李慧 劉丹 李亞楠 蔣施 胡慶

肱骨髁上骨折是小兒骨科臨床中較為常見的一種創(chuàng)傷性骨折，骨折不僅會給患兒造成機體上和心靈上的創(chuàng)傷，還給家庭人力及財力產(chǎn)生重大的影響，骨折術(shù)后如缺乏功能鍛煉意識以及重視程度，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、廢用性肌肉萎縮、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥。常規(guī)護理形式單一，無法滿足患兒和家長個體化差異需求，因此效果并不理想。“互聯(lián)網(wǎng)+”護理干預(yù)是將傳統(tǒng)整體護理與大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和云計算等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相結(jié)合的一種新型護理模式[1-2]，本研究將“互聯(lián)網(wǎng)+”護理干預(yù)應(yīng)用于需住院手術(shù)治療的肱骨髁上骨折患兒，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將深圳某三級甲等醫(yī)院小兒骨科2020年6—9月收治的200例肱骨髁上骨折患兒作為研究對象。納入條件：年齡14歲以下，經(jīng)X線檢查及相關(guān)診斷標準[3]確診為肱骨髁上骨折，且需要住院手術(shù)治療。排除條件：先天性肘內(nèi)外翻畸形 ；有手術(shù)禁忌證；伴有心臟、肝臟、肺臟等重要器官明顯疾患；伴有自身免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；意識障礙或不愿意配合研究者。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和觀察組，每組100例。觀察組中男64例，女36例；年齡5.36±2.74歲；骨折部位：左側(cè)47例，右側(cè)53例；骨折分型：Ⅱ型36例，Ⅲ型56例，Ⅳ型8例；合并血管損傷1例，神經(jīng)損傷8例，骨筋膜室綜合征1例；手術(shù)方式：閉合復(fù)位91例，切開復(fù)位9例。對照組中男69例，女31例；年齡5.57±2.62歲；骨折部位：左側(cè)51例，右側(cè)49例；骨折分型 ：Ⅱ型38例，Ⅲ型53例，Ⅳ型9例；合并血管損傷1例，神經(jīng)損傷3例；手術(shù)方式：閉合復(fù)位96例，切開復(fù)位4例。兩組患兒臨床資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過；患兒和家屬均知情同意，自愿參與本次研究。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)護理干預(yù)，內(nèi)容包括：①術(shù)前評估病情、皮膚準備；②術(shù)后觀察患兒石膏固定、骨折疼痛、手術(shù)切口感染情況，指導(dǎo)患兒及家屬進行功能訓(xùn)練等；③健康宣教（包括入院宣教、術(shù)前禁食禁飲宣教、術(shù)后飲食與用藥宣教、出院宣教）。采用口頭告知+發(fā)放宣教手冊的人工宣教模式進行；④做好延續(xù)性護理。預(yù)約門診復(fù)診,出院后1個月進行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上予以“互聯(lián)網(wǎng)+”護理干預(yù)：①患兒住院期間骨科專科護士與家屬溝通，獲得其知情同意，通過微信公眾號綁定綁定云隨訪平臺，術(shù)前1 d通過短信提醒功能告知術(shù)前禁食禁飲時間，術(shù)后推送科普文章和健康宣教視頻（如抓握屈伸手指游戲等[4]），指導(dǎo)患兒及其家屬共同學(xué)習(xí)；②借助云隨訪平臺建立患兒健康檔案，自動推送健康宣教知識；③骨科?？谱o士運用云隨訪、視頻隨訪、電話隨訪、短信隨訪等多種護患互動方式逐一解答患兒家屬疑問，給予用藥知識、營養(yǎng)知識和功能鍛煉指導(dǎo)，必要時提供網(wǎng)約上門護理服務(wù)；④出院后1、3、6個月進行隨訪問卷調(diào)查。

1.3 觀察指標

（1）術(shù)前禁食、禁飲時間： 參照2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識指南［5］執(zhí)行。護士根據(jù)患兒的年齡和攝入食物種類的不同而制訂不同的禁食禁飲時間，其中清飲料≥2 h，新生兒和嬰幼兒母乳喂養(yǎng)≥4 h，配方奶或淀粉類固體食物≥6 h，脂肪類及肉類固體食物≥8 h。

（2）術(shù)后針道感染：檢索文獻［6-7］結(jié)合臨床護理觀察,對針道感染進行評判，無針道感染表現(xiàn)為針孔無紅腫、無分泌物、無異味；有針道感染表現(xiàn)為針眼有紅腫、有炎性滲出伴疼痛、有異味，或細菌培養(yǎng)陽性。

