甘華秀 朱瑤 楊綺璇 劉亞珍 龔妍

院內(nèi)壓力性損傷，是指患者在住院期間獲得的壓力性損傷，即患者入院24 h后新發(fā)生的壓力性損傷[1],被認(rèn)為是嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性不良事件[2]。ICU患者病情危重，有時(shí)因機(jī)械通氣、嚴(yán)重心力衰竭等情況翻身困難，發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)大。院內(nèi)壓力性損傷不僅引發(fā)感染而加重基礎(chǔ)疾病，增加ICU患者的病死率，而且延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加額外的醫(yī)療支出。營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化是預(yù)防壓力性損傷發(fā)生和治療壓力性損傷的基本要素，做好壓力性損傷高?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)護(hù)理是預(yù)防和治療壓力性損傷的重要手段[3]。ICU護(hù)士是患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃的主要擬定者和執(zhí)行者，在危重患者的營(yíng)養(yǎng)管理中起至關(guān)重要的作用，其營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的理論水平和實(shí)踐能力是做好院內(nèi)壓力性損傷高?；颊咦o(hù)理的重要前提之一。為了解該方面真實(shí)情況，本研究針對(duì)不同類型和不同級(jí)別醫(yī)院ICU護(hù)士展開(kāi)有關(guān)壓力性損傷?；颊郀I(yíng)養(yǎng)護(hù)理認(rèn)知和行為調(diào)查，為醫(yī)院護(hù)理管理部門開(kāi)展針對(duì)性的教學(xué)培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，提高ICU院內(nèi)壓力性損傷高危患者的護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2020年7—8 月對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院成人的重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科監(jiān)護(hù)室、心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室和胸心外科監(jiān)護(hù)室等6個(gè)病區(qū)176名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入條件：已經(jīng)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)并在ICU病房工作滿1年。排除條件：非本單位護(hù)士或外出學(xué)習(xí)或休假超過(guò)6個(gè)月的護(hù)士，兒童ICU護(hù)士、新生兒ICU護(hù)士和參與問(wèn)卷編寫(xiě)者。所有被調(diào)查護(hù)士均簽署知情同意書(shū)，自愿參加本次調(diào)查。參與調(diào)查的ICU護(hù)士男17名，女159名；年齡21～50歲；工作年限2～20年；學(xué)歷：本科20名，大專134名，中專及以下22名；職稱：護(hù)士98名，護(hù)師52名，主管護(hù)師及以上26名。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

參閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和指南[4-6]設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括護(hù)士的一般資料（科室、性別、年齡、工作年限、第一學(xué)歷、最高學(xué)歷等）、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理認(rèn)知和干預(yù)行為3個(gè)維度。其中營(yíng)養(yǎng)護(hù)理認(rèn)知分為5個(gè)部分：包括營(yíng)養(yǎng)支持途徑、飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與評(píng)價(jià)、患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)等共25個(gè)條目，均為單選題，每題1分，總分25分。干預(yù)行為分為10個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“從不”“極少”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰币来钨x1～5分，總分50分，得分率=平均分/5。

1.3 調(diào)查方法

選取5名本科及以上學(xué)歷和10年以上營(yíng)養(yǎng)、傷口、造口、重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)與副高以上職稱的護(hù)理專家對(duì)調(diào)查表內(nèi)容和指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定,得出內(nèi)容效度為0.92。培訓(xùn)4名調(diào)查員后，選取某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU的30名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)得問(wèn)卷的Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.781，重測(cè)信度為0.774。 由這4名調(diào)查員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象講解問(wèn)卷填寫(xiě)的注意事項(xiàng)，被調(diào)查的護(hù)士采用無(wú)記名方式、獨(dú)立填寫(xiě)并當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷，確保無(wú)漏項(xiàng)。共發(fā)放問(wèn)卷176份，收回176份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士對(duì)院內(nèi)壓力性損傷高?；颊郀I(yíng)養(yǎng)護(hù)理的認(rèn)知水平

調(diào)查結(jié)果顯示，ICU各個(gè)病區(qū)護(hù)士在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)認(rèn)知方面得分率僅為50.95%，顯示ICU護(hù)士整體缺乏對(duì)壓力性損傷高?；颊郀I(yíng)養(yǎng)護(hù)理相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)了解。其5個(gè)項(xiàng)目的細(xì)分結(jié)果上也顯示，除營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)得分率超過(guò)60%外，其他4個(gè)項(xiàng)目得分率都未能及格。得分率高低順序排序?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)、患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與評(píng)價(jià)。見(jiàn)表1。

