馬 君，周建華，李 梅，李 勇，尹文俊，仲秋利

大理白族自治州人民醫(yī)院血管外科，云南 大理 671000

腹主動(dòng)脈瘤是血管外科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高，瘤體一旦破裂，將形成破裂性腹主動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重危及患者生命，破裂腹主動(dòng)脈瘤總體病死率為80%~90%[1-2]。20世紀(jì)50年代，腹主動(dòng)脈瘤人工血管置換術(shù)的開(kāi)展雖然使腹主動(dòng)脈瘤的病死率明顯降低，但手術(shù)病死率仍然有20%~40%[3-4]。目前，治療腹主動(dòng)脈瘤的方式除了傳統(tǒng)開(kāi)腹人工血管置換術(shù)外，還有腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）。由于EVAR具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使更多高危患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，明顯降低了高?；颊邍中g(shù)期病死率，短期療效較好，已經(jīng)成為腹主動(dòng)脈瘤的主流治療方式[5]。但EVAR會(huì)引起內(nèi)漏、支架移位等術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致二次干預(yù)率較高。關(guān)于EVAR術(shù)后中遠(yuǎn)期生存率及中遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況，國(guó)內(nèi)尚缺乏大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪與觀察。本研究對(duì)腹主動(dòng)脈瘤患者行EVAR術(shù)后的隨訪情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年8月至2020年3月大理白族自治州人民醫(yī)院收治的腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，患者均行EVAR。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查確診為腎下型腹主動(dòng)脈瘤且需行EVAR（男性瘤體直徑＞5 cm，女性瘤體直徑＞4.5 cm或腹主動(dòng)脈瘤直徑≤4.5 cm，但經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤直徑每年增長(zhǎng)超過(guò)1 cm或存在腹痛、腹脹癥狀）；（2）腹主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁間血腫、腹主動(dòng)脈穿透性潰瘍；（3）腹主動(dòng)脈瘤合并髂總動(dòng)脈瘤或髂內(nèi)動(dòng)脈瘤直徑＞3 cm；（4）常規(guī)CTA及術(shù)后即刻腹主動(dòng)脈造影等檢查資料齊全；（5）依從性好，術(shù)后隨訪配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹主動(dòng)脈瘤近端瘤頸成角小于120°；（2）髂動(dòng)脈成角大于90°；（3）動(dòng)脈瘤近端瘤頸長(zhǎng)度小于1.5 cm；（4）瘤頸嚴(yán)重鈣化且瘤頸內(nèi)徑大于3 cm；（5）患有各種疾病，不能夠耐受手術(shù)。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入170例腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者。其中，男性119例，女性51例；年齡41~94歲，中位70歲；腹主動(dòng)脈瘤109例；腹主動(dòng)脈瘤合并雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤26例，合并右側(cè)髂動(dòng)脈瘤9例，合并左側(cè)髂動(dòng)脈瘤7例；腹主動(dòng)脈瘤破裂9例；腹主動(dòng)脈瘤先兆破裂6例；夾層動(dòng)脈瘤4例。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前患者均行螺旋CTA檢查明確診斷，評(píng)估瘤體直徑、遠(yuǎn)端瘤頸長(zhǎng)度、近端瘤頸有無(wú)扭曲、瘤內(nèi)血栓形成情況、動(dòng)脈壁鈣化程度、雙側(cè)髂動(dòng)脈通暢情況及雙側(cè)股動(dòng)脈入路等情況。根據(jù)患者瘤體形態(tài)及經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行材料的選擇，常規(guī)使用分叉型覆膜支架行EVAR。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)采用局部麻醉6例，硬膜外麻醉25例，全身麻醉139例。擇期手術(shù)患者161例，急診患者9例（6例破裂腹主動(dòng)脈瘤，3例先兆破裂腹主動(dòng)脈瘤）。術(shù)前依據(jù)CTA檢查結(jié)果及患者一般情況制定手術(shù)方案。術(shù)中，采用雙側(cè)腹股溝切口，依據(jù)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查進(jìn)行測(cè)量、定位。將支架輸送系統(tǒng)送至預(yù)定點(diǎn)后，通過(guò)DSA檢查確定準(zhǔn)確位置，將支架近端放在腎動(dòng)脈下方，并保證足夠的近端錨定區(qū)。術(shù)中進(jìn)一步確定是否存在單側(cè)或雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤、髂動(dòng)脈狹窄、髂動(dòng)脈扭曲，必要時(shí)進(jìn)行一期干預(yù)。支架釋放后即刻進(jìn)行DSA檢查，觀察支架有無(wú)打折、移位、內(nèi)漏、髂動(dòng)脈支架狹窄，是否需要對(duì)支架附著點(diǎn)、支架重疊處行球囊后擴(kuò)張，是否需要進(jìn)行特殊干預(yù)。手術(shù)成功后拔出鞘管。使用預(yù)置的血管縫合器閉合穿刺點(diǎn)或連續(xù)縫合雙側(cè)股動(dòng)脈及切口。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察所有患者的手術(shù)結(jié)果、術(shù)后生存情況。觀察術(shù)后第13天，以及術(shù)后第3、12、24個(gè)月的內(nèi)瘺發(fā)生情況；觀察術(shù)后第4天、第15天、第24個(gè)月支架內(nèi)血栓形成情況；觀察術(shù)后第3個(gè)月髂動(dòng)脈支架狹窄發(fā)生情況；觀察術(shù)后1個(gè)月支架移位發(fā)生情況。采取電話的方式對(duì)全部患者于術(shù)后第3、6、12、18、24個(gè)月進(jìn)行定期隨訪，2年后根據(jù)患者情況進(jìn)行不定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括常規(guī)記錄和CTA檢查情況。常規(guī)記錄：（1）記錄患者生存情況及死亡原因；（2）患者血壓控制情況。CTA檢查記錄：（1）支架形態(tài)是否良好；（2）有無(wú)支架的近端或遠(yuǎn)端移位；（3）是否存在內(nèi)漏（包括各型內(nèi)漏）；（4）有無(wú)新發(fā)的動(dòng)脈瘤。有效隨訪是指在制定的隨訪周期內(nèi)能夠通過(guò)電話隨訪到患者并能記錄到所需的隨訪數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