（3）患肢肘關(guān)節(jié)活動度：根據(jù)Flynn評價標準[8]，對患兒肘關(guān)節(jié)功能進行評價，提攜角和肘關(guān)節(jié)屈伸功能喪失程度＞15°為差，11°～15°為可，6°～10°為良，＜5°為優(yōu)。

（4）術(shù)后生存質(zhì)量：采用兒童生活質(zhì)量普適性量表(PedsQL)評價[9]，該量表由生理功能、情感功能、 社會功能、角色功能 4個維度共23個條目構(gòu)成。每個條目采用5級評分，最后計算每個維度的平均分，分數(shù)越高，表明生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料組間分布比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒均隨訪6個月，達到骨性愈合標準，未見關(guān)節(jié)僵硬、廢用性肌肉萎縮、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥。

2.1 兩組患兒術(shù)前禁食禁飲執(zhí)行情況及術(shù)后針道感染情況比較

觀察組住院期間術(shù)前禁食禁飲執(zhí)行準確率高于對照組，術(shù)后針道感染率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒術(shù)前禁食禁飲執(zhí)行情況及術(shù)后針道感染情況比較

2.2 兩組患兒術(shù)后患肢肘關(guān)節(jié)活動度比較

隨訪調(diào)查結(jié)果提示，術(shù)后3個月觀察組患兒患肢肘關(guān)節(jié)活動度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后3個月患肢肘關(guān)節(jié)活動度比較

2.3 兩組患兒術(shù)后生存質(zhì)量評分比較

隨訪調(diào)查結(jié)果提示，術(shù)后1個月兩組患兒生存質(zhì)量各維度評分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個月觀察組患兒生存質(zhì)量各維度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個月兩組患兒均可正常回歸社會（學(xué)?；蛴變簣@），同時觀察組患兒生存質(zhì)量評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后生存質(zhì)量（PedsQL）比較（分)

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童創(chuàng)傷性骨折中最常見的肘關(guān)節(jié)骨折類型[10]。據(jù)報道，肱骨髁上骨折大多數(shù)發(fā)生在 6～10 歲的兒童，約占兒童肘部損傷的55%～80%[11-15]。本研究結(jié)果顯示，深圳地區(qū)兒童肱骨髁上骨折多發(fā)生于3～10歲男孩，年齡段較報道有所前移，可能與此年齡段男孩天性好動、喜歡戶外運動，但運動協(xié)調(diào)能力尚未發(fā)育成熟，缺乏自我保護能力，加之監(jiān)護人缺乏風(fēng)險意識、看護不當(dāng)，容易發(fā)生跌倒、摔傷致骨折有關(guān)。

肱骨髁上骨折如果沒有得到及時的恰當(dāng)處理，不僅給患兒帶來難以忍受的疼痛，還容易導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷、針道感染、關(guān)節(jié)僵硬、廢用性肌肉萎縮、骨筋膜室綜合征、缺血性痙攣、肘內(nèi)翻畸形等[16]，影響肢體外觀及功能，甚至遺留終生殘疾。因此，其預(yù)后好壞直接影響患兒未來的生存質(zhì)量。

