祁平平 趙大梅 潘影 康穎 劉世育

上消化道出血是肝硬化常見的并發(fā)癥，多起病急驟，幾分鐘至幾個小時內(nèi)出現(xiàn)大量的嘔血或黑便，出血量大時可合并出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高[1]。出血原因為食管下端或胃底靜脈破裂或并發(fā)急性胃黏膜糜爛、消化性潰瘍，患者飲食和生活的疏忽，都會有出血的風(fēng)險，因此給患者正常生活帶來極大影響[2]。長期受各種病癥和治療的影響，患者會出現(xiàn)不同程度的心理問題，尤其在急性發(fā)病期，經(jīng)常不配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理[3]。肝硬化合并消化道出血發(fā)病時間長，治療花費高，且治療效果差，患者的文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭主要成員情況，以及家屬對疾病的知識不了解及護(hù)理知識缺乏致使照護(hù)缺陷[4-5]，都是導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良情緒的因素[6-7]。傳統(tǒng)的護(hù)理已無法滿足患者的身心需求[8]。本研究主要根據(jù)肝硬化合并上消化道出血患者引起不良情緒的因素，制定具有針對性的護(hù)理干預(yù)措施，以期減少患者產(chǎn)生不良情緒的風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2021年1月—2021年10月收治的肝硬化合并上消化道出血患者62例為研究對象。納入條件：經(jīng)診斷確診為肝硬化合并上消化道出血的患者；肝功能Child-Pugh分級B級[9]；排除條件：合并免疫系統(tǒng)疾病或其他急慢性疾??；嚴(yán)重精神疾病不能配合患者；其他原因造成的內(nèi)部出血；昏迷或溝通障礙的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。按組間基本特征匹配原則分為觀察組與對照組，每組31例。觀察組中男16例，女15例；平均年齡60.76±7.57歲；住院時間6～8 d，平均7.6 d。對照組中男14例，女17例；平均年齡61.02±7.43歲；住院時間6～8 d，平均7.5 d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的護(hù)理措施：①入院指導(dǎo)包括介紹住院環(huán)境、主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，疾病治療及護(hù)理的大概情況及如何配合，患者住院期間遇到相關(guān)困難或疑問時如何解決等；②根據(jù)患者的護(hù)理診斷做護(hù)理計劃，給于相應(yīng)的護(hù)理措施；③根據(jù)醫(yī)囑及時準(zhǔn)確地給于相應(yīng)的治療，密切觀察患者的病情變化及潛在風(fēng)險；④給予出院指導(dǎo)和健康教育，包括患者日常生活中的飲食、作息以及疾病的相關(guān)知識等。

1.2.2 觀察組 在對照組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，針對引起患者抑郁發(fā)生的因素給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，具體如下。

（1）組建研究團(tuán)隊：由護(hù)理部牽頭，組織12名肝膽內(nèi)外科工作經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員負(fù)責(zé)肝硬化合并上消化道出血患者的心理護(hù)理，其中主管護(hù)師8名，副主任護(hù)師3名，主任護(hù)師1名，學(xué)歷均為本科。參與的護(hù)理人員均在考核合格后上崗。

1）集中組織培訓(xùn)： 培訓(xùn)內(nèi)容包括①此次研究的內(nèi)容、目的和意義；②肝硬化合并上消化道出血的病因及發(fā)病機(jī)制，誘發(fā)因素，臨床表現(xiàn)，相關(guān)檢查，診斷要點，治療要點，護(hù)理評估，護(hù)理診斷，護(hù)理措施，健康指導(dǎo)等專業(yè)知識；③抑郁的表現(xiàn)及癥狀，焦慮情緒評價量表（SAS）和抑郁情緒評價量表（SDS）的使用；④如何評估患者的個人情況（包括文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況，家庭主要成員狀況）及社會支持情況，以及針對不同患者采取不同的心理干預(yù)措施；⑤如何應(yīng)用共情護(hù)理[10]，應(yīng)用的時機(jī)。

2）采用責(zé)任制護(hù)理模式：針對每例患者從入院到出院，固定1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者的治療和護(hù)理，以及給予全過程、不定時的心理干預(yù)措施。

3）每月組織碰頭會：分析討論護(hù)理過程中遇到的問題、解決方法，交流照護(hù)經(jīng)驗，并運用于臨床護(hù)理實踐中。

（2）患者的評估：設(shè)計患者一般情況評估量表，社會支持量表采用（SSRS），于患者入院時給予評估；焦慮情緒評價量表（SAS）和抑郁情緒評價量表（SDS）分別于患者入院當(dāng)日、入院第3天、出院當(dāng)日給于評估；患者滿意度于患者出院時評估。

