徐珂 張會敏 孫羽燕 高杰 馬君妍 張肖艷 王華 王宏茹

腦卒中是一種常見的慢性病，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類健康和生命?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告（2019）》顯示［1］，腦血管病是導(dǎo)致中國人口死亡的主要疾病之一，死亡人數(shù)約占全球腦血管病死亡的1/3。我國腦卒中幸存者約有600～700萬，其中75%幸存者因存在不同程度的功能障礙而處于慢性帶病生存狀態(tài)［2］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腦卒中后疲勞（PSF）是一種病理性疲勞，在腦卒中早期和慢性腦卒中階段均可發(fā)生，是一種在精神、身體方面呈現(xiàn)的持續(xù)性疲倦、虛弱或疲憊的主觀體驗(yàn)，與之前運(yùn)動水平無關(guān)，且休息后癥狀不改善［3］，其發(fā)病率為25%～85%［4］。疲勞可能成為持續(xù)存在的后遺癥，限制疾病的康復(fù)，造成患者日常生活質(zhì)量下降，并增加了腦卒中相關(guān)死亡率。有研究顯示［5］，急性缺血性腦卒中患者急性期疲勞狀況較嚴(yán)重，臨床護(hù)理人員需制訂相應(yīng)的干預(yù)措施來緩解卒中后疲勞的癥狀。認(rèn)知行為療法（CBT）是通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法［6］。目前CBT較多應(yīng)用于腦卒中后焦慮、抑郁的患者中，取得很好的治療效果，但較少見應(yīng)用于PSF患者。故本研究通過對使用CBT對PSF進(jìn)行干預(yù)的國內(nèi)外研究進(jìn)行Meta分析，旨在為制訂改善PSF及卒中患者生活質(zhì)量的措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，無年齡限制；②干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)或康復(fù)措施，試驗(yàn)組采用認(rèn)知行為療法干預(yù)措施；③結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局為疲勞，次要結(jié)局指標(biāo)包括睡眠質(zhì)量和抑郁；④研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象有重度精神障礙、認(rèn)知障礙；②研究對象伴嚴(yán)重構(gòu)音困難、失語、視力和聽力障礙等；③未采用經(jīng)過信效度檢驗(yàn)的測量工具；④相關(guān)數(shù)據(jù)不完整；⑤無法獲取全文；⑥干預(yù)方法陳述不明。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

中文以“腦卒中/卒中/腦梗死/腦中風(fēng)/腦血管意外/腦血管中風(fēng)/腦梗塞/中風(fēng)，腔隙性/血管意外,腦/認(rèn)知行為療法/認(rèn)知行為干預(yù)/認(rèn)知功能訓(xùn)練/認(rèn)知療法/行為療法”為檢索詞，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫；英文以“Stroke/Cerebrovascular Disorders/Stroke,Lacunar/Brain Infarction/Cerebral Infarction/Cognitive Behavioral Therapy/Behavior Therapy/Mindfulness”為檢索詞，檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、CINAHL。檢索時間從建庫開始至2020年9月。檢索方式為主題詞和自由詞相結(jié)合，并采用滾雪球法檢索文獻(xiàn)。本研究已在PROSPERO注冊(CRD42020154905)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名課題組成員分別檢索并篩選文獻(xiàn)，如意見不一致，則請第三人共同討論直至結(jié)果一致。納入文獻(xiàn)的一般資料包括:作者、地區(qū)、起止時間、樣本量、干預(yù)方法、評價工具和結(jié)局變量。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由兩名研究者分別評價，如意見不一致，請第三人參與，直至意見一致。本研究依據(jù)Cochrane文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具進(jìn)行評價［8］，從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、是否分配隱藏、是否盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、發(fā)表偏倚、其他偏倚等內(nèi)容，評價結(jié)果分為A、B、C三級，A級完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性最?。籅級部分滿足，中度偏倚；C級均不滿足，偏倚風(fēng)險最高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Review Manager 5.4進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）、95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。采用χ2檢驗(yàn)分析效應(yīng)值的異質(zhì)性。如無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應(yīng)模型分析；如存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型或亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)3417篇，中文2685篇，英文731篇，韓文1篇。最終納入全文文獻(xiàn)5篇［7-11］。共納入腦卒中患者334例，觀察組169例，對照組165例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

2.2.1 納入研究的基本特征 納入5項(xiàng)研究，4篇中文文獻(xiàn)［9-12］，1篇英文文獻(xiàn)［13］，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表

2.2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價 使用Review Manager 5.4中的偏倚風(fēng)險評估工具對入選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，納入的5項(xiàng)RCT研究，4項(xiàng)質(zhì)量等級為B級［9-11,13］，1項(xiàng)質(zhì)量等級為C級［12］。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 認(rèn)知行為干預(yù)對卒中后疲勞的干預(yù)效果 5項(xiàng)研究［9-13］評價了CBT對PSF程度的影響，各研究間有中度異質(zhì)性(P=0.11，I2=48%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CBT措施可以緩解腦卒中后疲勞程度。效應(yīng)量合并后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-0.95，95%CI(-1.29，-0.62)，P＜0.00001］。見圖2。

