莫梅山，沈 敏，吳玉珍

1 青海省第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科，青海 西寧 810000

2 青海省第五人民醫(yī)院普外科，青海 西寧 810000

腎病會引發(fā)諸多并發(fā)癥，與高血壓、糖尿病等慢性疾病和終末期腎病關聯(lián)尤其緊密[1]。終末期腎病并發(fā)高血壓、糖尿病時均可能因腎功能長期受損，不能維持正常生理功能活動，進而引起全身臟器功能紊亂導致一系列臨床癥狀。根據(jù)全國橫斷面流行病學調(diào)查結果顯示，中國慢性腎病患者約為1.5億[2]。慢性腎病若未獲得有效干預，隨著疾病進展為終末期腎病，終末期腎病又稱為尿毒癥[3]，尿毒癥的治療方式只有維持性血液或腎臟移植。由于腎臟移植術較為困難，多數(shù)尿毒癥患者采用維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的治療方式[4]。動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）也是MHD的一種，其具有感染率低、通暢率高、使用壽命長的優(yōu)點，是目前透析患者最佳的血管通路，也是MHD患者的生命線[5-6]。但AVF也存在缺點，尤其對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的影響較大。目前AVF儀器說明書中要求內(nèi)瘺血流量為600~1800 ml/min，低于這一范圍易發(fā)生血栓和阻塞；高于這一范圍，易出現(xiàn)心功能障礙，如左右心室、心房舒張收縮功能病變及心力衰竭等[7]。目前臨床上對高流量AVF界定尚無明確規(guī)定[8]，正常血管通路可以保證血液流速為250~300 ml/min，然而實際工作中透析患者由于自身動脈粥樣硬化等原因，血管彈性及韌性減弱，易出現(xiàn)血流量不足、內(nèi)瘺閉塞的情況。除此以外，因擔憂對心血管系統(tǒng)造成不良影響，患者在臨床治療時常要求醫(yī)務人員降低泵控速度，但較低血流量的MHD對患者并無益處，長期低泵控血流量的透析會使患者的生活質量下降，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，本研究旨在探討不同泵控速度對MHD的AVF患者透析相關指標及心功能的影響，以期為臨床醫(yī)護人員調(diào)節(jié)泵控速度提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年12月至2019年12月青海省第五人民醫(yī)院收治的MHD中使用AVF患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡18~80歲；（2）MHD中使用AVF持續(xù)3個月及以上，每周至少3次；（3）紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心力衰竭分級Ⅰ~Ⅲ級；（4）接受MHD后，初次透析充分性均達標，尿素清除指數(shù)（透析器的尿素清除率×透析時間/尿素在體內(nèi)的分布容積）≥1.2[9]。排除標準：（1）AVF發(fā)生不良反應；（2）伴慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺動脈高壓、嚴重心臟瓣膜??；（3）伴急性心肌梗死、心力衰竭、感染。根據(jù)納入與排除標準，最終納入106例患者，按照患者泵控血流量中位數(shù)進行分組，≤275 ml/min為低流量組，＞275 ml/min為高流量組，各53例。兩組患者的性別、年齡、透析時間等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

低流量組患者泵控初始速度為275 ml/min及以下，穿刺點距動靜脈吻合口3~5 m，針尖斜面向上，以30°~40°角度快速進皮后改為20°角度迅速刺入靜脈中。開始時血流初始速度為150 ml/min，之后每10~15分鐘提升血液流速20~30 ml/min，直至達到所需血液流速250 ml/min。

高流量組患者穿刺方法同低流量組，最終使血泵流量初始速度為275~300 ml/min，充分告知患者透析相關知識并尊重患者意愿。注意患者是否發(fā)生血管塌陷、皮下瘀血等不良情況。

