lái)評(píng)估品管圈實(shí)施的效果。

（8）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率的改善對(duì)策實(shí)施后，急診科監(jiān)護(hù)室行血液凈化的患者非計(jì)劃下機(jī)率由13.96%（25/179）下降到7.05%（11/156），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.16，P=0.02）。品管圈活動(dòng)實(shí)施后發(fā)生非計(jì)劃下機(jī)的原因見(jiàn)表7。

表7 品管圈活動(dòng)后非計(jì)劃下機(jī)率分布情況

2.2 知識(shí)理論改善對(duì)策實(shí)施后，醫(yī)護(hù)抗凝知識(shí)理論考核合格率由67%上升至100%，醫(yī)護(hù)導(dǎo)管維護(hù)理論考核成績(jī)合格率由62%上升至100%。

2.3 圈能力改善圈成員在團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、QC 手法應(yīng)用等方面在活動(dòng)后都有顯著提高（見(jiàn)圖2）。

圖2 品管圈實(shí)施前后圈成員能力改變雷達(dá)圖

2.4 醫(yī)護(hù)患滿意度在品管圈活動(dòng)前后隨機(jī)抽取監(jiān)護(hù)室醫(yī)生8 名、護(hù)士22 名、患者29 名，對(duì)血液凈化技術(shù)的滿意度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果由改善前50%、82%、82%同比上升至88%、95%、93%。

3 討 論

3.1 降低EICU 血液凈化非計(jì)劃下機(jī)的重要性EICU 與?？艻CU 不同，其患者具有病種多樣，病情復(fù)雜，常伴有多臟器功能障礙，凝血機(jī)制異常等特點(diǎn)。研究表明［7-8］，對(duì)符合治療指征的重癥患者進(jìn)行血液凈化治療，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后，降低死亡率。但上述情況的存在大大增加了患者在治療中非計(jì)劃性下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)，本研究通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)有效地降低非計(jì)劃下機(jī)率，提高血液凈化治療效果，減少醫(yī)護(hù)工作量，對(duì)醫(yī)、護(hù)、患都具有十分重要的意義。

3.2 品管圈活動(dòng)能有效降低非計(jì)劃下機(jī)本研究通過(guò)醫(yī)護(hù)聯(lián)合實(shí)施品管圈活動(dòng)后，CBP 治療患者非計(jì)劃下機(jī)率從13.96%降低至7.05%且活動(dòng)后非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率降低至4.49%。因?qū)Σ呷龑?shí)施無(wú)效，小組再次進(jìn)入PDCA 循環(huán)改進(jìn)，使最終對(duì)策取得了良好的效果，體現(xiàn)了品管圈活動(dòng)的針對(duì)性和持續(xù)改進(jìn)性?？梢?jiàn)，通過(guò)品管圈活動(dòng)優(yōu)化管理血液凈化治療，對(duì)降低非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率具有科學(xué)性和持續(xù)性。

3.3 品管圈活動(dòng)的成果效益在臨床上的應(yīng)用與推廣目前，黃艷清［3］等研究報(bào)道能通過(guò)品管圈活動(dòng)降低非計(jì)劃下機(jī)率，但無(wú)體現(xiàn)成果效益在臨床上的應(yīng)用和推廣。本品管圈在前期研究基礎(chǔ)上［9］再開(kāi)展醫(yī)護(hù)聯(lián)合品管圈活動(dòng)，形成了標(biāo)準(zhǔn)的操作指引、教學(xué)視頻等成果，已應(yīng)用于指導(dǎo)臨床血液凈化醫(yī)療護(hù)理工作。此外，后期擬繼續(xù)推進(jìn)品管圈對(duì)策實(shí)施，進(jìn)行階段性總結(jié)和改進(jìn)，將成果繼續(xù)推廣于臨床。