圖2 認(rèn)知行為干預(yù)對卒中后患者疲勞的影響

2.3.2 認(rèn)知行為干預(yù)對患者睡眠質(zhì)量的干預(yù)效果 3項(xiàng)研究［10-11,13］報(bào)告了CBT對腦卒中后患者睡眠質(zhì)量的影響，各研究間有明顯異質(zhì)性(P=0.002，I2=84%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明，CBT可以改善腦卒中患者的睡眠質(zhì)量，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-0.90，95%CI(-1.72，-0.08)，P=0.03］。見圖3。

圖3 認(rèn)知行為干預(yù)對腦卒中后患者睡眠質(zhì)量的影響

2.3.3 認(rèn)知行為干預(yù)對腦卒中后患者抑郁的干預(yù)效果 2項(xiàng)研究［11,13］評價了CBT對腦卒中后患者抑郁的影響。各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.45，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，研究結(jié)果表明，CBT可以明顯改善腦卒中后患者的抑郁情緒，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-1.07，95%CI(-1.44，-0.71)，P＜0.00001］。見圖4。

圖4 認(rèn)知行為干預(yù)對腦卒中后患者抑郁的影響

2.4 敏感性分析

本Meta分析由于納入的研究不到10項(xiàng)，故未做漏斗圖。把結(jié)局指標(biāo)為疲勞、睡眠質(zhì)量的研究逐個剔除后進(jìn)行敏感性分析，合并結(jié)果無變化，表明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。但由于結(jié)局指標(biāo)為抑郁的研究僅有2篇，因此無法行敏感性分析。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量中等

本Meta分析共納入5項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，共計(jì)納入腦卒中患者334例，缺血性腦卒中患者304例，出血性腦卒中患者30例。其中，觀察組169例，對照組165例。4篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級為B級［9-11,13］，1篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級為C級［13］。4項(xiàng)研究均報(bào)告了兩組的一般資料情況［9-11,13］，結(jié)果均表明基線可比(P＞0.05),有1項(xiàng)研究未對一般資料對比情況進(jìn)行報(bào)告［12］。1項(xiàng)研究報(bào)告了分配隱藏方法［13］，4項(xiàng)研究未詳細(xì)報(bào)告分配隱藏方法［9-12］。3項(xiàng)研究對評價者實(shí)施盲法［9-10,13］，2 項(xiàng)研究未報(bào)告評價者盲法［11-12］。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)可以緩解腦卒中患者的疲勞程度

本Meta分析結(jié)果顯示，各觀察組FSS評分均明顯低于對照組，證明CBT對PSF的改善效果明顯。疲勞是一種缺乏軀體和精神能量的主觀感受和多維結(jié)構(gòu)，常表現(xiàn)為精疲力竭、失去原本能完成活動或工作的能力，與個體的身體情感和心理體驗(yàn)有關(guān)［12］。腦卒中后疲勞屬于病理性疲勞，持續(xù)時間長、程度重，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量，因此，降低PSF發(fā)病率和疲勞程度是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵所在。臨床護(hù)理人員可以制訂針對性的CBT干預(yù)措施，通過認(rèn)知重建，來改變患者對疾病錯誤的認(rèn)知，增強(qiáng)患者對治療和康復(fù)的信心，擺脫對疾病的消極觀念，從而增強(qiáng)患者對疾病的心理承受能力和精神狀態(tài)，進(jìn)而緩解疲勞程度，提高生活質(zhì)量。

在本Meta分析中，有兩項(xiàng)研究由于沒有對照組，未納入Meta分析。一項(xiàng)研究干預(yù)是比較小組認(rèn)知療法(CO)，和COGRAT(認(rèn)知療法與分級活動訓(xùn)練(GRAT)相結(jié)合)的研究［3］，另一項(xiàng)研究干預(yù)是比較疲勞管理(FM)和腦卒中教育(GSE)的研究［14-15］。雖然這兩項(xiàng)RCT均報(bào)道通過干預(yù)措施大大降低了疲勞嚴(yán)重程度評分，但由于缺乏對照組，無法進(jìn)行Meta分析。

在本Meta分析中，由于未單獨(dú)描述CBT對緩解疲勞的效果，1篇研究未納入Meta分析。該研究是比較常規(guī)康復(fù)和常規(guī)康復(fù)聯(lián)合心理康復(fù)對緩解腦卒中后疲勞的研究［16］，其結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)相比，常規(guī)康復(fù)聯(lián)合心理康復(fù)可以更好地緩解腦卒中后疲勞。由于該RCT采用聯(lián)合綜合心理康復(fù)，未單獨(dú)描述CBT對緩解疲勞的效果，因此無法判斷CBT在綜合心理康復(fù)中的作用，故未納入Meta分析。

