徐珂 張會敏 孫羽燕 高杰 馬君妍 張肖艷 王華 王宏茹
腦卒中是一種常見的慢性病,具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復發(fā)率的特點,嚴重威脅人類健康和生命?!吨袊难芙】蹬c疾病報告(2019)》顯示[1],腦血管病是導致中國人口死亡的主要疾病之一,死亡人數(shù)約占全球腦血管病死亡的1/3。我國腦卒中幸存者約有600~700萬,其中75%幸存者因存在不同程度的功能障礙而處于慢性帶病生存狀態(tài)[2],嚴重影響患者的生活質(zhì)量。腦卒中后疲勞(PSF)是一種病理性疲勞,在腦卒中早期和慢性腦卒中階段均可發(fā)生,是一種在精神、身體方面呈現(xiàn)的持續(xù)性疲倦、虛弱或疲憊的主觀體驗,與之前運動水平無關(guān),且休息后癥狀不改善[3],其發(fā)病率為25%~85%[4]。疲勞可能成為持續(xù)存在的后遺癥,限制疾病的康復,造成患者日常生活質(zhì)量下降,并增加了腦卒中相關(guān)死亡率。有研究顯示[5],急性缺血性腦卒中患者急性期疲勞狀況較嚴重,臨床護理人員需制訂相應的干預措施來緩解卒中后疲勞的癥狀。認知行為療法(CBT)是通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知,達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[6]。目前CBT較多應用于腦卒中后焦慮、抑郁的患者中,取得很好的治療效果,但較少見應用于PSF患者。故本研究通過對使用CBT對PSF進行干預的國內(nèi)外研究進行Meta分析,旨在為制訂改善PSF及卒中患者生活質(zhì)量的措施提供依據(jù)。
1.1.1 納入標準 ①研究對象:符合全國第4屆腦血管病學術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標準[7],無年齡限制;②干預措施:對照組采用常規(guī)護理干預或康復措施,試驗組采用認知行為療法干預措施;③結(jié)局指標:主要結(jié)局為疲勞,次要結(jié)局指標包括睡眠質(zhì)量和抑郁;④研究類型:隨機對照試驗。
1.1.2 排除標準 ①研究對象有重度精神障礙、認知障礙;②研究對象伴嚴重構(gòu)音困難、失語、視力和聽力障礙等;③未采用經(jīng)過信效度檢驗的測量工具;④相關(guān)數(shù)據(jù)不完整;⑤無法獲取全文;⑥干預方法陳述不明。
中文以“腦卒中/卒中/腦梗死/腦中風/腦血管意外/腦血管中風/腦梗塞/中風,腔隙性/血管意外,腦/認知行為療法/認知行為干預/認知功能訓練/認知療法/行為療法”為檢索詞,檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫;英文以“Stroke/Cerebrovascular Disorders/Stroke,Lacunar/Brain Infarction/Cerebral Infarction/Cognitive Behavioral Therapy/Behavior Therapy/Mindfulness”為檢索詞,檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、CINAHL。檢索時間從建庫開始至2020年9月。檢索方式為主題詞和自由詞相結(jié)合,并采用滾雪球法檢索文獻。本研究已在PROSPERO注冊(CRD42020154905)。
由2名課題組成員分別檢索并篩選文獻,如意見不一致,則請第三人共同討論直至結(jié)果一致。納入文獻的一般資料包括:作者、地區(qū)、起止時間、樣本量、干預方法、評價工具和結(jié)局變量。
由兩名研究者分別評價,如意見不一致,請第三人參與,直至意見一致。本研究依據(jù)Cochrane文獻質(zhì)量評價工具進行評價[8],從隨機序列的產(chǎn)生、是否分配隱藏、是否盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、發(fā)表偏倚、其他偏倚等內(nèi)容,評價結(jié)果分為A、B、C三級,A級完全滿足上述標準,偏倚可能性最?。籅級部分滿足,中度偏倚;C級均不滿足,偏倚風險最高。
使用Review Manager 5.4進行Meta分析。計量資料采用標準化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)、95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。采用χ2檢驗分析效應值的異質(zhì)性。如無明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性(P>0.1,I2<50%),采用固定效應模型分析;如存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P≤0.1,I2≥50%),選擇隨機效應模型或亞組分析。
