曹曉亮，周萬里，張 穎，張志剛，李穎華

保定市第一醫(yī)院介入醫(yī)學科，河北 保定 071000

消化道動脈出血是消化內科常見的急性危重癥，根據失血量與出血速度可分為慢性隱性出血、慢性顯性出血和急性出血。短時間內消化道大量出血稱為急性大出血，其起病急、出血量大、病死率及再出血率高[1-2]。消化道動脈出血若未進行及時有效治療，可誘發(fā)失血性休克、心力衰竭、多器官衰竭，從而危及患者的生命安全[3-4]。大部分消化道出血患者雖可經保守治療得以處理，但仍有部分患者治療無效，且通過胃鏡、腸鏡等檢查不能明確出血部位，既往也只能繼續(xù)采用外科剖腹探查，盲目性大，風險高，還常找不到出血部位。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）在臨床各類疾病的診斷和介入治療中發(fā)揮著重要的作用[5]，對消化道出血責任血管的發(fā)現與治療都有積極意義[6-7]。介入治療通過動脈灌注縮血管藥物或栓塞出血動脈，已經成為消化道動脈性出血的重要治療手段。有文獻指出，與計算機斷層掃描等診斷方法相比，DSA不僅可以診斷出消化道出血的部位，還可以及時在DSA的引導下經微導管進行動脈灌注或動脈栓塞等介入治療，達到診斷與治療同步進行的目的，為患者爭取了寶貴的治療時間[8]。但動脈灌注和動脈栓塞在治療效果、并發(fā)癥、再出血率等方面存在差異，因此，本研究旨在探討DSA對消化道動脈出血患者的診斷價值及其經微導管動脈栓塞與灌注治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月至2021年6月保定市第一醫(yī)院收治的消化道動脈出血患者的臨床資料。納入標準：（1）符合臨床消化道動脈出血診斷標準[9]；（2）年齡＞18歲；（3）經DSA檢查；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并凝血功能障礙、嚴重的肝腎功能障礙；（2）靜脈疾病造成的消化道出血；（3）近期發(fā)生急性心腦血管疾病事件。根據納入與排除標準，最終納入76例消化道動脈出血患者，其中男性55例，女性21例；年齡20~89歲，平均（61.64±12.55）歲。所有患者經DSA檢查后，將發(fā)現出血責任血管的54例患者，根據家屬及患者意愿選擇治療方式，根據治療方式將患者分為栓塞組和灌注組，每組27例。栓塞組采用經微導管動脈栓塞治療，灌注組采用經微導管動脈灌注治療。栓塞組中，男性16例，女性11例；年齡27~79歲，平均（60.47±11.87）歲。灌注組中，男性17例，女性10例；年齡31~83歲，平均（61.05±12.02）歲。兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 設備與器材

使用Philips Allura X per FD 20型懸吊式平板型DSA機，采用3~6幀/秒進行造影（圖像均做減影與不減影對照分析，以減少腸道氣體和呼吸動度的干擾）。介入器材：4~5 F動脈鞘、泥鰍導絲、4~5 F導管、微導管、明膠海綿顆粒、聚乙烯醇、彈簧圈等。

1.3 檢查方法

所有患者均在生命體征穩(wěn)定情況下使用Philips Allura X per FD 20型DSA設備進行檢查，患者取平臥位，常規(guī)術前腹股溝區(qū)消毒，應用2%利多卡因逐層浸潤麻醉，由股動脈入路，采用Seldinger技術穿刺股動脈，沿導絲置入管鞘，經鞘口置入4 F導管，完成后分別對腹腔干、腸系膜上下動脈選擇性進行造影檢查。根據判定的出血部位情況，部分患者加做胃十二指腸動脈、肝固有動脈、胃左動脈、胃網膜動脈、脾動脈、髂內動脈造影，觀察動脈期、實質期、靜脈期的造影表現。觀察消化道血管有無擴張、迂曲以及末梢血管分支結構有無紊亂，腸壁內有無密度增高，有無排空延遲的擴張迂曲靜脈叢，有無造影劑外溢、向周圍腸腔彌散、胃腸道顯影等。若發(fā)現造影劑外溢，則用微導管盡量超選擇插管至出血血管分支再次造影。

1.4 治療方法

動脈栓塞治療。根據DSA檢查發(fā)現的出血動脈位置、血管直徑、側支動脈等情況，決定栓塞部位及所用栓塞劑。微導管超選擇送入靶血管，使導管頭端盡可能接近出血病灶，緩慢注入造影劑+氯化鈉注射液+明膠海綿顆?；鞈乙哼M行栓塞，當出血血管流速緩慢或停止后，血管造影復查證實止血成功，即終止栓塞。若需要以金屬彈簧圈栓塞近端異常血管，需行相關側支供血動脈造影，以了解其是否參與出血區(qū)的供血，必要時也需栓塞治療。消化道出血栓塞時不宜用液體栓塞劑，因其難以控制栓塞的方向、面積，若面積過大可引起腸缺血壞死。

