姚 銳，李金輝，李長青，李方玲

（1.北京老年醫(yī)院 藥學部，北京 100095；2.北京老年醫(yī)院 中醫(yī)科，北京 100095；3.北京老年醫(yī)院 耳鼻喉科，北京 100095）

關鍵字：自擬中藥 ；穴位貼；肺脾腎虛型哮喘；ILC2；IgE；IL-4

哮喘是老年群體常見病，臨床表現為氣喘、夜間咳嗽、呼吸短促、胸悶和可變呼氣氣流限制，其發(fā)病機制被認為以Th2 細胞介導的適應性免疫為主，并同多種免疫細胞和炎癥因子關系密切[1]。目前糖皮質激素為哮喘治療的主要藥物，但部分患者存在激素抵抗，且反復發(fā)作較易出現在治療后[2]。中醫(yī)學認為哮病夙根即為遷延日久的反復發(fā)作的癥情，其由肺及脾，后脾出現氣虛、脾失健運、痰飲內生、伏藏于肺。誘因為遇冷熱變化及不當飲食、疲勞、異味的刺激等[3-4]。而其經常反復發(fā)作，久病后腎臟受到累及，后出現腎氣虧乏，不能固元，同時老年多為脾腎虧虛，脾運化水氣失職，后久則產生痰，而貯痰之器為肺，痰壅氣阻，導致肺不能主氣，腎不能助肺納氣，從而導致喘息，故老年哮喘患者以本虛標實為主[5]。治療時以補虛化痰益氣根本，故本研究根據患者臨床表現，通過多年臨床經驗和實踐自擬中藥以借鑒培土生金與金水相生法，主要以補脾腎，益氣化痰治療為主，同時用穴位貼協助刺激相關穴位，疏通經絡的同時促進藥物滲透和吸收，協助發(fā)揮藥效，效果良好[6]。ILC2 是激素抵抗性哮喘患者中主要的細胞類型，臨床可通過干擾ILC2 提高療效[7]。IgE 是臨床機體免疫反應的重要因子，是關于免疫相關疾病檢測的標志物之一[8]。IL-4 是與哮喘病情密切相關的重要細胞因子，在機體適應性免疫及體液免疫的調節(jié)中具有重要作用[9]。鑒于老年支氣管哮喘病情較為復雜，本研究意在通過癥狀評分、血氣指標及患者血清中ILC2、IgE、IL-4 變化驗證治療方法的有效性，以期為臨床治療提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中研究對象為我院2017 年1 月至2019 年1月接診的240 例老年非急性期肺脾腎虛型哮喘患者，將研究對象隨機分為觀察組（予自擬中藥聯合穴位貼療法）與對照組（予糖皮質激素治療），每組120 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 患者一般資料對比（n = 120）Tab. 1 Comparison of general data of patients（n = 120）

1.2 診斷標準

哮喘西醫(yī)診斷標準參照《支氣管哮喘防治指南2016》確診為非急性發(fā)作期哮喘[10]，等級為輕中度。中醫(yī)診斷根據臨床結合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中醫(yī)辨證分型[11]確診為肺脾腎虛型：脈沉細無力、腰膝酸軟、痰多、面黃神疲、咳嗽氣短、腹脹便溏、舌淡苔白、食欲不振等為肺、脾、腎虛型?；蚰I陽虛：夜尿多或小便清長、手足不溫、耳鳴自汗。或腎陰虛：便干尿黃、頭暈耳鳴、口咽干燥、痰少粘稠、舌質紅、盜汗、脈細數。 納入標準 ：（1）符合上述診斷標準； （2）近3 個月內未有正規(guī)治療。排除標準： （1）非急性期哮喘以外的患者；（2）中醫(yī)辨證非肺脾腎虛型者；（3）患有嚴重的臟腑疾病者；（4）治療中有過敏等不良反應，或治療后病情惡化及不能堅持治療或自行退出；（5）與納入標準不符者。兩組患者均簽署知情同意書。

1.3 試劑與儀器

IgE 酶免檢測試劑盒（北京方程生物）；IL-4 ELISA 檢測試劑盒（上海谷研科技）；beamcyte-1024型流式細胞儀（常州必達科生物）。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 對照組每次予200 μg 糖皮質激素類藥物布地奈德氣霧劑（魯南貝特制藥，國藥準字H20030987）行抗炎處理，3 次/d；18 μg 噻托溴銨霧劑（正大天晴藥業(yè)，國藥準字H20060454）平喘，1 粒/次，1 次/ d。觀察組予以口服自擬中藥:山藥、桔梗、茯苓、黨參各15 g ，白術、陳皮、黃芪、砂仁、萊菔子、白扁豆、苦杏仁、甘草、淫羊藿、腎陽虛加補骨脂各10 g；兼有陰虛，口干煩熱加沙參15 g、山萸肉10 g 滋補腎陰。水煎200 mL，1 劑/ d，飯后服用早、晚各一次，辨證加減一次/7 d，28 d/療程。穴位貼藥方組成：白芥子、細辛、桂枝、防風、五味子、白術、半夏、當歸、淫羊藿、甘遂各3 g，肉桂1.5 g，按一定比例配制并制貼。穴位貼敷取穴雙側肺俞、膈俞、脾俞、定喘、大椎、天突、腎俞及臍中、膻中等穴每次貼3 ～8 h（以患者皮膚情況而定），間隔2 d 貼1 次，一療程4 次。持續(xù)治療2 個療程。