共檢索文獻3417篇,中文2685篇,英文731篇,韓文1篇。最終納入全文文獻5篇[7-11]。共納入腦卒中患者334例,觀察組169例,對照組165例。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。
圖1 文獻篩選流程及結(jié)果
2.2.1 納入研究的基本特征 納入5項研究,4篇中文文獻[9-12],1篇英文文獻[13],納入研究的基本特征見表1。
表1 納入研究的基本特征
續(xù)表
2.2.2 方法學質(zhì)量評價 使用Review Manager 5.4中的偏倚風險評估工具對入選文獻進行質(zhì)量評價,納入的5項RCT研究,4項質(zhì)量等級為B級[9-11,13],1項質(zhì)量等級為C級[12]。納入研究的方法學質(zhì)量評價結(jié)果見表2。
表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價
2.3.1 認知行為干預對卒中后疲勞的干預效果 5項研究[9-13]評價了CBT對PSF程度的影響,各研究間有中度異質(zhì)性(P=0.11,I2=48%),選擇隨機效應模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn),CBT措施可以緩解腦卒中后疲勞程度。效應量合并后有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.95,95%CI(-1.29,-0.62),P<0.00001]。見圖2。
圖2 認知行為干預對卒中后患者疲勞的影響
2.3.2 認知行為干預對患者睡眠質(zhì)量的干預效果 3項研究[10-11,13]報告了CBT對腦卒中后患者睡眠質(zhì)量的影響,各研究間有明顯異質(zhì)性(P=0.002,I2=84%),選擇隨機效應模型進行分析,結(jié)果表明,CBT可以改善腦卒中患者的睡眠質(zhì)量,合并效應量具有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.90,95%CI(-1.72,-0.08),P=0.03]。見圖3。
圖3 認知行為干預對腦卒中后患者睡眠質(zhì)量的影響
2.3.3 認知行為干預對腦卒中后患者抑郁的干預效果 2項研究[11,13]評價了CBT對腦卒中后患者抑郁的影響。各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.45,I2=0%),選擇固定效應模型進行分析,研究結(jié)果表明,CBT可以明顯改善腦卒中后患者的抑郁情緒,合并效應量有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.07,95%CI(-1.44,-0.71),P<0.00001]。見圖4。
圖4 認知行為干預對腦卒中后患者抑郁的影響
本Meta分析由于納入的研究不到10項,故未做漏斗圖。把結(jié)局指標為疲勞、睡眠質(zhì)量的研究逐個剔除后進行敏感性分析,合并結(jié)果無變化,表明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。但由于結(jié)局指標為抑郁的研究僅有2篇,因此無法行敏感性分析。
本Meta分析共納入5項隨機對照試驗,共計納入腦卒中患者334例,缺血性腦卒中患者304例,出血性腦卒中患者30例。其中,觀察組169例,對照組165例。4篇文獻質(zhì)量等級為B級[9-11,13],1篇文獻質(zhì)量等級為C級[13]。4項研究均報告了兩組的一般資料情況[9-11,13],結(jié)果均表明基線可比(P>0.05),有1項研究未對一般資料對比情況進行報告[12]。1項研究報告了分配隱藏方法[13],4項研究未詳細報告分配隱藏方法[9-12]。3項研究對評價者實施盲法[9-10,13],2 項研究未報告評價者盲法[11-12]。
本Meta分析結(jié)果顯示,各觀察組FSS評分均明顯低于對照組,證明CBT對PSF的改善效果明顯。疲勞是一種缺乏軀體和精神能量的主觀感受和多維結(jié)構(gòu),常表現(xiàn)為精疲力竭、失去原本能完成活動或工作的能力,與個體的身體情感和心理體驗有關(guān)[12]。腦卒中后疲勞屬于病理性疲勞,持續(xù)時間長、程度重,嚴重影響患者的康復及生活質(zhì)量,因此,降低PSF發(fā)病率和疲勞程度是促進患者康復的關(guān)鍵所在。臨床護理人員可以制訂針對性的CBT干預措施,通過認知重建,來改變患者對疾病錯誤的認知,增強患者對治療和康復的信心,擺脫對疾病的消極觀念,從而增強患者對疾病的心理承受能力和精神狀態(tài),進而緩解疲勞程度,提高生活質(zhì)量。
