張 航，安景輝，劉 蘇，馬千里，石鳳梧

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，河北 石家莊 050000

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aorticvalve replacement，TAVR）現(xiàn)已成為老年主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者的一線治療方案，但某些特殊患者如橫位心患者TAVR手術(shù)的開展仍具挑戰(zhàn)。本研究報(bào)道了1例橫位心主動(dòng)脈瓣狹窄患者在抓捕器輔助下應(yīng)用第二代可回收瓣膜輸送系統(tǒng)（Venus-A Plus）順利完成TAVR手術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，旨在為橫位心主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR手術(shù)的開展提供更多的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者女性，66歲，因“間斷胸悶、氣短10年，加重1個(gè)月”于2021年7月30日收入河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院治療。既往史：患者于10年前無明顯誘因突發(fā)胸悶、氣短，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心臟彩色多普勒超聲示：心臟瓣膜病-主動(dòng)脈瓣狹窄，給予藥物治療（具體不詳），癥狀緩解后出院。2021年6月30日，患者上述癥狀加重，伴夜間不能平臥，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予藥物治療（具體不詳），癥狀未緩解。為進(jìn)一步治療，現(xiàn)就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，查體示：神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙肺布滿濕性啰音；心率71次/分鐘，心律整齊，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音；腹部平坦，肝區(qū)無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后心臟彩色多普勒超聲示：主動(dòng)脈瓣鈣化、重度狹窄；二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全；Teichholz法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)為50%；主動(dòng)脈瓣環(huán)、竇部、竇管交界處及升主動(dòng)脈內(nèi)徑分別寬為20 mm、30 mm、30 mm、29 mm；左室內(nèi)徑為46 mm；左室流出道通暢，內(nèi)徑為25 mm未見明顯梗阻；主動(dòng)脈瓣呈三葉啟閉，左冠瓣發(fā)育短小，對(duì)合探及裂孔。彩色多普勒血流圖顯示收縮期二、三尖瓣可見少量反流，同期主動(dòng)脈瓣內(nèi)可探及高速五彩血流，最高流速為470 cm/s，估測(cè)跨瓣壓差為88 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。多排計(jì)算機(jī)斷層掃描（multislices computed tomography，MSCT）示：（1）TAVR術(shù)前測(cè)量值為瓣環(huán)27.8 mm×18.3 mm，主動(dòng)脈竇31.5 mm，竇管交界31.4 mm，左室流出道25.8 mm，左冠開口距離18.2 mm，右冠開口距離26.8 mm，左股5.2 mm，右股4.9 mm，瓣環(huán)上4 cm 升主橫徑40.6 mm，左室流出道與升主夾角163°；（2）升主動(dòng)脈稍增粗，主動(dòng)脈硬化。冠狀動(dòng)脈血管成像示：冠狀動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈瓣多發(fā)鈣化，左前降支冠脈分支血管走形異常，左前降支中段局部淺表型心肌橋，左房前壁小憩室。實(shí)驗(yàn)室檢查示：B型鈉尿肽前體（brain natriuretic peptides，pro-BNP）為5800 pg/ml，其他化驗(yàn)結(jié)果均無異常。

綜合診斷：（1）心臟瓣膜病，包括主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全；（2）心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)。美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分為7.5分，3位心胸外科醫(yī)師評(píng)估認(rèn)定該患者為外科手術(shù)高危。該患者經(jīng)7 d強(qiáng)心、利尿等綜合治療后，不適癥狀較治療前未見明顯改善，且有加重趨勢(shì)。經(jīng)全面分析病情并進(jìn)行嚴(yán)密討論后一致認(rèn)為該患者不宜行傳統(tǒng)開胸手術(shù)，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診討論后，最終制定出于心外科雜交手術(shù)室在全身麻醉備體外循環(huán)下行經(jīng)股動(dòng)脈入路TAVR的方案。

麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，預(yù)置胸外起搏電極片。自頸部穿刺置右室起搏導(dǎo)管，全身肝素化3 mg/kg，經(jīng)左股動(dòng)脈置豬尾導(dǎo)管行升主動(dòng)脈造影（圖1A）。右股部縱切口5 cm游離股動(dòng)脈并繞帶，右股動(dòng)脈置入10 F動(dòng)脈鞘，沿右側(cè)10 F股動(dòng)脈鞘送入5 F AL2指引導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，交換直頭導(dǎo)絲跨主動(dòng)脈瓣至左心室，將AL2指引導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至左心室，經(jīng)AL2指引導(dǎo)管交換超硬導(dǎo)絲至左心室，撤出AL2指引導(dǎo)管；撤出10 F血管鞘，沿超硬導(dǎo)絲置入20 F導(dǎo)引鞘。選工作體位，沿超硬導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張管，因同軸性極差，球囊無法過瓣，遂應(yīng)用捕器輔助球囊過瓣，20 mm球囊擴(kuò)張，主動(dòng)脈根部造影示球囊膨脹好，無反流。沿超硬導(dǎo)絲置入Venus-A Plus入瓣膜輸送系統(tǒng)，仍不可過瓣，遂再次應(yīng)用抓捕器輔助過瓣，在超速起搏120~180次/分鐘下高位釋放置入Venus-A 26 mm介入瓣膜，置入瓣膜定位好，行主動(dòng)脈根部造影，見瓣膜開放良好，未影響冠脈開口，舒張期無反流（圖1B）。術(shù)中超聲心動(dòng)圖顯示瓣膜啟閉好，無反流。撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，縫合左、右股動(dòng)脈切口，檢查無出血，縫合股部皮膚切口，術(shù)畢，安全返回重癥監(jiān)護(hù)室。

圖1 主動(dòng)脈根部造影

2 討論

自2002年全球首例TAVR手術(shù)開展距今已有近20年的歷史[1]，在此期間，TAVR技術(shù)飛速發(fā)展、廣泛應(yīng)用，取得了較好的療效，并成功成為老年AS患者的一線治療方案[2]。隨著TAVR手術(shù)的廣泛開展及其相關(guān)技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，人們對(duì)主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)、理解也在不斷深入。主動(dòng)脈根部的某些特殊結(jié)構(gòu)會(huì)加大TAVR手術(shù)的操作難度，甚至?xí)黾邮中g(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，橫位心即是其中之一[3]。當(dāng)主動(dòng)脈角度（主動(dòng)脈瓣環(huán)與水平面之間的夾角）＞60°[4]，心臟呈橫位時(shí)，輸送系統(tǒng)與主動(dòng)脈瓣環(huán)平面嚴(yán)重不同軸，通常會(huì)導(dǎo)致輸送系統(tǒng)甚至球囊過瓣困難，導(dǎo)致常規(guī)的經(jīng)股動(dòng)脈自膨式瓣膜（不可調(diào)彎）TAVR手術(shù)難度增加。由此，橫位心行TAVR手術(shù)一直是國(guó)內(nèi)外心臟介入領(lǐng)域所研究的重點(diǎn)內(nèi)容。值得注意的是，國(guó)外部分專家的橫位心TAVR報(bào)道對(duì)于攻克這一難題提供了一些可借鑒的經(jīng)驗(yàn)[5-8]。Sarkar等[5]在同側(cè)入路使用抓捕器，與輸送系統(tǒng)一起通過鞘管，在接近主動(dòng)脈弓的位置處，持續(xù)牽引抓捕器使輸送系統(tǒng)彎曲，從而促進(jìn)其通過主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)。定位完成后，撤除抓捕器釋放瓣膜。Noble和Roffi[6]則在對(duì)側(cè)入路選用外周球囊，插入到輸送系統(tǒng)下方，在0.4053 MPa下充氣，通過輸送系統(tǒng)方向改變使球囊過瓣。

本病例患者心臟角度為66°，系橫位心主動(dòng)脈瓣重度狹窄且心功能較差，術(shù)中球囊及輸送系統(tǒng)過瓣困難，借鑒Sarkar等[5]所用方法應(yīng)用抓捕器輔助球囊及輸送系統(tǒng)過瓣，順利完成手術(shù)。通過本病例可總結(jié)出以下診治經(jīng)驗(yàn)：橫位心TAVR病例術(shù)中建立的超硬導(dǎo)絲軌道通常緊貼主動(dòng)脈大彎側(cè)[3]，球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)常出現(xiàn)過瓣困難的情況，暴力操作會(huì)提高瓣環(huán)、主動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是前端較硬的Venus-A Plus輸送系統(tǒng)，在送入過程中更需謹(jǐn)慎操作。因此，當(dāng)橫位心TAVR病例術(shù)中出現(xiàn)球囊或瓣膜輸送系統(tǒng)過瓣困難時(shí)，可考慮應(yīng)用抓捕器輔助過瓣，抓捕器可將球囊、瓣膜輸送系統(tǒng)拉至小彎側(cè)，以提高過瓣率，但操作過程中仍需謹(jǐn)慎注意，盡力避免瓣膜輸送系統(tǒng)前端對(duì)主動(dòng)脈根部的損傷，以提高整體的手術(shù)成功率。

隨著TAVR技術(shù)的發(fā)展，越來越多的復(fù)雜性主動(dòng)脈瓣病變可實(shí)施TAVR手術(shù)，雖然挑戰(zhàn)仍很嚴(yán)峻，但隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累及臨床器械的不斷革新，TAVR技術(shù)將會(huì)迎來更廣闊的發(fā)展空間。