1.4.2 檢測方法 （1）流式細胞術檢測ILC2 細胞數 采用5 mL 血液標本，抗凝使用肝素鈉，1 200 r/min 離心5 min 處理，稀釋下層血細胞使用1 ∶1 PBS，嚴格按照說明書操作后，使用流式細胞儀檢測ILC2 。

（2）ELISA 法檢測血清IgE、 IL-4 表達 收集檢測ILC2 時抗凝血離心后上層血漿，因子試劑盒檢測IL- 4 表達，ELISA 法檢測IgE 表達。

1.4.3 觀察指標 治療前、治療后1 個月內對哮喘癥狀評分，檢測患者肺功能指標，血氣指標及血清因子，進行總有效率評定。兩組患者治療后隨訪24 月，記錄治療后3 個月和6 個月ILC2、IgE、 IL-4 變化，統計患者復發(fā)情況。

（1）哮喘癥狀評分[12]①日間癥狀記分標準：1 分：間歇癥狀或癥狀較輕，可被忽視；2 分：頻繁出現的癥狀或中度癥狀，可影響正?；顒樱? 分：出現持續(xù)癥狀且影響活動。②夜間癥狀記分標準： 1 分：出現1 次憋醒；2 分：出現憋醒2 次以上情況；3 分：出現間斷入睡經常憋醒的情況；4 分：出現端坐呼吸，不能平臥、失眠情況。

（2）肺功能指標、血氣指標及總有效率評定

檢測肺功能指標呼氣峰流速（PEF）、第1 秒用力呼氣量（FEV1）、呼氣高峰流量（PEFR）、FEV1/FVC，血氣指標PaO2、PaCO2、pH，并進行總有效率評定。評價標準[13]分為顯著有效、改善、無效。癥狀完全消失或間歇發(fā)作無需用藥，PEF 變異率＜20%，FEVl（或 PEF）增值在 35% 以上，或達到預計值80% ～ 100%為顯著有效；癥狀有所好轉，PEF =20% ～ 30%，FEV1%pred 為60% ～ 80%為改善；臨床癥狀和 FEVl（或 PEF）測定值無改善或加重為無效?？傆行?（顯著有效+改善）/樣本量×100%。

1.5 統計學方法

用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用例與百分數[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜ 0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 血清因子表達比較

兩組患者治療前血清因子比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后ILC2、IgE、IL-4 均降低（P＜ 0.05），以觀察組更明顯（P＜ 0.05），見表2。

表2 血清ILC2、IgE、IL-4 組間治療前后比較（±s，n = 120）Tab. 2 Comparison of serum ILC2，IgE and IL-4 before and after treatment （±s，n = 120）

表2 血清ILC2、IgE、IL-4 組間治療前后比較（±s，n = 120）Tab. 2 Comparison of serum ILC2，IgE and IL-4 before and after treatment （±s，n = 120）

d ± sd t配對 P ILC2 /% 觀察組 0.10 ± 0.004 0.004 ± 0.002 0.95 ± 0.001 3.689 0.009對照組 0.12 ± 0.05 0.06 ± 0.02 0.14 ± 0.03 3.524 0.010 t 1.471 10.273 13.472 P 0.825 0.000 0.000 IgE/（IU/mL） 觀察組 183.68 ± 65.32 93.82 ± 36.35 90.74 ± 33.62 9.584 0.000對照組 180.65 ± 68.56 133.52 ± 54.68 48.80 ± 60.25 9.587 0.000 t 1.106 8.935 14.581 P 0.927 0.000 0.000 IL-4/（ng/mL） 觀察組 8.45 ± 1.42 3.22 ± 1.61 5.49 ± 1.52 3.254 0.012對照組 8.46 ± 1.65 5.63 ± 1.78 3.47 ± 1.75 4.125 0.004指標 組別 治療前 治療后t 0.876 11.27 8.205 P 1.129 0.000 0.000

2.2 肺功能指標比較

兩組患者治療前肺功能指標比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后PEF、FEV1、PEFR、FEV1/FVC 升高（P＜ 0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能比較（±s，n = 120）Tab. 3 Comparison of pulmonary function between the two groups （±s，n = 120）

