李穎

隨著手術技術的提高，近年來心臟外科迅速發(fā)展，手術適應癥不斷增加，手術治療心血管疾病患者增加。心臟手術后并發(fā)癥及患者生活質(zhì)量也越加受到社會及醫(yī)學界關注。由于心臟手術普遍手術時間長、出血量大、血管內(nèi)皮損傷嚴重、術后臥床期長等原因，患者術后極易出現(xiàn)血栓、肌肉神經(jīng)功能異常及感染等，并易并發(fā)靜脈血栓栓塞癥（VTE），和獲得性肌無力（AW）等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者預后，降低患者自理能力，使心臟術后患者病死率提高。有報道指出[1-2],對大手術后患者采取針對性護理措施能有效改善患者預后，降低患者VTE和AW發(fā)生率，我院于2017年6月起對心臟手術患者采用早期主動性護理干預模式進行護理，并取得較好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2021年6月醫(yī)院收治的心臟手術患者107例作為研究對象。納入條件:資料完備者，年齡18～90歲。排除條件：合并嚴重肌肉神經(jīng)疾病者；嚴重軀體疾病者；合并嚴重其他系統(tǒng)感染者；合并嚴重外傷及近期有大創(chuàng)面手術且未痊愈者；既往精神病史及VTE病史者。按基本資料匹配原則分為對照組53例及觀察組54例。對照組中男27例，女26例；年齡18～82歲，平均43.68±10.54歲；其中二尖瓣置換術6例，主動脈瓣置換術8例，主動脈瓣、二尖瓣聯(lián)合置換三尖瓣成形術10例，室間及房間隔損修補術27例，其他心臟手術2例。觀察組中男28例，女26例；年齡19～84歲，平均43.72±11.02歲；其中二尖瓣置換術7例，主動脈瓣置換術7例，主動脈瓣、二尖瓣聯(lián)合置換三尖瓣成形術11例，室間及房間隔損修補術26例，其他心臟手術3例。兩組患者年齡、性別、手術類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者同意參與本次研究并簽署同意承諾書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方式，包括手術前后對患者執(zhí)行醫(yī)囑，進行常規(guī)胸心外科護理，用藥指導、飲食指導等，患者術后進行常規(guī)止血、抗血栓、抗炎治療。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施早期主動性護理干預，具體方法如下。

（1）術前：①使用醫(yī)用彈力襪或應用抗凝藥物預防VTE；②創(chuàng)造適宜環(huán)境及調(diào)節(jié)合適室溫，幫助靜脈血回流；③囑咐患者食用低脂、低糖食物，控制血糖血脂；④加強心理護理，緩解患者焦慮及煩躁不安等不良情緒。

（2）術后：①患者麻醉恢復后指導其深呼吸、下肢關節(jié)運動和使用間歇氣體加壓裝置，促進血液回流；②預防性抗凝治療護理，如低分子肝素皮下注射；③輔助患者進行輕微運動，防止肌肉萎縮；④強化無菌操作，保持清潔衛(wèi)生，必要時給予適當抗菌藥物，防止患者出現(xiàn)重大感染；⑤術后飲食指導，如選擇低脂、多纖維素食物等。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）Wells評分：包括癌癥活動期；偏癱、輕癱或最近下肢石膏固定；近期臥床≥3 d或12周內(nèi)行大手術；沿深靜脈走行有局限性壓痛；整個下肢腫脹；腫脹小腿周徑大于無癥狀側(cè)3 cm；腿部凹陷性水腫；淺靜脈側(cè)支（非靜脈曲張）；既往DVT史，共9項，每項1分，共計9分，≤2分者為發(fā)病概率低，＞2分者為發(fā)生概率高，分值越高，VTE發(fā)生概率越高。

（2）纖維蛋白原（Fib）、D=聚體（D-D）、腫痛壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平：FiB及D-D采用全自動血凝分析儀及配套試劑檢測；TNF-α及IL-6采用Ultra-Mark型酶檢測儀（Bio-Rid公司），用ELISA法檢測（GBD公司提供）。

（3）MRC評分：包含顱神經(jīng)肌力（5項）及四肢肌力（12項）共計17項評分標準，分為：無肌肉收縮跡象；有肌肉收縮，但無法使關節(jié)運動；可進行運動但范圍＜50%；可全范圍抗重力運動；可部分抗阻力運動；可充分抗阻力全范圍運動，共6級，分別計0～5分，分值越低，肌無力越嚴重。

