韓 磊，武雪亮，薛 軍，屈 明，郭 飛，孫弟波，馬力豐，郝 劍，章 燕

1 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管腺體外科，河北 張家口 075000

2 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000

3 張家口市萬全區(qū)中醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、視野清晰、出血少、淋巴結(jié)清掃徹底、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡手術(shù)除了可發(fā)生皮下氣腫、高碳酸血癥外，還具有誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thromaosis，LEDVT）的潛在風(fēng)險。LEDVT是結(jié)直腸癌患者術(shù)后常見并發(fā)癥，這是由于患者術(shù)后長時間臥床，小腿肌肉泵作用降低，肢體活動受限，導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)，加之手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)前禁食等其他因素，加重患肢血液回流阻礙程度，易誘發(fā)LEDVT，嚴(yán)重者會出現(xiàn)肺阻塞，極大地影響預(yù)后。目前，關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)對凝血、纖維蛋白溶解系統(tǒng)及LEDVT的影響尚無定論[1]。鑒于此，本研究對行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)患者的凝血、纖溶功能指標(biāo)，血栓彈力圖變化情況及LEDVT的發(fā)生率進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月至2019年5月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌；（2）既往無凝血功能障礙及肝腎功能障礙，無血栓栓塞性疾病史（如冠狀動脈硬化性心臟病史、腦梗死病史、周圍動脈閉塞性疾病史等），術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲篩查均無LEDVT；（3）術(shù)前未使用影響人體凝血系統(tǒng)的藥物；（4）臨床及隨訪資料完整；（5）均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會肺血管病學(xué)組制定的《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》診治[2-3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前凝血功能異常，服用過華法林、利伐沙班抗凝血藥物；（2）復(fù)發(fā)性腫瘤；（3）存在遠(yuǎn)處及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移；（4）接受過急性腸梗阻、腸穿孔等急診手術(shù)；（5）合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙及代謝性疾?。唬?）不能耐受手術(shù)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入122例結(jié)直腸癌患者，根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為腹腔鏡組（n＝62，行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)）和開腹組（n＝60，行開腹手術(shù)）。腹腔鏡組中，男性39例，女性23例；年齡33~76歲，平均（61.7±11.1）歲。開腹組中，男性36例，女性24例；年齡34~75歲，平均（62.4±11.6）歲。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤位置、分化程度等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

改良截石位：采用頭低足高位，臀部移至手術(shù)床緣，抬高兩側(cè)肢體，調(diào)整托腿支架支撐于小腿腓腸肌，避免直接壓迫腘窩；調(diào)節(jié)支架高度，使髖關(guān)節(jié)屈曲60°~70°，外展45°左右，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲；小腿處于水平狀態(tài)。檢查腘窩、腓骨小頭處與支架邊緣是否無直接壓迫。使用約束帶固定小腿中段。手術(shù)時間超過2 h，再次檢查腘窩和腓骨小頭處是否因術(shù)中體位改變而發(fā)生卡壓，必要時手術(shù)暫停，局部再次調(diào)整軟墊和支架位置，以免出現(xiàn)血管和神經(jīng)損傷。