（3）護(hù)理干預(yù)的時機(jī)

1）疾病治療時：①出血期護(hù)理。急性出血期的患者建立兩路及以上的靜脈通道，遵醫(yī)囑迅速準(zhǔn)確的實施輸血、輸液等補充血容量的措施，配合醫(yī)生采取各種止血治療及用藥等止血措施，根據(jù)患者的中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量和速度，密切觀察輸血及輸液時的不良反應(yīng)和用藥后的止血效果，做好相應(yīng)的記錄。②加強病情觀察。監(jiān)測患者生命體征、精神和意識狀態(tài)，觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量，據(jù)醫(yī)囑定時監(jiān)測電解質(zhì)及血氣分析的變化，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察末梢循環(huán)的狀況，疑有休克時，留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測每小時尿量＞30 ml/h。及時判斷是否有活動性出血或再出血風(fēng)險。③用藥護(hù)理。根據(jù)患者的病情狀況，遵醫(yī)囑給予藥物治療，密切觀察用藥后的反應(yīng)，如有異常及時通知醫(yī)師處理。床頭備好急救藥品及物品，方便及時搶救。需要內(nèi)鏡止血治療的患者，配合醫(yī)師做好相應(yīng)的護(hù)理。

在治療過程中，觀察患者有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是反復(fù)出血者，并以耐心給予安撫與鼓勵，告知患者安靜休息有利于止血。搶救工作應(yīng)迅速而有序，以減輕患者的緊張情緒。勤巡視患者，及時解答患者和家屬的疑問，增加患者的安全感。及時清除嘔血及黑便后的血跡和污漬，減少因視覺刺激對患者情緒的不良影響。同時，與患者共同分析病情，認(rèn)真聽取患者的心理訴求，根據(jù)患者的文化程度和理解能力，用合適的方法講解肝硬化合并上消化道出血的相關(guān)知識、注意事項、治療方案、用藥目的及效果等，介紹治療成功的案例，增加患者的治療信心，提高患者的配合程度。做好家屬對患者陪護(hù)的培訓(xùn)，指導(dǎo)家屬積極開展親情護(hù)理，通過家人關(guān)懷幫助患者樹立對治療的信心等[11-12]。

2）日常生活：①飲食護(hù)理。急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)食溫涼、清淡流食，出血停止后改為易消化、無刺激性的半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到普食，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料，避免過饑或暴飲暴食，應(yīng)戒煙戒酒。限制蛋白質(zhì)與鈉攝入量，多攝入一些維生素高的食品，合理補充各類營養(yǎng)物質(zhì)。飲食教育：由于患者對肝硬化合并上消化道出血的原因不了解或不夠重視，飲食不當(dāng)常常是造成反復(fù)出血的誘因，詳細(xì)介紹疾病知識及飲食的注意事項，并在具體的進(jìn)食過程中給予及時指導(dǎo)，讓患者了解吃什么、怎么吃，從而增強患者的重視程度，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣。②營造舒適的病室環(huán)境?？紤]病室的環(huán)境可能會對患者休息產(chǎn)生影響，故營造舒適的病房環(huán)境，根據(jù)患者的喜好，病房內(nèi)配置花草等生活物品；同病室不安排危重或作息時間不規(guī)律的患者，治療護(hù)理時輕拿輕放，出入開關(guān)門輕，盡量保持病房安靜。讓患者充分休息，心情舒暢。③采用患者的興趣愛好分散注意力，緩解精神壓力。根據(jù)患者入院時的評估情況，在病情穩(wěn)定時，可以鼓勵患者適當(dāng)?shù)亻_展自己的興趣愛好活動，比如看書、聽音樂、看電視等，護(hù)理人員適時參與患者的活動，可以和患者共同分享、討論其內(nèi)容，并與家屬講解此方法的目的和效果，取得家屬的配合，并積極參與患者的活動。通過分散患者的注意力，來轉(zhuǎn)移對疾病的焦慮，增加生活樂趣，提高患者的情感需求。