在本Meta分析中,有兩項研究由于沒有對照組,未納入Meta分析。一項研究干預是比較小組認知療法(CO),和COGRAT(認知療法與分級活動訓練(GRAT)相結(jié)合)的研究[3],另一項研究干預是比較疲勞管理(FM)和腦卒中教育(GSE)的研究[14-15]。雖然這兩項RCT均報道通過干預措施大大降低了疲勞嚴重程度評分,但由于缺乏對照組,無法進行Meta分析。
在本Meta分析中,由于未單獨描述CBT對緩解疲勞的效果,1篇研究未納入Meta分析。該研究是比較常規(guī)康復和常規(guī)康復聯(lián)合心理康復對緩解腦卒中后疲勞的研究[16],其結(jié)果顯示,與常規(guī)康復相比,常規(guī)康復聯(lián)合心理康復可以更好地緩解腦卒中后疲勞。由于該RCT采用聯(lián)合綜合心理康復,未單獨描述CBT對緩解疲勞的效果,因此無法判斷CBT在綜合心理康復中的作用,故未納入Meta分析。
本研究結(jié)果顯示,各觀察組睡眠質(zhì)量評分均明顯高于對照組,證明CBT能夠明顯改善腦卒中患者的睡眠質(zhì)量,該結(jié)果與以往研究結(jié)果一致[17]。有證據(jù)表明,睡眠紊亂與心腦血管發(fā)病率增加和腦卒中預后降低有關(guān)[18],而良好的睡眠可能具有神經(jīng)保護作用,促進神經(jīng)可塑性和中風后的功能恢復[19-20]。研究表明夜間睡眠質(zhì)量與皮層病變、糖尿病和抑郁獨立相關(guān),而白天嗜睡程度與皮層下病變、疲勞和夜間睡眠質(zhì)量獨立相關(guān)[21],睡眠質(zhì)量不好促使疲勞的發(fā)生[22]。CBT能夠有效改善腦卒中患者睡眠質(zhì)量,從而促進了腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復,能夠緩解卒中后疲勞的程度。臨床醫(yī)護人員可通過對患者進行個性化的CBT,來幫助患者建立規(guī)律的睡眠作息,防止睡前不良刺激,提高患者睡眠質(zhì)量,促進神經(jīng)功能恢復,幫助患者恢復體力,緩解疲勞。
研究結(jié)果顯示,觀察組抑郁評分均明顯低于對照組,證明CBT可以明顯改善患者的抑郁情緒。腦卒中后抑郁(poststroke depression, PSD)是指腦卒中癥狀以外的興趣缺失、情緒低落等情感綜合征[23],報道的患病率為29%~31%[24-25],死亡風險是無抑郁癥狀患者的35倍[26]。由于腦卒中后語言肢體障礙和康復時間較長等,患者心理壓力較大,容易產(chǎn)生抑郁情緒,常表現(xiàn)為沮喪、悲哀、注意力不集中、易怒、食欲下降、睡眠障礙等[27],嚴重影響患者日常生活。既往研究[28]表明,抑郁和焦慮是缺血性腦卒中患者PSF產(chǎn)生的主要因素,因此,改善腦卒中患者負性情緒也是康復治療的關(guān)鍵所在。有大量研究表明抑郁是PSF的獨立危險因素[29],因此,改善腦卒中后抑郁情緒的干預措施可能有利于緩解腦卒中后疲勞。腦卒中后抑郁的非藥物治療已被證實可能會有顯著效果[30],且CBT在腦卒中后抑郁患者的康復中顯示出明顯的效果[31],因此,CBT可以通過改善患者抑郁等負性情緒,樹立患者對疾病的正確認識,擺脫消極觀念,從而對PSF產(chǎn)生緩解的作用。
本Meta分析共納入5篇文獻,其中4項質(zhì)量為B級[9-11,13],1項為C級[12],且大部分未提及盲法與分配隱藏,可能會存在偏倚,有一定的局限性。其次,卒中后疲勞有復雜的生物學因素,而本Meta分析納入的研究樣本量較小,因而可能存在一定的臨床異質(zhì)性。另外,CBT的內(nèi)容及方式缺乏統(tǒng)一的標準,可能導致結(jié)局指標差異較大,存在一定的局限性。最后,有研究[32]顯示,PSF的發(fā)病率與腦卒中部位有密切關(guān)系:后循環(huán)缺血,尤其是基底核區(qū)腦卒中患者發(fā)生PSF的發(fā)生率較高,認為與基底核的非運動環(huán)路受累有關(guān)。本研究未限制腦卒中的部位,也可能導致臨床異質(zhì)性。
卒中后疲勞是腦卒中的常見臨床癥狀,不僅造成患者預后不良,還對其生活質(zhì)量產(chǎn)生長期負面影響。現(xiàn)有的關(guān)于卒中后疲勞的治療研究較少,有研究探索使用抗抑郁藥物進行治療,效果不佳[33]。本研究顯示,CBT可以明顯緩解卒中后疲勞程度、改善腦卒中患者睡眠質(zhì)量、改善腦卒中患者的抑郁情緒、從而提高患者生活質(zhì)量,故可以采取CBT來對卒中后疲勞患者進行干預。但由于存在局限性,故仍需開展大樣本長期的臨床試點研究給予院外延續(xù)性護理干預,以探討CBT在我國腦卒中患者中的適用性及可行性,同時為實施CBT提供證據(jù)支持。