李穎

隨著手術(shù)技術(shù)的提高，近年來(lái)心臟外科迅速發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)癥不斷增加，手術(shù)治療心血管疾病患者增加。心臟手術(shù)后并發(fā)癥及患者生活質(zhì)量也越加受到社會(huì)及醫(yī)學(xué)界關(guān)注。由于心臟手術(shù)普遍手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、血管內(nèi)皮損傷嚴(yán)重、術(shù)后臥床期長(zhǎng)等原因，患者術(shù)后極易出現(xiàn)血栓、肌肉神經(jīng)功能異常及感染等，并易并發(fā)靜脈血栓栓塞癥（VTE），和獲得性肌無(wú)力（AW）等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，降低患者自理能力，使心臟術(shù)后患者病死率提高。有報(bào)道指出[1-2],對(duì)大手術(shù)后患者采取針對(duì)性護(hù)理措施能有效改善患者預(yù)后，降低患者VTE和AW發(fā)生率，我院于2017年6月起對(duì)心臟手術(shù)患者采用早期主動(dòng)性護(hù)理干預(yù)模式進(jìn)行護(hù)理，并取得較好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6月—2021年6月醫(yī)院收治的心臟手術(shù)患者107例作為研究對(duì)象。納入條件:資料完備者，年齡18～90歲。排除條件：合并嚴(yán)重肌肉神經(jīng)疾病者；嚴(yán)重軀體疾病者；合并嚴(yán)重其他系統(tǒng)感染者；合并嚴(yán)重外傷及近期有大創(chuàng)面手術(shù)且未痊愈者；既往精神病史及VTE病史者。按基本資料匹配原則分為對(duì)照組53例及觀察組54例。對(duì)照組中男27例，女26例；年齡18～82歲，平均43.68±10.54歲；其中二尖瓣置換術(shù)6例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)8例，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣聯(lián)合置換三尖瓣成形術(shù)10例，室間及房間隔損修補(bǔ)術(shù)27例，其他心臟手術(shù)2例。觀察組中男28例，女26例；年齡19～84歲，平均43.72±11.02歲；其中二尖瓣置換術(shù)7例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)7例，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣聯(lián)合置換三尖瓣成形術(shù)11例，室間及房間隔損修補(bǔ)術(shù)26例，其他心臟手術(shù)3例。兩組患者年齡、性別、手術(shù)類型等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者同意參與本次研究并簽署同意承諾書(shū)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方式，包括手術(shù)前后對(duì)患者執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行常規(guī)胸心外科護(hù)理，用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等，患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)止血、抗血栓、抗炎治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期主動(dòng)性護(hù)理干預(yù)，具體方法如下。

（1）術(shù)前：①使用醫(yī)用彈力襪或應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE；②創(chuàng)造適宜環(huán)境及調(diào)節(jié)合適室溫，幫助靜脈血回流；③囑咐患者食用低脂、低糖食物，控制血糖血脂；④加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解患者焦慮及煩躁不安等不良情緒。

（2）術(shù)后：①患者麻醉恢復(fù)后指導(dǎo)其深呼吸、下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和使用間歇?dú)怏w加壓裝置，促進(jìn)血液回流；②預(yù)防性抗凝治療護(hù)理，如低分子肝素皮下注射；③輔助患者進(jìn)行輕微運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮；④強(qiáng)化無(wú)菌操作，保持清潔衛(wèi)生，必要時(shí)給予適當(dāng)抗菌藥物，防止患者出現(xiàn)重大感染；⑤術(shù)后飲食指導(dǎo)，如選擇低脂、多纖維素食物等。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）Wells評(píng)分：包括癌癥活動(dòng)期；偏癱、輕癱或最近下肢石膏固定；近期臥床≥3 d或12周內(nèi)行大手術(shù)；沿深靜脈走行有局限性壓痛；整個(gè)下肢腫脹；腫脹小腿周徑大于無(wú)癥狀側(cè)3 cm；腿部凹陷性水腫；淺靜脈側(cè)支（非靜脈曲張）；既往DVT史，共9項(xiàng)，每項(xiàng)1分，共計(jì)9分，≤2分者為發(fā)病概率低，＞2分者為發(fā)生概率高，分值越高，VTE發(fā)生概率越高。

（2）纖維蛋白原（Fib）、D=聚體（D-D）、腫痛壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平：FiB及D-D采用全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑檢測(cè)；TNF-α及IL-6采用Ultra-Mark型酶檢測(cè)儀（Bio-Rid公司），用ELISA法檢測(cè)（GBD公司提供）。

（3）MRC評(píng)分：包含顱神經(jīng)肌力（5項(xiàng)）及四肢肌力（12項(xiàng)）共計(jì)17項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為：無(wú)肌肉收縮跡象；有肌肉收縮，但無(wú)法使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)但范圍＜50%；可全范圍抗重力運(yùn)動(dòng)；可部分抗阻力運(yùn)動(dòng)；可充分抗阻力全范圍運(yùn)動(dòng)，共6級(jí)，分別計(jì)0～5分，分值越低，肌無(wú)力越嚴(yán)重。