筆者所在科室收治的肱骨髁上骨折患兒均采取急診手術(shù)治療，對于Ⅱ型以上的肱骨髁上骨折主要以微創(chuàng)手術(shù)（閉合復(fù)位+克氏針內(nèi)固定+石膏外固定）治療為主，而Ⅲ型和Ⅳ型伴有血管、神經(jīng)損傷或骨塊嵌入關(guān)節(jié)的肱骨髁上骨折主要以有創(chuàng)手術(shù)（切開復(fù)位+克氏針內(nèi)固定+石膏外固定）治療為主?；純汉图议L住院后即被告知統(tǒng)一規(guī)定的術(shù)前禁食禁飲時間，但其依從性不同，取得的效果也不同。本研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)前采用口頭告知+發(fā)放宣教手冊的人工宣教模式效果不佳，仍可見術(shù)前違規(guī)進食進飲現(xiàn)象，嚴重影響了手術(shù)進程；而觀察組術(shù)前采用人工宣教+云宣教相結(jié)合的模式使術(shù)前禁食禁飲執(zhí)行準確率提升至100%，既降低了因禁食禁飲時間過長而導(dǎo)致的術(shù)后患兒哭鬧、焦躁等不良情緒，又避免了因禁食禁飲時間不足而可能造成的手術(shù)時間推遲，效果明顯高于對照組。術(shù)后，觀察組除開展常規(guī)石膏護理、疼痛護理和切口護理等措施外，再次運用人工宣教+云宣教相結(jié)合的模式對患兒和家長進行個性化指導(dǎo)，使家長提高了照護能力，患兒術(shù)后針道感染率降低至3%，明顯低于對照組。因床位限制，患兒平均住院時間短，只有3.15±1.92 d?；純簭尼t(yī)院回歸家庭、幼兒園或?qū)W校后,仍會遇到不同的健康問題，如骨折術(shù)后一般至少需要制動4～6周，之后才可以逐步進行功能鍛煉，術(shù)后4～6個月才能逐步進行負重活動。在這個過程中，由于患兒年齡小、缺乏功能鍛煉主動性，加之家屬相關(guān)康復(fù)知識和照顧經(jīng)驗不足，患兒的居家日常生活、幼兒園或?qū)W?；顒泳鶗艿讲煌潭鹊呢撁嬗绊懚鴮?dǎo)致生存質(zhì)量下降。因此，為出院患兒提供延續(xù)護理服務(wù)具有相當(dāng)重要的作用[17]。

近些年互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用越來越廣泛，使“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理也展露出了優(yōu)勢。本研究在探索構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理的模式顯示，患兒出院后，骨科?？谱o士通過定期云隨訪、視頻隨訪、電話隨訪、短信隨訪等多種護患互動方式開展延續(xù)性護理，為患兒和家屬答疑解惑，緩解其焦慮與不安的負面情緒，使其盡快提高自我效能。延續(xù)性護理分階段進行，不同的時間段護士提供的服務(wù)項目側(cè)重點不同：術(shù)后1個月內(nèi)護士會通過云平臺的智能隨訪功能提供一對一的便捷、時效性指導(dǎo)[18]，督促患兒和家長按時用藥、合理搭配飲食、注意石膏護理、堅持功能訓(xùn)練，使患兒患肢肘關(guān)節(jié)屈伸功能快速康復(fù)。術(shù)后3個月患兒門診隨訪時，護士采用Flynn量表對患兒肘關(guān)節(jié)功能進行評定，本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒患肢肘關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組。同時護士利用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查和電話調(diào)查隨訪患兒術(shù)后的生存質(zhì)量情況。調(diào)查采用PedsQL量表從生理功能、情感功能、社會功能、角色功能 4個維度對患兒術(shù)后生存質(zhì)量進行評價，本研究結(jié)果顯示：術(shù)后1個月兩組患兒生存質(zhì)量各維度評分的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3個月觀察組患兒生存質(zhì)量各維度評分均優(yōu)于對照組，術(shù)后6個月兩組患兒均可正?；貧w學(xué)?；蛴變簣@，參加適當(dāng)?shù)捏w育活動和社會實踐活動，且觀察組患兒術(shù)后的生存質(zhì)量評分明顯高于對照組。由此可見，“互聯(lián)網(wǎng)+”護理干預(yù)不僅能促進肱骨髁上骨折患兒的圍手術(shù)期快速康復(fù)，也能提高患兒術(shù)后的生存質(zhì)量。

本研究的創(chuàng)新之處在于醫(yī)院在護理信息化建設(shè)中將云隨訪平臺與醫(yī)院電子病歷HIS系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)患兒基本信息資料和診療數(shù)據(jù)一體化管理。云隨訪平臺能自動提取相關(guān)數(shù)據(jù)，建立患兒云健康檔案，對肱骨髁上骨折患兒進行?？茖２」芾?。同時云隨訪平臺精準對接醫(yī)院微信公眾號，患兒家長只要會使用智能手機綁定醫(yī)院微信公眾號就能收到海量健康宣教知識，滿足了家長多樣化、多層次的健康需求。此外，云隨訪平臺的智能隨訪功能打破了傳統(tǒng)隨訪服務(wù)在時間、空間和服務(wù)對象數(shù)量上的限制，使傳統(tǒng)隨訪和智能隨訪互補，提高了隨訪效率。

本研究旨為推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理在骨科中的應(yīng)用拓展思路，并提供理論基礎(chǔ)和實踐依據(jù)。本研究的不足之處在于未開展多中心研究，樣本量相對較少，具有地域局限性。