表3 兩組患者肺功能比較（±s，n = 120）Tab. 3 Comparison of pulmonary function between the two groups （±s，n = 120）

d ± sd t配對 P PEF/% 觀察組 64.54 ± 13.12 77.21 ± 18.80 13.75 ± 15.56 4.125 0.012對照組 66.52 ± 11.20 72.25 ± 15.21 6.08 ± 13.29 3.564 0.015 t 2.370 9.461 14.502 P 0.054 0.000 0.000 FEV1/% 觀察組 51.25 ± 5.34 70.00 ± 9.42 21.09 ± 8.84 6.548 0.000對照組 50.23 ± 5.32 60.25 ± 6.55 11.18 ± 9.03 4.565 0.005 t 1.363 10.037 10.987 P 0.065 0.000 0.000 PEFR/（L/s） 觀察組 1.88 ± 0.22 3.98 ± 055 2.01 ± 0.46 5.658 0.000對照組 1.95 ± 0.21 3.21 ± 0.41 1.34 ± 0.30 5.258 0.000 t 1.319 9.863 12.324 P 0.071 0.000 0.000 FEV1/FVC/% 觀察組 57.92 ± 8.22 73.51 ± 9.19 16.86 ± 8.74 6.542 0.000對照組 56.09 ± 8.18 65.72 ± 9.10 9.82 ± 8.86 4.123 0.006指標 組別 治療前 治療后t 0.967 13.472 20.196 P 1.174 0.000 0.000

2.3 血氣指標比較

兩組患者治療前PaO2、PaCO2和pH 值比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后PaO2和pH值升高，PaCO2降低（P＜ 0.05），以觀察組更明顯（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組血氣指標比較（±s，n = 120）Tab. 4 Comparison of blood gas indexes between the two groups（±s，n = 120）

表4 兩組血氣指標比較（±s，n = 120）Tab. 4 Comparison of blood gas indexes between the two groups（±s，n = 120）

d ± sd t配對 P PaO2/mmHg 觀察組 51.27 ± 5.48 77.35 ± 8.64 25.95 ± 6.72 6.589 0.000對照組 50.84 ± 5.37 69.40 ± 7.21 19.43 ± 6.19 6.254 0.000 t 1.283 15.384 20.347 P 0.06 0.000 0.000 PaCO2/mmHg 觀察組 74.93 ± 6.52 51.08 ± 6.15 23.85 ± 6.14 7.565 0.000對照組 75.64 ± 6.84 60.64 ± 7.88 15.38 ± 7.06 5.256 0.000 t 0.923 13.26 17.801 P 1.103 0.000 0.000 pH 觀察組 7.15 ± 0.07 8.76 ± 0.11 1.69 ± 0.07 3.587 0.015對照組 7.14 ± 0.08 7.93 ± 0.10 0.86 ± 0.09 3.258 0.018指標 組別 治療前 治療后t 1.306 11.198 13.47 P 0.067 0.000 0.000

2.4 癥狀評分比較

兩組患者治療前哮喘癥狀評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后哮喘癥狀評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜ 0.05），見表5。

表5 治療前后兩組哮喘癥狀評分（±s，n = 120）Tab. 5 Evaluation of asthma symptoms in the two groups before and after treatment（±s，n = 120）

表5 治療前后兩組哮喘癥狀評分（±s，n = 120）Tab. 5 Evaluation of asthma symptoms in the two groups before and after treatment（±s，n = 120）

d ± sd t配對 P觀察組 4.80 ± 1.50 3.10 ± 0.80 1.71 ± 1.25 6.325 0.000對照組 4.90 ± 1.60 3.65 ± 0.90 1.34 ± 1.30 6.985 0.000 t 0.918 5.384 8.189 P 1.295 0.012 0.000組別 治療前 治療后

2.5 治療有效率

治療后觀察組的總有效率高于對照組（P＜ 0.05），見表6。另外，兩組均未發(fā)生明顯的不良反應。

表6 兩組治療有效率比較[n（%），n = 120]Tab. 6 Comparison of treatment effectiveness between the two groups[n（%），n = 120]

2.6 隨訪24 個月兩組患者復發(fā)情況

治療后24 個月內觀察組復發(fā)16 例，但非直接發(fā)病，12 例由于病毒性感冒及誘發(fā)肺炎引起，3 例由于接觸性過敏引起，1 例由于慢性阻塞性疾病引起。對照組復發(fā)達70 例，均為間斷性復發(fā)，其中，接觸性過敏引起哮喘25 例，感冒等誘發(fā)支氣管肺炎和呼吸系統感染復發(fā)45 例，5 例由于其它重大疾病并發(fā)引起復發(fā)。對照組早期復發(fā)患者使用觀察組中治療方案治療后截至隨訪結束僅有3 例復發(fā)，1 例無效，7 例無法使用本研究中研究組治療方案（中醫(yī)診斷5 例寒癥哮喘，2 例熱癥哮喘），無效患者存在肺部慢性阻塞性疾病。通過隨訪檢測對比兩組間ILC2、IgE、IL-4水平，在治療后3 個月、6 個月后觀察組優(yōu)于對照組。