170例患者順利完成EVAR，其中，死亡患者3例，2例破裂腹主動(dòng)脈瘤患者因循環(huán)衰竭分別于術(shù)后第1天及第5天死亡；1例擇期手術(shù)患者因一體式覆膜支架封堵左腎動(dòng)脈后轉(zhuǎn)開(kāi)腹行髂動(dòng)脈-腎動(dòng)脈搭橋手術(shù)，因腎功能衰竭于術(shù)后第6天死亡。圍手術(shù)期病死率為1.8%（3/170），其余病例均治愈出院。

2.2 隨訪結(jié)果

170例患者中，有效隨訪136例，失訪患者34例，隨訪率為80.0%（136/170），隨訪時(shí)間為6個(gè)月~13年6個(gè)月。隨訪期間，全因死亡率為12.5%（17/136），生存率為87.5%（119/136）。在有效隨訪的136例患者中，腹主動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率1.5%（2/136）。術(shù)后第13天，以及術(shù)后第3、12、24個(gè)月，發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏患者5例，其中，對(duì)術(shù)后第13天時(shí)發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏的患者隨訪至36個(gè)月時(shí)發(fā)生支架內(nèi)血栓；術(shù)后6個(gè)月發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏患者1例；術(shù)后3個(gè)月發(fā)生Ⅲ型內(nèi)漏患者1例。術(shù)后第4天、第15天、第24個(gè)月發(fā)生單側(cè)髂支支架內(nèi)血栓形成患者3例；術(shù)后第3個(gè)月發(fā)生右髂動(dòng)脈支架狹窄患者1例；術(shù)后第1個(gè)月發(fā)生支架移位患者1例。行二次干預(yù)患者9例，二次干預(yù)率為6.6%（9/136）。2例Ⅰa型內(nèi)漏患者再次進(jìn)行手術(shù)，于近端置入cuff支架支撐，術(shù)后內(nèi)漏消失；1例Ⅰa型內(nèi)漏患者行彈簧圈栓塞術(shù)，效果不理想。1例破裂腹主動(dòng)脈瘤患者于EVAR術(shù)后發(fā)生Ⅰb型內(nèi)漏，再次手術(shù)使用髂支支架延長(zhǎng)到髂外動(dòng)脈，術(shù)后內(nèi)漏消失。另外1例為Ⅰa型內(nèi)漏患者，因不愿行手術(shù)予以繼續(xù)隨訪處理，隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏仍存在。1例Ⅱ型內(nèi)漏患者行腹腔鏡下腸系膜上動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。1例Ⅲ型內(nèi)漏患者經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)支架到髂外動(dòng)脈，隨訪至今無(wú)內(nèi)漏發(fā)生。1例右髂動(dòng)脈支架狹窄患者行右側(cè)支架球囊擴(kuò)張術(shù)+支架植入術(shù)；術(shù)后第4天、第15天，2例單側(cè)髂支支架內(nèi)血栓形成患者中，1例患者行導(dǎo)管取栓術(shù)，1例患者行股-股轉(zhuǎn)流術(shù)。還有1例患者于主動(dòng)脈單側(cè)髂動(dòng)脈型支架植入術(shù)后2年發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，下肢出現(xiàn)跛行癥狀，經(jīng)CTA檢查確診后，經(jīng)外科手術(shù)取出支架，再次行人工血管置換手術(shù)。