（4）APACHE II評分：評分包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。急性生理評分包括：體溫、血壓、氧合數(shù)、心率、呼吸頻率、pH值、血肌酐、血清鉀、血清鈉、白細胞計數(shù)、格拉斯哥昏迷評分（實際分值=15-格拉斯哥昏迷評分）和白細胞比容等12項生理指標，其中血壓取平均值，其他11項指標取入院后前24 h最差值，每項0～4分，總分0～60分；慢性健康狀態(tài)評分2～5分，根據(jù)患者免疫功能抑制狀態(tài)或慢性器官功能不全診斷評分；年齡評分0～6分，共計0～71分，分值越高，患者病情越嚴重[3]。

（5）VTE發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Wells評分比較

干預后，觀察組Wells評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者Wells評分比較

2.2 兩組患者Fib、D-D、TNF-α、IL-6水平的比較

干預后，觀察組Fib、D-D、TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Fib、D-D、TNF-α、IL-6水平比較

2.3 兩組患者MRC和APACHE II評分比較

干預后，觀察組MRC評分高于對照組，APACHE II評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MRC和APACHE II評分比較

2.4 兩組患者VTE發(fā)生率比較

干預后，觀察組VTE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者VTE發(fā)生率的比較

3 討論

隨著心臟手術的發(fā)展和普及，手術后并發(fā)癥也漸漸被人們重視，心臟手術大多為高出血量，大創(chuàng)面手術，會嚴重破壞患者血管內(nèi)皮，術后患者血流減緩，且患者術后大多需長時間臥床，極易引發(fā)各種并發(fā)癥[4-7]。其中最常見的就是VTE及肌力減退。VTE是目前醫(yī)學界公認的難以治愈的血管疾病之一，因其較高的發(fā)病率和致死率，已被列為世界性的公共健康問題[8]，其包括肺血栓栓塞癥（PTE）及深靜脈血栓（DVT），血流減緩、血液在靜脈內(nèi)異常凝結、阻塞官腔是其主要致病機制[9]；且目前對其尚無相應的系統(tǒng)性防治方案。肌力減退則是由于手術創(chuàng)傷及患者長期臥床導致患者肌肉萎縮和肌肉神經(jīng)功能異常引起，我院專家認為，對患者術前和術后針對性的護理能有效降低此兩種并發(fā)癥發(fā)病率。早期主動性護理干預是采用已知的、確切有效的護理方式對患者可能發(fā)生的并發(fā)癥進行有效預防的一種護理手段，大量報道證實[10-13]，其在醫(yī)學各個領域均取得明顯效果，因此早期主動干預在預防VTE及患者肌力減退方面是有效的。

有報道指出[14-16],血清凝血因子與大手術后患者VTE發(fā)生有聯(lián)系，其中Fib、D-D、TNF-α、IL-6與其關聯(lián)性最強，F(xiàn)ib是存在于血漿中的一種蛋白質(zhì)，為血液凝固因子之一，能促進血小板活化，致使血液凝結；D-D是纖維酶水解產(chǎn)生的一種特異性產(chǎn)物，正常人體含量極低，當其大量出現(xiàn)，即標志著人體出現(xiàn)凝血并激發(fā)纖溶反應,其和Fib均為血栓形成或溶解的標志物。TNF-α可損傷血管內(nèi)皮并誘導活性氧生產(chǎn)，活化血小板，促進血栓形成；IL-6則為一種促炎因子，其大量表達會促進機體炎癥反應，同時與凝血因子相互作用，進而促進血液凝結。本研究結果顯示，觀察組Wells評分、Fib、D-D、TNF-α、IL-6水平及VTE發(fā)生率低于對照組，提示早期對患者血糖、血脂的控制，采用VTE預防手段及術后鼓勵其運動，促進血液回流，多種方式綜合作用，能有效降低患者血清Fib、D-D、TNF-α、IL-6，水平，及患者Wells評分，從而降低患者VTE發(fā)生率，這與金紅等[17]研究結果相符。同時，心臟手術后患者的預后及出院后肌肉活動能力也是我們關注的焦點之一，本研究中，觀察組和對照組MRC及APACHE II評分有差異，提示觀察組肌力減退癥狀較對照組有改善，且觀察組患者預后優(yōu)于對照組,由此，患者術前及術后康復過程中，及時、針對性的心理護理并創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，能緩解患者負面情緒，增加患者治療依從性，進而促進患者康復，同時，適當?shù)娘嬍掣深A是促進患者身體機能恢復和改善患者預后的重要措施，袁利琴等[18-20]研究也證實了此觀點。

綜上所述，早期主動性護理干預能有效預防心臟患者術后VTE發(fā)生，改善患者預后及肌力減退癥狀。