動脈灌注治療。根據DSA檢查發(fā)現的出血動脈位置，經導管緩慢灌注垂體后葉素0.2 U/min，20~30 min灌注完畢，造影觀察血管收縮情況及出血是否停止，若仍出血，將垂體后葉素灌注量增加到0.3~0.4 U/min，間斷造影觀察，直至出血停止。仍見出血時，可維持0.1 U/min，持續(xù)12 h導管灌注。

1.5 觀察指標及判定標準

比較兩組患者的止血效果、再出血率。手術結束后再次行動脈造影檢查，顯示出血停止，且未再出現活動性出血、血紅蛋白穩(wěn)定或上升即判定為止血成功[10]。所有患者術后隨訪2周，若術后2周內再次出血，則判定為再出血[11]。DSA陽性檢出率即出血責任血管的發(fā)生率，直接征象為造影劑自血管溢出，局部造影劑異常集聚，胃腸道顯影，靜脈期以后漏出的造影劑可隨腸道蠕動向周圍腸腔彌散；間接征象為胃腸道血管擴張、迂曲、紊亂、畸形、腫瘤性染色、動脈瘤、憩室等可導致出血的異常表現。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DSA檢出陽性率

經DSA檢查，76例臨床表現為消化道動脈出血的患者中，54例患者發(fā)現出血責任血管，出現明顯的直接或間接征象，陽性檢出率為71.05%（54/76）。

2.2 止血及再出血情況的比較

栓塞組患者成功止血率為100%（27/27），再出血率7.41%為（2/27）；灌注組患者成功止血率為48.15%（13/27），再出血率為53.85%（7/13）。栓塞組患者止血有效率高于灌注組患者，再出血率低于灌注組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

消化道出血是臨床常見急腹癥，由于該疾病病因復雜，且消化道長達數米，常導致出血部位難以精確定位。盡早明確病因及出血部位，并結合患者實際情況開展有效合理的治療，對患者疾病治療及預后改善均有重要作用[12-13]。目前，消化道出血診斷方式包括內鏡、電子計算機斷層掃描血管成像、核素顯像、DSA等多種手段，對消化道出血部位均有一定的診斷價值，內鏡能直觀黏膜病變、出血情況并取活檢；影像學檢查具有簡單、快速、無創(chuàng)等優(yōu)勢，并可顯示病變形態(tài)學特征以指導后續(xù)治療；核素顯像定位敏感性較高[14-15]。但各種檢查又都存在一定的局限性，尤其是對急性出血和下消化道病變患者，常無法探明出血部位。DSA是利用電子計算機系統(tǒng)將注入造影劑前的影像和注入造影劑后的影像相減，所得剩余的不含骨骼和軟組織的影像，只顯示清晰血管的影像學技術[16]，能最大限度地排除非血管組織對出血部位的干擾，可為血管介入治療提供準確信息。周春高等[17]的研究顯示，DSA聯合栓塞治療可安全有效地治療消化道出血。

本研究結果顯示，DSA檢查發(fā)現消化道動脈性出血患者的出血責任血管發(fā)生率為71.05%，提示DSA對診斷消化道出血部位有較好的價值。趙永昌等[18]的研究顯示，DSA的責任血管陽性檢出率為59.38%，低于本研究結果。同時，相關動物實驗結果顯示，常規(guī)消化道出血量達到0.5 ml/min以上，選擇性動脈造影可出現造影劑外溢征象，但臨床研究報道顯示，血流必須高于1 ml/min才能觀察到血管外團片狀影，即造影劑外溢征象[19]。不同出血病因和出血量，以及設備的更新換代，清晰度分辨率越來越高，可能導致DSA陽性檢出率存在差異。DSA檢查也可清晰顯示病變部位血管征象，故也能在一定程度上判斷出血部位和病因。

微導管超選擇動脈栓塞與灌注治療均是臨床消化道出血常用的介入治療手段，尤其是對內科保守治療效果不明顯的消化道出血患者。故本研究探討介入治療的止血療效，結果顯示，行栓塞治療患者止血有效率高于灌注組。本研究中，栓塞材料選用的是明膠海綿顆粒、聚乙烯醇及金屬彈簧圈，主要機制是機械性阻斷出血血管血供。彈簧圈主要應用于血管畸形導致的出血，其作為永久性栓塞劑，可避免血管畸形導致的再次手術。而灌注治療主要是通過動脈內注射縮血管藥物，利用其藥物機制達到局部發(fā)揮收縮血管促凝血的作用，但灌注過程中應密切關注患者心電圖變化，預防心絞痛或急性心肌梗死的發(fā)生。從再出血方面比較，栓塞治療后消化道再出血的發(fā)生率顯著低于灌注組。

綜上所述，DSA檢查是診斷消化道動脈出血部位的有效方法，對病因判斷也有一定應用價值。與動脈灌注治療消化道動脈出血相比較，微導管超選擇動脈栓塞治療有效率更高，且再出血風險更小。