3 討論

支氣管哮喘病理機制非常復雜，傳統西醫(yī)治療較易產生耐藥性[14]。近年來中西醫(yī)結合治療成為臨床研究的重點方向，其中經皮膚給藥方式取得一定療效[15]。本研究自擬中藥方中白術、黨參、茯苓益氣健脾滲濕為君，補脾益精、健脾益氣以黃芪、山藥助君藥配伍，并健脾滲濕以白扁豆、陳皮助茯苓、白術，均為臣藥。醒脾和胃通過砂仁，具有行氣化滯功效，可用來作為佐藥，老年人積食通便等消化系統問題通過萊菔子、苦杏仁兼補，同時喘逆之氣被調和、桔梗宣肺利氣，水道通調，又能載藥上行，健脾和中使用甘草，諸藥調和共為使藥。腎陽虛加補骨脂、淫羊藿補腎固元為君藥，兼有陰虛，口干煩熱加沙參、山萸肉滋補腎陰為臣藥。諸藥合用可達到陰陽平衡、氣血通暢、固本歸元、脾運而肺寧之功效。本研究選用止咳豁痰、溫經利氣等歸脾、胃、肺、腎經的藥物穴位貼通過貼附于背部陽經肺俞、膈俞、脾俞、腎俞、定喘、大椎穴，通過刺激脾、肺、腎相關穴位刺激和滲透，協助中藥的吸收和利用，減緩病癥[18-19]。

哮喘被認為是一種呼吸道慢性炎癥性和免疫功能異常的變態(tài)反應性疾病。研究發(fā)現，ILC2 可在哮喘炎性機制中發(fā)揮作用[21]，而IgE 在哮喘嗜酸性粒細胞激活中具有重要作用[22]，高表達的IL-4 可實現促進IgE 介導的免疫反應[23]。李盼盼等[20]通過對比傳統西藥與中醫(yī)外治法在兒童哮喘中的運用價值發(fā)現，中醫(yī)外治方在肺功能、免疫蛋白水平、減少炎癥因子釋放、療效等方面具有顯著優(yōu)勢。本研究治療后觀察組療效以及ILC2、IgE、IL-4 變化較對照組明顯，自擬方中黃芪可增強脾臟功能及代謝和補氣能力，陳皮中的醇提物可平喘，砂仁促消化，萊菔子、苦杏仁、桔梗、甘草可抑菌、祛痰、鎮(zhèn)咳，山茱萸多糖可抗炎、鎮(zhèn)痛，沙參能夠祛痰，補骨脂具有抗菌抗炎作用[24-26]，由此我們推測自擬中藥聯合穴位貼可能通過降低ILC2 水平，進而降低ILC2 介導哮喘發(fā)病的效能，同時隨著炎癥緩解，IL-4 表達水平開始降低，機體免疫系統功能逐漸提高， IgE 介導的免疫反應被促進，哮喘癥狀實現緩解。

肺功能指標是哮喘診斷的金標準，是評估其病情程度的重要基礎。本研究結果顯示兩組肺功能相關指標以及血氣指標和哮喘癥狀評分治療后均有好轉，且觀察組更明顯，提示自擬方聯合穴位貼對于老年肺脾腎虛型哮喘肺功能恢復及癥狀改善優(yōu)于單純西藥治療。能夠對患者肺脾腎虛進行調理，實現標本兼顧，陰陽平衡，使患者肺氣得宜、脾濕健運、固本歸元，明顯減輕肺脾腎虛的典型證候。因為哮喘本身具有較易反復發(fā)作的特點，所以哮喘患者復發(fā)率可作為哮喘治療水平衡量的關鍵。本研究發(fā)現觀察組復發(fā)率低于對照組，且各項血清學標記物水平整體優(yōu)于對照組，再次說明本研究自擬中藥聯合穴位貼治療哮喘的可行性和有效性。

4 結論

自擬中藥聯合穴位貼治療輕中度肺脾腎虛型哮喘，較傳統糖皮質激素療法效果更好，本療法未出現嚴重并發(fā)癥及不良反應，可見其具有較高安全性，臨床推廣價值較高。但本研究病例數少，涉及的血清因子的作用機制仍需要進一步明確，將在下一步的研究中擴大樣本量，繼續(xù)探究這些因子在哮喘中的作用機制，為臨床治療提供參考。