寧偉超 徐文哲 周曉洲 王博文 馬博東 李賢

下肢靜脈血栓包括下肢深靜脈血栓和下肢淺靜脈血栓。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）主要由血管壁、血液成分和血流動(dòng)力學(xué)改變所致，是靜脈血栓栓塞癥的常見類型[1]。下肢DVT血栓脫落是圍手術(shù)期致死性肺栓塞栓子的主要來源，而肺栓塞與10%的住院死亡和40%的手術(shù)相關(guān)死亡有關(guān)[2]。但是，下肢DVT早期癥狀不明顯，臨床僅有50%的患者出現(xiàn)明顯癥狀和體征，且DVT篩查的敏感度有限[3]。因此，早期識(shí)別外科手術(shù)患者術(shù)后下肢DVT的危險(xiǎn)因素，對(duì)于指導(dǎo)臨床防治和早期干預(yù)尤為重要。目前沒有對(duì)外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的研究，只是對(duì)某種特定手術(shù)展開危險(xiǎn)因素的研究。本研究旨在探討外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓的影響因素，為早期識(shí)別預(yù)測(cè)下肢深靜脈的發(fā)生情況，從而科學(xué)指導(dǎo)臨床防治和早期干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素研究的原始文獻(xiàn)，資料完整且提供優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）；紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）評(píng)分≥6；符合下肢深靜脈血栓的診斷。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、相似文獻(xiàn)或文獻(xiàn)存在統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤；

（2）綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、基礎(chǔ)研究或會(huì)議論文；

（3）研究未涉及危險(xiǎn)因素或未提供相關(guān)數(shù)據(jù)；

（4）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

1.3 檢索方法

中文文獻(xiàn)檢索通過中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及維普中文醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫。英文文獻(xiàn)檢索通過PubMed、Web of Science、Embase及The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括：“外科手術(shù)”“術(shù)后”“下肢深靜脈血栓”“下肢靜脈血栓”“危險(xiǎn)因素”等；英文檢索詞包括：“SurgerySurgical operation”“Postoperative”“D VT”“Deep vein thrombosis in lower limbs”“Risk Factors”等，檢索時(shí)間范圍從建庫至2021年6月。英文文獻(xiàn)檢索以PubMed檢索為例，見圖1。

圖1 PubMed檢索式

1.4 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員分別進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選及資料提取，如果出現(xiàn)分歧，則通過討論或咨詢第3方意見后達(dá)成共識(shí)。文獻(xiàn)資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表時(shí)間、研究設(shè)計(jì)方法、病例組例數(shù)、對(duì)照組例數(shù)、危險(xiǎn)因素、OR值和95%CI。采用NOS（Newcastle-Ottawa Scale, 紐卡斯?fàn)?渥太華量表)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。量表主要分為3部分，包括研究人群的選擇(4分)、組間可比性(2分)、結(jié)局的測(cè)量(3分)，共9分。將評(píng)分為0～3分定義為低質(zhì)量、4～6分定義為中等質(zhì)量，7～9定義為高質(zhì)量。

1.5 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析

通過比較固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的OR值和95%CI來評(píng)估敏感性，若結(jié)果一致或相近，說明合并結(jié)果較為穩(wěn)定。采用Egger’s檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚，以P＜0.05為存在發(fā)表偏倚。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.4，若異質(zhì)性檢驗(yàn)P≥0.1且I2≤50%，提示各研究間同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型（fixed-effect model，F(xiàn)EM） 分 析。 若P＜0.1且I2＞50%，提示存在異質(zhì)性，在排除明顯異質(zhì)性的研究后，如仍存在中度以上的異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random-effects mode1，REM）分析，并對(duì)明顯有異質(zhì)性的研究采用亞組分析等方法探討異質(zhì)性來源；反之，則采用FEM進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn) 1263 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文獻(xiàn)題目、摘要、全文，排除非病例對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，最終納入符合本研究的文獻(xiàn) 22 篇[4-25]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果，見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)基本特征及評(píng)價(jià)

最終納入22 篇文獻(xiàn)[4-25]。各研究NOS評(píng)分均為不小于6分，提示文獻(xiàn)質(zhì)量較高。納入文獻(xiàn)的基本特征及評(píng)價(jià)，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