3.3 認(rèn)知行為干預(yù)可以改善腦卒中患者睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，各觀察組睡眠質(zhì)量評分均明顯高于對照組，證明CBT能夠明顯改善腦卒中患者的睡眠質(zhì)量，該結(jié)果與以往研究結(jié)果一致［17］。有證據(jù)表明，睡眠紊亂與心腦血管發(fā)病率增加和腦卒中預(yù)后降低有關(guān)［18］，而良好的睡眠可能具有神經(jīng)保護(hù)作用，促進(jìn)神經(jīng)可塑性和中風(fēng)后的功能恢復(fù)［19-20］。研究表明夜間睡眠質(zhì)量與皮層病變、糖尿病和抑郁獨(dú)立相關(guān)，而白天嗜睡程度與皮層下病變、疲勞和夜間睡眠質(zhì)量獨(dú)立相關(guān)［21］，睡眠質(zhì)量不好促使疲勞的發(fā)生［22］。CBT能夠有效改善腦卒中患者睡眠質(zhì)量，從而促進(jìn)了腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，能夠緩解卒中后疲勞的程度。臨床醫(yī)護(hù)人員可通過對患者進(jìn)行個性化的CBT，來幫助患者建立規(guī)律的睡眠作息，防止睡前不良刺激，提高患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，幫助患者恢復(fù)體力，緩解疲勞。

3.4 認(rèn)知行為干預(yù)可以改善腦卒中患者的抑郁情緒

研究結(jié)果顯示，觀察組抑郁評分均明顯低于對照組，證明CBT可以明顯改善患者的抑郁情緒。腦卒中后抑郁(poststroke depression, PSD)是指腦卒中癥狀以外的興趣缺失、情緒低落等情感綜合征［23］，報(bào)道的患病率為29%～31%［24-25］，死亡風(fēng)險是無抑郁癥狀患者的35倍［26］。由于腦卒中后語言肢體障礙和康復(fù)時間較長等，患者心理壓力較大，容易產(chǎn)生抑郁情緒，常表現(xiàn)為沮喪、悲哀、注意力不集中、易怒、食欲下降、睡眠障礙等［27］，嚴(yán)重影響患者日常生活。既往研究［28］表明，抑郁和焦慮是缺血性腦卒中患者PSF產(chǎn)生的主要因素，因此，改善腦卒中患者負(fù)性情緒也是康復(fù)治療的關(guān)鍵所在。有大量研究表明抑郁是PSF的獨(dú)立危險因素［29］，因此，改善腦卒中后抑郁情緒的干預(yù)措施可能有利于緩解腦卒中后疲勞。腦卒中后抑郁的非藥物治療已被證實(shí)可能會有顯著效果［30］，且CBT在腦卒中后抑郁患者的康復(fù)中顯示出明顯的效果［31］，因此，CBT可以通過改善患者抑郁等負(fù)性情緒，樹立患者對疾病的正確認(rèn)識，擺脫消極觀念，從而對PSF產(chǎn)生緩解的作用。

3.5 局限性

本Meta分析共納入5篇文獻(xiàn)，其中4項(xiàng)質(zhì)量為B級［9-11,13］，1項(xiàng)為C級［12］，且大部分未提及盲法與分配隱藏，可能會存在偏倚，有一定的局限性。其次，卒中后疲勞有復(fù)雜的生物學(xué)因素，而本Meta分析納入的研究樣本量較小，因而可能存在一定的臨床異質(zhì)性。另外，CBT的內(nèi)容及方式缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)差異較大，存在一定的局限性。最后，有研究［32］顯示，PSF的發(fā)病率與腦卒中部位有密切關(guān)系：后循環(huán)缺血，尤其是基底核區(qū)腦卒中患者發(fā)生PSF的發(fā)生率較高，認(rèn)為與基底核的非運(yùn)動環(huán)路受累有關(guān)。本研究未限制腦卒中的部位，也可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性。

4 展望

卒中后疲勞是腦卒中的常見臨床癥狀，不僅造成患者預(yù)后不良，還對其生活質(zhì)量產(chǎn)生長期負(fù)面影響。現(xiàn)有的關(guān)于卒中后疲勞的治療研究較少，有研究探索使用抗抑郁藥物進(jìn)行治療，效果不佳［33］。本研究顯示，CBT可以明顯緩解卒中后疲勞程度、改善腦卒中患者睡眠質(zhì)量、改善腦卒中患者的抑郁情緒、從而提高患者生活質(zhì)量，故可以采取CBT來對卒中后疲勞患者進(jìn)行干預(yù)。但由于存在局限性，故仍需開展大樣本長期的臨床試點(diǎn)研究給予院外延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，以探討CBT在我國腦卒中患者中的適用性及可行性，同時為實(shí)施CBT提供證據(jù)支持。