兩組患者均在進行透析時測量患者體重，再使其平躺10 min同時計算體重超濾量，做好各項評估。透析液為碳酸氫鹽，溫度37 ℃，時間4 h，在透析開始后0.5 h及結束前1 h使用美國TrasonicHD02 Monitor對所有患者進行血管內(nèi)瘺血流量測定。首先將患者動脈端及靜脈端在同一根血管上進行血液透析，測定血管內(nèi)瘺血流量時將患者的動、靜脈管路反接，設置血泵流量，隨及在Transonic HD02 Moni tor操作菜單中選擇內(nèi)瘺血流量測定，同時注意關閉血液透析超濾，等待3~6 s后將備好的氯化鈉溶液10 ml注入靜脈壺中，讀取并記錄測定內(nèi)瘺血流量。根據(jù)AVF儀器說明書，600~1800 ml/min為內(nèi)瘺血流量適宜；＜600 ml/min為內(nèi)瘺血流量過低，應進一步檢查血管是否有栓塞；＞1800 ml/min為內(nèi)瘺血流量過高，應及時檢查患者的心功能。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的心功能指標、初級通暢率、透析效能、炎癥因子水平、并發(fā)癥發(fā)生率、高危事件及內(nèi)瘺功能。心功能指標為AVF術后3個月時由2名有經(jīng)驗、技術熟練的超聲醫(yī)師采用彩色多普勒超聲心動儀進行檢查，探頭頻率為2.5~3.0 MHz，血管超聲檢查時超聲探頭頻率設定為8~12 MHz，將帶有多普勒探頭及M型超聲探頭的食道導管經(jīng)口插入食道，根據(jù)顯示屏上的主動脈壁、血流波形調(diào)整探頭位置直至獲得滿意的信號，記錄患者的心排血量（cardiac output，CO）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、射血分數(shù)（ejection fraction，EF）。隨訪1年后，由相同的醫(yī)師采用同樣的方式對患者再次檢查。美國血管外科協(xié)會委員會發(fā)布的動靜脈瘺透析通路（arteriovenous graft，AVG）[9]中的初級通暢率＝觀察時間點未經(jīng)干預仍保持通暢的AVG患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。透析1年后評估透析效能，包括血管通路血流量、尿素氮清除指數(shù)（透析器的尿素清除率×透析時間/尿素在體內(nèi)的分布容積）、尿素氮下降率（透析前血尿素濃度/透析后血尿素濃度）。透析3、12個月后，于MHD上針前常規(guī)真空抽取內(nèi)瘺動脈端血液進行炎癥因子檢測，包括超敏C反應蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、β2微 球 蛋 白（β2-microglobulin，β2-MG）。并發(fā)癥包括血管栓塞、臨時靜脈置管感染、腫脹、假性動脈瘤。根據(jù)美國紐約心臟病學會分級方案判定高危事件[10]，若患者心功能＞Ⅲ級，或在調(diào)查期間曾因心血管并發(fā)癥住院則計入高危事件一次。內(nèi)瘺功能檢查為瘺側觸及細震顫、聞及血管雜音，若觸及不到則為內(nèi)瘺失功，每次血液透析前醫(yī)師根據(jù)AVF搏動、震顫和雜音特點進行內(nèi)屢功能判定，記錄每次檢查情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 初級通暢率的比較

所有患者均隨訪12個月，期間無死亡病例。隨訪結束后，低流量組患者初級通暢率為77.36%（41/53），略高于高流量組患者的75.47%（40/53），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 心功能指標的比較

透析12個月后，兩組患者的CO、CI、EF均高于透析3個月后，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。透析3、12個月后，兩組患者的心功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 透析3、12個月后兩組患者的心功能指標（）

表2 透析3、12個月后兩組患者的心功能指標（）

注：與本組透析3個月后比較，*P＜0.05

高流量組（n＝53）CO（L/min） 透析3個月后 4.23±0.42 4.31±0.39透析12個月后 4.84±0.38* 4.79±0.43*CI[L/（min·m2）]透析3個月后 2.62±0.51 2.71±0.47透析12個月后 3.52±0.56* 3.49±0.49*EF（%） 透析3個月后 53.47±5.86 54.01±5.95透析12個月后 56.84±3.72* 57.21±3.66*指標 時間 低流量組（n＝53）

2.3 透析效能的比較

低流量組患者血管通路血流量低于高流量組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者尿素氮清除指數(shù)、尿素氮下降率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者透析效能的比較（）

表3 兩組患者透析效能的比較（）

組別 血管通路血流量（ml/min）尿素氮清除指數(shù)尿素氮下降率（%）低流量組（n＝53）252.95±48.66 1.58±0.33 62.95±11.62高流量組（n＝53）273.88±49.94 1.62±0.26 62.20±11.85 t值 2.185 0.693 0.329 P值 0.031 0.489 0.743

2.4 炎癥因子水平的比較

透析3個月后，兩組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α、β2-MG水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。透析12個月后，兩組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、β2-MG水平均低于透析3個月后，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、β2-MG水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 透析3、12個月后兩組患者的炎癥因子水平（）

表4 透析3、12個月后兩組患者的炎癥因子水平（）

注：與本組透析3個月后比較，*P＜0.05

指標 時間 低流量組（n＝53）高流量組（n＝53）hs-CRP（mg/L）透析3個月后 10.37±3.67 10.43±3.23透析12個月后 6.77±3.05* 5.64±3.23*IL-6（pg/ml）透析3個月后 81.41±16.83 81.73±17.03透析12個月后 64.04±13.41* 65.72±14.21*TNF-α（pg/ml）透析3個月后 1.11±0.23 1.09±0.17透析12個月后 0.67±0.13* 0.61±0.14*透析3個月后 168.51±38.51 167.81±38.33透析12個月后 129.74±27.23* 130.21±28.52*β2-MG（mg/L）

2.5 并發(fā)癥、高危事件、內(nèi)瘺失功發(fā)生情況的比較

隨訪1年后，兩組患者并發(fā)癥、高危事件和內(nèi)瘺失功發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者并發(fā)癥、高危事件、內(nèi)瘺失功的發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