腹腔鏡組患者采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，根據(jù)腫瘤位置采取雙腿外展平臥位、改良截石位，進(jìn)行氣管插管全身麻醉，建立二氧化碳?xì)飧梗瑝毫?2~15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），采用5孔法進(jìn)行操作。開腹組患者采用開腹手術(shù)，采取改良截石位，進(jìn)行氣管插管，常規(guī)操作，均嚴(yán)格遵循全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）、全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則，手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師完成。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前1 d，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散50 ml，融入500 ml水中進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；手術(shù)當(dāng)天，禁食、禁飲，行導(dǎo)尿術(shù)；術(shù)后當(dāng)天抬高下肢，鼓勵并監(jiān)督患者緩慢屈伸下肢，進(jìn)行腳踝運(yùn)動、翻身活動、深呼吸。術(shù)后1 d，兩組患者均拔出尿管，鼓勵患者下床進(jìn)行適量活動，根據(jù)具體情況逐漸恢復(fù)飲食，術(shù)后3 d晨起采集靜脈血后開始進(jìn)行抗凝治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d采集靜脈血標(biāo)本，以3000 r/min的速度離心10 min，收集上層液（黃色血漿）。采用Sysmex CS-2000i全自動凝血分析儀定量檢測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）和D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。（2）采用血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）進(jìn)一步分析凝血功能。TEG主要參數(shù)包括R值、K值、MA值、α角，分別表示凝血因子激活時間、凝血形成速率、彈力圖最大振幅、彈力圖最大切角[4]。術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、7 d，采用Aplio i900彩色多普勒超聲診斷儀常規(guī)進(jìn)行雙下肢靜脈超聲檢查，必要時行下肢靜脈造影檢查。術(shù)后7 d，若發(fā)生癥狀，及時復(fù)查D-D、雙下肢靜脈超聲，必要時復(fù)查下肢靜脈造影。從手術(shù)完成后開始隨訪至術(shù)后4周。（3）比較兩組患者LEDVT的發(fā)生情況。觀察兩組患者術(shù)后雙下肢是否腫脹，是否出現(xiàn)沉重感、疼痛感；對伴有下肢疼痛感，尤其活動后下肢疼痛感加重的患者進(jìn)行體格檢查，觀察皮膚的色澤、有無壓痛感、足背動脈搏動情況、末梢毛細(xì)血管反應(yīng)，檢查是否存在直腿伸踝試驗(yàn)和壓迫腓腸試驗(yàn)陽性。觀察患者是否有呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等臨床表現(xiàn)，特別是呼吸＞20次/分鐘、心率＞90次/分鐘、血壓下降、紫紺等臨床表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APTT、PT、TT、Fib水平、D-D水平的比較

腹腔鏡組患者不同時間點(diǎn)（術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d）的APTT、PT、Fib水平、D-D水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝29.373、12.356、21.575、18.324，P＜0.01）。開腹組患者不同時間點(diǎn)（術(shù)前1 d，術(shù)后1、3 d）的Fib、D-D水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝27.626、21.385，P＜0.01）。腹腔鏡組患者術(shù)后1、3 d的APTT均短于本組術(shù)前及開腹組術(shù)后同時間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1、3 d的PT較本組術(shù)前均延長，且術(shù)后1 d腹腔鏡組患者的PT長于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組患者術(shù)后1 d的TT較開腹組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1、3 d的Fib水平均高于本組術(shù)前，且開腹組患者術(shù)后1、3 d的Fib水平均高于腹腔鏡組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1、3 d，兩組患者的D-D水平均較術(shù)前升高，且開腹組患者術(shù)后1 d的D-D水平高于腹腔鏡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者APTT、PT、TT、Fib、D-D水平的比較（）

注：與本組術(shù)前1 d比較，aP＜0.05；與開腹組術(shù)后同時間點(diǎn)比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時間 腹腔鏡組（n＝62）開腹組（n＝60）APTT（s） 術(shù)前1 d 30.26±1.73 29.82±1.43術(shù)后1 d 26.91±2.86a b 30.10±1.57術(shù)后3 d 28.12±2.59a b 30.06±1.31 PT（s） 術(shù)前1 d 11.11±1.05 11.06±1.16術(shù)后1 d 13.04±1.67a b 12.10±0.77a術(shù)后3 d 11.85±1.23a 11.48±0.79a TT（s） 術(shù)前1 d 17.30±1.58 17.56±2.02術(shù)后1 d 18.03±2.11b 16.12±2.29術(shù)后3 d 16.80±2.58 17.10±2.89 Fib（g/L） 術(shù)前1 d 3.12±0.83 3.15±0.54術(shù)后1 d 4.26±0.84a b 4.67±0.52a術(shù)后3 d 4.97±0.54a b 5.78±0.57a D-D（mg/L） 術(shù)前1 d 0.08±0.12 0.07±0.07術(shù)后1 d 0.47±0.40a b 0.57±0.33a術(shù)后3 d 0.49±0.25a 0.49±0.24a

2.2 TEG參數(shù)的比較

兩組患者不同時間點(diǎn)（術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d）的R值和K值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組患者不同時間點(diǎn)（術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d）的α角和MA值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝31.571、26.354，P＜0.01）。開腹組患者不同時間點(diǎn)（術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d）的α角和MA值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝52.583、49.623，P＜0.01）。術(shù)前，兩組患者的α角和MA值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3 d，兩組患者的α角和MA值均高于本組術(shù)前，且腹腔鏡組患者的α角和MA值均低于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者TEG參數(shù)的比較（）