（4）APACHE II評(píng)分：評(píng)分包括三部分，即急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分。急性生理評(píng)分包括：體溫、血壓、氧合數(shù)、心率、呼吸頻率、pH值、血肌酐、血清鉀、血清鈉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、格拉斯哥昏迷評(píng)分（實(shí)際分值=15-格拉斯哥昏迷評(píng)分）和白細(xì)胞比容等12項(xiàng)生理指標(biāo)，其中血壓取平均值，其他11項(xiàng)指標(biāo)取入院后前24 h最差值，每項(xiàng)0～4分，總分0～60分；慢性健康狀態(tài)評(píng)分2～5分，根據(jù)患者免疫功能抑制狀態(tài)或慢性器官功能不全診斷評(píng)分；年齡評(píng)分0～6分，共計(jì)0～71分，分值越高，患者病情越嚴(yán)重[3]。

（5）VTE發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Wells評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組Wells評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Wells評(píng)分比較

2.2 兩組患者Fib、D-D、TNF-α、IL-6水平的比較

干預(yù)后，觀察組Fib、D-D、TNF-α、IL-6水平明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Fib、D-D、TNF-α、IL-6水平比較

2.3 兩組患者M(jìn)RC和APACHE II評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組MRC評(píng)分高于對(duì)照組，APACHE II評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組MRC和APACHE II評(píng)分比較

2.4 兩組患者VTE發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組VTE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VTE發(fā)生率的比較

3 討論

隨著心臟手術(shù)的發(fā)展和普及，手術(shù)后并發(fā)癥也漸漸被人們重視，心臟手術(shù)大多為高出血量，大創(chuàng)面手術(shù)，會(huì)嚴(yán)重破壞患者血管內(nèi)皮，術(shù)后患者血流減緩，且患者術(shù)后大多需長(zhǎng)時(shí)間臥床，極易引發(fā)各種并發(fā)癥[4-7]。其中最常見(jiàn)的就是VTE及肌力減退。VTE是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的難以治愈的血管疾病之一，因其較高的發(fā)病率和致死率，已被列為世界性的公共健康問(wèn)題[8]，其包括肺血栓栓塞癥（PTE）及深靜脈血栓（DVT），血流減緩、血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)、阻塞官腔是其主要致病機(jī)制[9]；且目前對(duì)其尚無(wú)相應(yīng)的系統(tǒng)性防治方案。肌力減退則是由于手術(shù)創(chuàng)傷及患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致患者肌肉萎縮和肌肉神經(jīng)功能異常引起，我院專家認(rèn)為，對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后針對(duì)性的護(hù)理能有效降低此兩種并發(fā)癥發(fā)病率。早期主動(dòng)性護(hù)理干預(yù)是采用已知的、確切有效的護(hù)理方式對(duì)患者可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防的一種護(hù)理手段，大量報(bào)道證實(shí)[10-13]，其在醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域均取得明顯效果，因此早期主動(dòng)干預(yù)在預(yù)防VTE及患者肌力減退方面是有效的。

有報(bào)道指出[14-16],血清凝血因子與大手術(shù)后患者VTE發(fā)生有聯(lián)系，其中Fib、D-D、TNF-α、IL-6與其關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，F(xiàn)ib是存在于血漿中的一種蛋白質(zhì)，為血液凝固因子之一，能促進(jìn)血小板活化，致使血液凝結(jié)；D-D是纖維酶水解產(chǎn)生的一種特異性產(chǎn)物，正常人體含量極低，當(dāng)其大量出現(xiàn)，即標(biāo)志著人體出現(xiàn)凝血并激發(fā)纖溶反應(yīng),其和Fib均為血栓形成或溶解的標(biāo)志物。TNF-α可損傷血管內(nèi)皮并誘導(dǎo)活性氧生產(chǎn)，活化血小板，促進(jìn)血栓形成；IL-6則為一種促炎因子，其大量表達(dá)會(huì)促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)，同時(shí)與凝血因子相互作用，進(jìn)而促進(jìn)血液凝結(jié)。本研究結(jié)果顯示，觀察組Wells評(píng)分、Fib、D-D、TNF-α、IL-6水平及VTE發(fā)生率低于對(duì)照組，提示早期對(duì)患者血糖、血脂的控制，采用VTE預(yù)防手段及術(shù)后鼓勵(lì)其運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流，多種方式綜合作用，能有效降低患者血清Fib、D-D、TNF-α、IL-6，水平，及患者Wells評(píng)分，從而降低患者VTE發(fā)生率，這與金紅等[17]研究結(jié)果相符。同時(shí)，心臟手術(shù)后患者的預(yù)后及出院后肌肉活動(dòng)能力也是我們關(guān)注的焦點(diǎn)之一，本研究中，觀察組和對(duì)照組MRC及APACHE II評(píng)分有差異，提示觀察組肌力減退癥狀較對(duì)照組有改善，且觀察組患者預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組,由此，患者術(shù)前及術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，及時(shí)、針對(duì)性的心理護(hù)理并創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，能緩解患者負(fù)面情緒，增加患者治療依從性，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)，同時(shí)，適當(dāng)?shù)娘嬍掣深A(yù)是促進(jìn)患者身體機(jī)能恢復(fù)和改善患者預(yù)后的重要措施，袁利琴等[18-20]研究也證實(shí)了此觀點(diǎn)。

綜上所述，早期主動(dòng)性護(hù)理干預(yù)能有效預(yù)防心臟患者術(shù)后VTE發(fā)生，改善患者預(yù)后及肌力減退癥狀。