終末期腎臟疾病的患者都需要持續(xù)長時間的MHD來維持治療，除此以外，多種并發(fā)癥也是困擾終末期腎臟疾病患者的難題[11]。本研究結果顯示，低流量組患者血管通路血流量低于高流量組，而兩組患者尿素氮清除指數(shù)、尿素氮下降率均無差異；透析12個月后，兩組患者的CO、CI、EF均高于透析3個月后，而透析3、12個月后，兩組患者的心功能指標均無差異。林金秤等[13]的報道中也指出MHD中AVF的使用可能與患者術后CO和肺動脈壓力增加有關，會增加罹患心血管疾病的風險[13]。Dinoto等[14]則報道了AVF血管通路的建立與患者術后左心室肥大有關，不加以干預其后續(xù)可能發(fā)展或惡化為心力衰竭。上述研究都指出動靜脈內(nèi)瘺血流量和心衰發(fā)生可能有直接的聯(lián)系。然而實際上，過高的動靜脈內(nèi)瘺血流量才是導致患者心功能指標異常的主要影響因素[15]。吳述洪等[16]的研究結果顯示，動靜脈內(nèi)瘺血流量應控制在600~2000 ml/min，動靜脈內(nèi)瘺血流量小于600 ml/min時對心功能指標無影響；當動靜脈內(nèi)瘺血流量＞2000 ml/min時，才會影響患者的心功能指標。本研究中高流量組患者動靜脈內(nèi)瘺血流量并未超過上述研究范圍，低流量組、高流量組患者的炎癥因子水平、并發(fā)癥發(fā)生率、高危事件和內(nèi)瘺失功均無差異，說明高流量組透析并不會影響患者的炎癥因子水平、并發(fā)癥發(fā)生率、高危事件和內(nèi)瘺失功，表明合理且規(guī)范地按照醫(yī)囑進行透析，高、低流量對中國患者的心功能指標影響不大。有關研究顯示，在發(fā)達國家中，與利用人體自身的腹膜作為透析膜的透析方式相比，體外治療心血管并發(fā)癥的發(fā)生率更高，如AVF、血液透析濾過、腹膜透析等[17]。

Charisis等[18]團隊的研究，AVF對心臟氧供應/氧消耗的影響是通過影響回心血量來完成的。AVF能夠顯著增加患者的回心血量，進而通過影響心臟前負荷的增加，長期的高血流量AVF致使心肌纖維代償性拉長，來滿足回心血量增加造成的負荷[18]，改變的心肌結構又造成右心室擴大，最終導致心力衰竭，威脅患者的生命健康。而影響AVF血流量的因素除了泵控血流速度外，也與患者自身的動靜脈血管直徑有關。Major等[20]團隊的研究報道，患者自身的血壓、有效血容量、貧血與否及血管通路的血流量是影響透析患者心功能變化的因素，與AVF的建立沒有關系，這四種因素并不是獨立作用的，他們之間相互影響、相互聯(lián)系。

臨床上需要專業(yè)且熟練的超聲醫(yī)師使用AVF儀器測量數(shù)據(jù)，由于患者無法實時獲取數(shù)據(jù)以及不了解研究內(nèi)容等因素，使其對泵控速度存在一定的顧慮，從而影響了透析效果。雖然有關報道指出，較高的泵控初始速度會使患者發(fā)生血管塌陷、皮下淤血等，但不同泵控速度對長時間接受透析患者的心功能是否有直接影響的研究很少[21]。

Dinoto等[22]團隊研究采用超聲稀釋法在透析過程中實時監(jiān)測不同泵控速度、內(nèi)瘺流量對患者心臟功能的影響，結果顯示，在透析開始的前半小時，動靜脈內(nèi)瘺血流量對心臟沒有直接影響，在透析結束前的半小時，高流量組患者的CO、CI開始有變化，但是均在正常范圍內(nèi)[23]，表明合理且規(guī)范地使用AVF，患者無需擔心AVF對心功能造成不良影響，與本研究結果相一致。

臨床實際工作中，部分患者仍要求在規(guī)定范圍內(nèi)降低透析時的泵控血流速度，給臨床醫(yī)護人員造成了不少困擾，也對患者的透析效果造成了無法預估的影響。目前，臨床上尚無公認的金標準指導臨床醫(yī)務人員調(diào)節(jié)泵控速度，本研究結果可為臨床醫(yī)務人員提供參考，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的泵控速度，消除患者的顧慮以達到充分透析，從而提高患者的生存質量。

綜上所述，在AVF儀器要求的內(nèi)瘺血流量600~1800 ml/min范圍內(nèi)，不同泵控速度對患者的透析相關指標及心功能的影響較小，臨床醫(yī)務人員應根據(jù)患者的具體情況選擇合適的泵控速度，以達到充分透析，從而提高患者的生活質量。