注：與本組術(shù)前1 d比較，aP＜0.05；與開腹組術(shù)后同時間點(diǎn)比較，bP＜0.05

R值（min） 術(shù)前1 d 6.00±1.15 6.19±1.19術(shù)后1 d 5.71±1.54 6.09±1.32術(shù)后3 d 5.82±1.16 5.99±1.15 K值（min） 術(shù)前1 d 1.64±0.60 1.77±0.71術(shù)后1 d 1.74±0.70 1.78±0.70術(shù)后3 d 1.76±0.83 1.79±0.72 α角（°） 術(shù)前1 d 60.10±5.73 59.18±4.21術(shù)后1 d 64.76±3.71a b 68.30±5.32a術(shù)后3 d 64.51±5.55a b 69.65±5.10a MA值（mm） 術(shù)前1 d 63.23±3.61 62.59±6.68術(shù)后1 d 64.81±4.50a b 68.42±5.81a術(shù)后3 d 65.88±5.61a b 69.25±5.98a

2.3 LEDVT發(fā)生情況的比較

術(shù)后，腹腔鏡組患者的LEDVT發(fā)生率為3.2%（2/62），開腹組患者LEDVT的發(fā)生率為5.0%（3/60）。兩組患者術(shù)后LEDVT的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組出現(xiàn)隱匿性LEDVT患者1例，開腹組出現(xiàn)隱匿性下肢LEDVT患者2例，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果提示僅有少量肌間靜脈血栓。兩組各1例患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果提示均為左側(cè)LEDVT，經(jīng)適量臥床、抬高患肢，并給予抗凝、溶栓等對癥治療后治愈。兩組患者均無急性肺栓塞發(fā)生。

3 討論

LEDVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，是圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，但LEDVT的危險性一直被低估。LEDVT主要的不良后果是肺栓塞和血栓后綜合征，其可以顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡，具有很高的致殘率和致死率[5-6]。近年來，腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)中，并取得了較好的療效，同時，與腹腔鏡手術(shù)密切相關(guān)的并發(fā)癥亦引起了廣泛關(guān)注[7-8]。就手術(shù)中的生理病理改變而言，腹腔鏡手術(shù)需要較長的手術(shù)時間，且術(shù)中二氧化碳?xì)飧挂鹣轮o脈管徑增加，同時阻礙下肢靜脈血液回流，導(dǎo)致血管壁出現(xiàn)微小撕裂、靜脈血流阻滯，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，為術(shù)后LEDVT的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)。然而，目前，關(guān)于腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)對LEDVT影響的結(jié)論尚不明確，甚至結(jié)論相反。因此，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)較開腹手術(shù)對患者凝血、纖維蛋白溶解系統(tǒng)，以及LEDVT的影響是近年來臨床研究的熱點(diǎn)之一。