Meta分析結(jié)果顯示：年齡＞60歲、高脂血癥、高血壓、糖尿病、術(shù)后臥床時(shí)間＞5 d、術(shù)前下肢病變、術(shù)中輸血、BMI≥24、術(shù)前D-二聚體≥500μg /L、術(shù)中失血量＞500 ml是外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。各研究因素對(duì)外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓影響的森林圖，見圖3～12。

圖3 年齡對(duì)外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

表2 外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析

本研究將各危險(xiǎn)因素固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的合并效應(yīng)量（OR，95%CI）進(jìn)行對(duì)比，分析發(fā)現(xiàn)結(jié)果非常接近，提示本研究結(jié)果可靠。見表3。

將每個(gè)研究因素對(duì)應(yīng)的文獻(xiàn)采用Egger’s檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。Egger’s檢驗(yàn)結(jié)果顯示大多數(shù)不存在發(fā)表偏倚（P＞0.05）。見表3。

表3 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析

3 討論

研究表明[14],高脂血癥患者體內(nèi)存在脂質(zhì)代謝紊亂，細(xì)胞內(nèi)膽固醇平衡被破壞，導(dǎo)致血小板膽固醇沉積增加，活化血小板，誘發(fā)血栓形成，同時(shí)，高脂血癥患者體內(nèi)甘油三酯水平的升高可增加凝血因子VII的形成和釋放，使原激活物纖溶酶抑制劑增加，從而導(dǎo)致血液黏度增加，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前高脂血癥患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高。高血壓血容量增加引發(fā)血管擴(kuò)張導(dǎo)致血流速度降低，進(jìn)而導(dǎo)致血流淤滯，從而提升了下肢靜脈血栓的發(fā)生率。糖尿病可引起血管繼發(fā)性改變，使血液進(jìn)入高凝狀態(tài)，也是血栓形成的基礎(chǔ)，糖尿病患者高血糖、胰島素抵抗、高胰島素血癥可直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞和功能，并可導(dǎo)致慢性炎癥，參與內(nèi)皮損傷過程，加速血凝塊的形成。術(shù)前下肢靜脈病變患者血液黏稠度較高、血管發(fā)生破損，更易誘發(fā)血栓的發(fā)生。術(shù)中失血量越多，機(jī)體血容量越低，導(dǎo)致血流速度降低，進(jìn)而導(dǎo)致血流淤滯，增大了發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。下床活動(dòng)時(shí)間越晚越容易發(fā)生下肢深靜脈血栓，手術(shù)后患者血管壁受到損傷，血液流動(dòng)狀態(tài)也發(fā)生改變，患者術(shù)后盡早進(jìn)行有效地功能鍛煉，可降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[13]。D－二聚體是從血液中的纖維蛋白降解出來的，因此我們可以根據(jù)D-二聚體來判斷的纖溶亢進(jìn)程度，從而作為患者血液高凝狀態(tài)的標(biāo)志產(chǎn)物[26]。庫存的血液在經(jīng)過常規(guī)濾器洗滌之后，仍然會(huì)有碎粒、血塊，因此當(dāng)給患者輸入庫存血時(shí)，提升了深靜脈血栓的發(fā)生率[18-19]。

圖4 高脂血癥對(duì)外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖5 高血壓對(duì)外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖6 糖尿病對(duì)外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖7 術(shù)后臥床時(shí)間對(duì)外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖8 術(shù)前下肢病變對(duì)外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖9 術(shù)中輸血對(duì)外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖10 BMI對(duì)外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖11 術(shù)前D-二聚體對(duì)外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

圖12 術(shù)中失血量對(duì)外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓影響的森林圖

肥胖可能引發(fā)患者靜脈血栓栓塞，原因可能是身體脂肪限制靜脈回流和促炎癥、促血栓形成和低纖維蛋白溶解環(huán)境的物理影響，體重減輕已被證明可將凝血因子和纖溶酶原激活劑抑制劑-1的濃度降低至正常范圍[20]。老年通常與靜脈瓣膜動(dòng)力弱、血管硬化和血液粘度高有關(guān)，可能導(dǎo)致下肢深靜脈血栓[24]。

4 結(jié)論

綜上所述，年齡＞60 歲、高脂血癥、高血壓、糖尿病、術(shù)后臥床時(shí)間 ＞5 d、術(shù)前下肢病變、術(shù)中輸血、BMI ≥ 24、術(shù)前 D- 二聚體≥500μg /L、術(shù)中失血量 ＞500 ml 是外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。