3 討論

自Dubost等[6]首次報(bào)道為患者成功施行腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)起，開(kāi)腹腹主動(dòng)脈瘤切除手術(shù)作為一種經(jīng)典手術(shù)一直沿用至今。該手術(shù)療效確切，能夠降低患者的病死率[7]。但其創(chuàng)傷巨大，高危及存在較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者通常不能耐受手術(shù)。Parodi等[8]首次報(bào)道采用EVAR治療腹主動(dòng)脈瘤，開(kāi)辟了腹主動(dòng)脈瘤治療的新時(shí)代。EVAR避免了傳統(tǒng)外科手術(shù)所造成的巨大創(chuàng)傷，降低了患者圍手術(shù)期病死率。本研究中，患者圍手術(shù)期病死率為1.8%，低于Carpenter等[9]報(bào)道的5.2%，同樣低于劉昌偉等[10]報(bào)道的2.5%。荷蘭DREAM臨床試驗(yàn)報(bào)道行EVAR患者的圍手術(shù)期病死率為1.2%[11]。趙紀(jì)春等[12]對(duì)174例腹主動(dòng)脈瘤患者行EVAR，圍手術(shù)期病死率為1.15%，與本研究結(jié)果相當(dāng)，表明EVAR具有較低的圍手術(shù)期病死率。就遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果而言，本研究中，隨訪期間，患者的全因死亡率為12.5%（17/136），但與腹主動(dòng)脈瘤有關(guān)的隨訪期病死率僅為1.5%（2/136），并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%（15/136），低于其他研究中的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（15.8%）[10]。本研究中，二次干預(yù)率為6.6%，低于法國(guó)ACE臨床試驗(yàn)報(bào)道的再次干預(yù)率（16.0%）[13]及唐驍?shù)萚5]研究中334例腹主動(dòng)脈瘤EVAR患者的再次干預(yù)率（10.4%）。研究發(fā)現(xiàn)，EVAR術(shù)后并發(fā)癥主要為內(nèi)漏，內(nèi)漏的發(fā)生率可為25.0%，也是造成二次干預(yù)和患者死亡的主要原因[14-15]。本研究中，發(fā)生率最高的EVAR術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后內(nèi)漏，發(fā)生率為5.1%（7/136），占術(shù)后全部并發(fā)癥的46.7%（7/15）。

本研究雖然未將EVAR與開(kāi)腹手術(shù)的治療效果進(jìn)行對(duì)比，但本研究中患者的圍手術(shù)期病死率低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，一定程度上說(shuō)明了EVAR能夠明顯降低圍手術(shù)期病死率。本研究中患者的并發(fā)癥仍以?xún)?nèi)漏為主，發(fā)生Ⅰa型內(nèi)漏3例，其中，2例Ⅰa型內(nèi)漏患者再次進(jìn)行手術(shù)于近端置入cuff支架支撐，術(shù)后內(nèi)漏消失；1例Ⅰa型內(nèi)漏患者行彈簧圈栓塞術(shù)，效果不理想。1例破裂腹主動(dòng)脈瘤患者于EVAR術(shù)后發(fā)生Ⅰb型內(nèi)漏，因術(shù)后左髂動(dòng)脈擴(kuò)張而發(fā)生遠(yuǎn)端內(nèi)漏，再次出現(xiàn)腹膜后血腫，手術(shù)使用髂支支架延長(zhǎng)到髂外動(dòng)脈，術(shù)后內(nèi)漏消失。1例患者術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，為了防止瘤體再次破裂，進(jìn)行了腹腔鏡下的腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后內(nèi)漏消失。在主干上進(jìn)行腹腔鏡下的腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)才能達(dá)到確切效果；1例發(fā)生Ⅲ型內(nèi)漏，是因?yàn)榱鲶w過(guò)大，術(shù)后因?yàn)檠鞯臎_擊導(dǎo)致左側(cè)髂支縮回瘤腔，經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)支架到髂外動(dòng)脈，隨訪期間，無(wú)內(nèi)漏發(fā)生。因此，術(shù)前根據(jù)動(dòng)脈瘤具體情況選擇聯(lián)合應(yīng)用多種腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)進(jìn)行治療及術(shù)后嚴(yán)密隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行有效的二次干預(yù)是預(yù)防和處理內(nèi)漏、提高治療效果的關(guān)鍵。就EVAR的中遠(yuǎn)期療效而言，有研究表明EVAR治療腹主動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)期效果較開(kāi)放手術(shù)更好[16]，但仍有研究認(rèn)為兩者的遠(yuǎn)期生存率相當(dāng)[17-18]。相比較而言，本研究的隨訪時(shí)間跨度較長(zhǎng)，隨訪患者數(shù)量較多，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)完整，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，中遠(yuǎn)期效果較優(yōu)，為國(guó)內(nèi)EVAR治療腹主動(dòng)脈瘤的中遠(yuǎn)期治療效果提供了一個(gè)可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

綜上所述，EVAR比開(kāi)腹手術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤具有更低的圍手術(shù)期病死率，能夠使部分高齡、高危而不能耐受開(kāi)腹手術(shù)的患者獲得有效治療。隨著EVAR術(shù)后隨訪工作的進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、長(zhǎng)期化，能夠?qū)VAR術(shù)后并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)，加之術(shù)者操作水平的不斷提高能夠提升遠(yuǎn)期手術(shù)效果。