本研究觀察了兩組患者手術(shù)前后凝血、纖溶功能的變化情況，結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，腹腔鏡組患者術(shù)后早期階段的APTT明顯縮短，而開腹組患者的APTT無明顯變化。APTT的測定屬于內(nèi)源性凝血途徑，說明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)能夠激活內(nèi)源性凝血途徑，且影響較大，該變化可能與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉情況有關(guān)，也可能與局部凝血因子消耗有關(guān)[9]，而開腹手術(shù)對內(nèi)源性凝血途徑激活的影響不明顯。PT的測定屬于外源性凝血途徑。本研究中，兩組患者術(shù)后1、3 d的PT均較術(shù)前1 d延長，且術(shù)后1 d腹腔鏡組患者的PT長于開腹組患者，說明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)較開腹手術(shù)對外源性凝血途徑的影響較小，且僅在短期內(nèi)增加了血液的凝固性。當(dāng)血漿中的纖維蛋白降解產(chǎn)物水平升高時，TT延長。本研究中，兩組患者術(shù)后的TT與術(shù)前相比均無明顯變化，但腹腔鏡組患者術(shù)后1 d的TT長于開腹組患者。因此，與行開腹手術(shù)的患者相比，行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后血液凝固性處于較低狀態(tài)，與相關(guān)研究結(jié)果[10-11]相反，考慮可能與本研究中腹腔鏡組患者采用的體位是雙腿外展平臥位或改良截石位，下肢、盆腔、腹腔的血流速度較采用頭高足低體位的患者快，從而使手術(shù)導(dǎo)致組織損傷而產(chǎn)生的凝血因子被很快稀釋，且被抗凝蛋白滅活有關(guān)；亦與腹腔鏡組患者術(shù)后下床活動早、活動量大有關(guān)。Fib是纖維蛋白形成的基礎(chǔ)，在血栓形成中發(fā)揮著重要作用，于應(yīng)激狀態(tài)時被釋放，其水平升高表明血液凝固性及黏稠度增高。本研究中，兩組患者術(shù)后1、3 d的Fib水平均高于本組術(shù)前1 d，且開腹組患者術(shù)后1、3 d的Fib水平均高于腹腔鏡組患者，提示開腹組患者術(shù)后更可能使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，術(shù)后應(yīng)激釋放的Fib較腹腔鏡組多，與相關(guān)研究結(jié)果[12]一致。魯峰剛和王秦玉[11]的研究發(fā)現(xiàn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的Fib水平升高更明顯，可能與具體手術(shù)方式對人體損傷的范圍、程度不同有關(guān)。D-D是機(jī)體高凝狀態(tài)與纖溶亢進(jìn)狀態(tài)的分子標(biāo)志物，術(shù)后、創(chuàng)傷后患者的D-D水平通常升高，說明術(shù)后發(fā)生了血管內(nèi)凝血，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，發(fā)生了纖維蛋白的溶解。本研究中，兩組患者術(shù)后1、3 d的D-D水平均較術(shù)前1 d升高，且開腹組患者術(shù)后1 d的D-D水平高于腹腔鏡組患者，提示腹腔鏡組患者術(shù)后血管內(nèi)凝血形成較少，與Nguyen等[13]的研究結(jié)果一致。此兩項(xiàng)指標(biāo)說明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)和開腹手術(shù)均能夠激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，均對LEDVT的發(fā)生具有一定的誘導(dǎo)作用，從而導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，但腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對患者凝血功能的影響較小。

上述凝血功能指標(biāo)是對凝血全過程片段化和局限化的描記，而TEG是一種動態(tài)連續(xù)反映凝血全過程的監(jiān)測方法，能夠直觀而真實(shí)地評價血液的凝固狀態(tài)，具有較高的有效性和可信度[14]。本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式均增加了α角和MA值，提示患者血液凝固性加強(qiáng)；開腹組患者α角和MA值的變化更明顯，提示行開腹手術(shù)患者的血液凝固性更強(qiáng)，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對患者凝血功能的影響較小。

有研究發(fā)現(xiàn)，在圍手術(shù)期未進(jìn)行針對性預(yù)防干預(yù)措施的條件下，結(jié)直腸癌患者術(shù)后LEDVT的發(fā)生率為37%~46%[15-16]。本研究在采取預(yù)防措施的前提下，LEDVT的發(fā)生率為4%，其中，腹腔鏡組患者LEDVT的發(fā)生率為3.2%，低于開腹組患者的5.0%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組患者的二氧化碳?xì)飧勾嬖陲@著差異，由于氣腹壓力的影響，血流動力學(xué)的改變及靜脈血栓形成的危險性是客觀存在的[17-18]。Sen等[19]的研究提示二氧化碳?xì)飧箷?dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，LEDVT的發(fā)生風(fēng)險增大。3項(xiàng)大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后發(fā)生LEDVT的風(fēng)險較低。亦有研究提示腹腔鏡術(shù)后發(fā)生LEDVT的風(fēng)險無差別[20-23]。實(shí)際上，腹腔鏡手術(shù)對血液凝固性的影響及術(shù)后LEDVT發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測難度較大，因?yàn)槌松鲜鲶w位、氣腹因素外，還存在手術(shù)時間、氣腹壓力情況、TNM分期、術(shù)后臥床時間、圍手術(shù)期禁食禁水時間、麻醉情況、術(shù)前合并癥（高血壓、糖尿病、高血脂、心血管疾病史、肥胖、LEDVT）情況、輸血、術(shù)后感染等高危因素[24-25]。

綜上所述，腹腔鏡和開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)均會導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)，但腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對凝血功能的影響較開腹手術(shù)小，且不會增加下肢LEDVT的發(fā)生率。因兩種術(shù)式均存在導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生LEDVT的風(fēng)險，應(yīng)在圍手術(shù)期積極采取預(yù)防措施。