3）健康教育：①疾病的指導(dǎo)。根據(jù)患者的文化程度和接受能力不同，用適合的方法詳細(xì)講解肝硬化上消化道出血的原因、誘發(fā)因素及注意事項。教會患者早期識別出血征象及應(yīng)急措施，減少再度出血的風(fēng)險。指導(dǎo)患者按時服用藥物、觀察用藥后的不良反應(yīng)和復(fù)查時間等。②飲食教育。詳細(xì)給患者講解飲食對肝硬化上消化道出血的影響，告知患者急性出血期禁食，隨著出血的控制由禁食逐步過渡到普食。病情平穩(wěn)期注意飲食規(guī)律和飲食禁忌，宜進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化且維生素含量高的食物，避免粗糙、辛辣刺激性的食物，避免過冷、過熱或產(chǎn)氣的食物，避免過饑或暴飲暴食，戒煙酒等。把責(zé)任護(hù)士的聯(lián)系方式告知患者，可以隨時咨詢所進(jìn)食物是否合適，給患者足夠的安全感。③休息教育。告知患者休息對預(yù)防出血的重要性，強調(diào)生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，合理安排工作、生活和休息時間，保持積極樂觀的情緒，防止心理刺激，保證身心休息。④出院指導(dǎo)?；颊叱鲈簳r，再次從飲食起居等日常生活方面給予指導(dǎo)，通過不同時機(jī)反復(fù)強調(diào)，加深患者及家屬的疾病的認(rèn)識，提高重視程度?；颊叱鲈汉笥啥ㄆ陔S訪，并解答患者和家屬的相關(guān)疑慮和問題。⑤建立聯(lián)系方式。與患者及家屬建立聯(lián)系方式，如電話、微信等，主動承擔(dān)患者院外的健康指導(dǎo)，并告知定時隨訪的時間，取得患者及家屬的同意。通過健康指導(dǎo)，避免出血風(fēng)險，減輕患者痛苦的同時，緩解住院治療的經(jīng)濟(jì)壓力；通過定時隨訪，讓患者心有所依，滿足被關(guān)愛的需求，提供日后社會支持。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）：SAS量表標(biāo)準(zhǔn)臨界值為50分，SDS量表臨界值為53分，評分越高說明焦慮與抑郁癥狀越重[13]。

（2）患者滿意程度評價：自制滿意度調(diào)查表，調(diào)查表分值范圍在0～100分，其中評分在90～100分為十分滿意，80～89分為滿意，70～79分為基本滿意，70分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料的比較用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SAS和SDS的評分比較

兩組入院當(dāng)日SAS、SDS的評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞O.05）；出院時兩組SAS、SDS評分均有降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。見表1。

表1 入院當(dāng)天和出院時兩組SAS和SDS的評分比較（分）

2.2 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

觀察組護(hù)理滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

3 討論

肝硬化是內(nèi)科常見疾病，具有病程長、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、反復(fù)發(fā)作、病死率高等特點，相關(guān)診斷、治療問題引起大家重視，尤其是預(yù)防工作尤為重要[14]。因肝硬化引起的上消化道出血是最常見的并發(fā)癥，通常為急性出血，病情嚴(yán)重，病死率高，出血頻繁，更容易復(fù)發(fā)[15]。疾病本身是造成患者焦慮的主要原因，加之肝硬化合并消化道出血發(fā)病時間長，治療花費高，且治療效果差，患者的文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭主要成員情況，以及家屬對疾病的知識不了解及護(hù)理知識缺乏致使照護(hù)缺陷，社會支持不夠[16-17]，都是導(dǎo)致患者抑郁的因素[18]。

本研究根據(jù)肝硬化合并上消化道出血患者引起抑郁的因素，制定了預(yù)防肝硬化合并上消化道出現(xiàn)患者發(fā)生抑郁的護(hù)理干預(yù)方法，針對具體問題給予相應(yīng)的干預(yù)指導(dǎo)，且全程固定責(zé)任護(hù)士給予安撫幫助，適時采用共情的方式給于心理指導(dǎo)[19]。培訓(xùn)并指導(dǎo)家屬共同參與患者的照護(hù)，出院與患者建立聯(lián)系方式，定時給予隨訪，為患者出院后的指導(dǎo)提供幫助，給予患者延續(xù)心理支持。結(jié)果顯示，觀察組出院時SAS，SDS評分低于對照組，患者滿意度高于對照組。說明本研究采用的護(hù)理措施效果較好。

綜上所述，肝硬化合并上消化道出血的患者，在住院期間固定專業(yè)的護(hù)理人員，根據(jù)患者的文化程度和接受能力，在治療的全過程適時給予心理干預(yù)措施，有利于緩解患者恐懼和焦慮等不良情緒，對預(yù)防患者焦慮和抑郁情緒有很好的效果，而且，護(hù)理干預(yù)時間越長，效果越好。