表1 ICU護(hù)士對(duì)院內(nèi)壓力性損傷高?；颊郀I(yíng)養(yǎng)護(hù)理的認(rèn)知水平（n=176）

2.2 ICU護(hù)士對(duì)院內(nèi)壓力性損傷高?；颊郀I(yíng)養(yǎng)護(hù)理的行為能力評(píng)估得分

在營(yíng)養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐能力方面，被調(diào)查的ICU護(hù)士得分率仍舊較低，其總體得分率為57.26%。分析10個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分結(jié)果，得分最高的項(xiàng)目是“對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的頻率”，得分率為93.18%；得分率最低的項(xiàng)目是“患者存在高危營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診”，得分率為28.07%。調(diào)查結(jié)果中，從未接受過(guò)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)的比例占到57.39%，從未制定過(guò)針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的也占到40.34%，結(jié)果顯示出ICU護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)護(hù)理培訓(xùn)和干預(yù)措施實(shí)施方面極為不足。見(jiàn)表2。

表2 ICU護(hù)士對(duì)院內(nèi)壓力性損傷高危患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的干預(yù)行為水平 （n=176）

2.3 不同特征ICU護(hù)士營(yíng)養(yǎng)護(hù)理認(rèn)知和行為的比較

調(diào)查結(jié)果顯示，ICU護(hù)士個(gè)人得分與護(hù)士的身份特征存在關(guān)聯(lián)。護(hù)士營(yíng)養(yǎng)護(hù)理相關(guān)認(rèn)知水平中，內(nèi)科ICU和綜合ICU護(hù)士得分高于外科ICU；第一學(xué)歷為本科和大專的護(hù)士得分高于中專學(xué)歷的護(hù)士；主管護(hù)師及以上職稱得分最高，護(hù)士組得分最低；工作10年以上護(hù)士得分高于工作2年內(nèi)的護(hù)士得分，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)士營(yíng)養(yǎng)護(hù)理相關(guān)干預(yù)行為中，第一學(xué)歷為本科和大專的護(hù)士行為得分高于中專護(hù)士，主管護(hù)師及以上職稱高于護(hù)師和護(hù)士的得分；工作10年以上護(hù)士高于工作2年內(nèi)護(hù)士的得分，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 不同特征ICU護(hù)士營(yíng)養(yǎng)護(hù)理認(rèn)知和行為能力得分的比較

3 討論

3.1 提高ICU護(hù)士有關(guān)院內(nèi)壓力性損傷高?；颊郀I(yíng)養(yǎng)護(hù)理的認(rèn)知和行為能力有重要意義

ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良與其院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生、嚴(yán)重程度以及愈合時(shí)間有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)是防治患者院內(nèi)壓力性損傷的重要因素之一[7-9]。ICU護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的認(rèn)知水平和行為能力的得分情況直接反映了其營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的能力，從而直接影響患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的效果，所以提高ICU護(hù)士的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理認(rèn)知和行為能力具有重要意義。

有研究指出，我國(guó)ICU護(hù)士營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的調(diào)查主要集中在危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的知信行方面[9-10]，尚未見(jiàn)到關(guān)于ICU護(hù)士對(duì)壓力性損傷高?；颊郀I(yíng)養(yǎng)護(hù)理的認(rèn)知和行為能力的文獻(xiàn)，說(shuō)明該方面研究尚屬空白。鑒于此，本研究擬定了對(duì)ICU護(hù)士有關(guān)壓力性損傷高?；颊郀I(yíng)養(yǎng)護(hù)理的認(rèn)知和行為的系列調(diào)查計(jì)劃，本研究調(diào)查項(xiàng)目的結(jié)果，初步了解了一所綜合性醫(yī)院ICU護(hù)士對(duì)院內(nèi)壓力性損傷防治相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理認(rèn)知和行為狀況的認(rèn)知情況，有實(shí)用價(jià)值。

3.2 ICU護(hù)士對(duì)壓力性損傷高危患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的認(rèn)知和行為的現(xiàn)狀

本調(diào)查顯示，ICU護(hù)士對(duì)壓力性損傷高?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)護(hù)理認(rèn)知整體得分率不高，僅為50.95%，尤其是在營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇選擇率僅為41.00%；同時(shí)，行為能力也欠佳，整體得分率僅為57.26%。ICU護(hù)士在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過(guò)程中，對(duì)所有患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工作較好，得分率為93.18%；其中對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者定期復(fù)評(píng)得分率為64.43%，但選擇合適評(píng)估工具得分率不高，僅為46.48% 。ICU護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者采取相應(yīng)干預(yù)措施得分率達(dá)到了84.88%，但邀請(qǐng)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診的得分率為其得分最低的項(xiàng)目，僅為28.07% 。對(duì)不同層次護(hù)士院內(nèi)壓力性損傷防治相關(guān)營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知做具體分析，以內(nèi)科ICU、綜合ICU護(hù)士得分率較高，資歷淺、學(xué)歷低的ICU護(hù)士得分率較低；她們的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理實(shí)施能力也有類似差異，該結(jié)果與國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果[11-15]一致。

3.3 提高護(hù)士對(duì)院內(nèi)壓力性損傷高?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況精準(zhǔn)評(píng)估水平是落實(shí)護(hù)理措施的重要前提

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的準(zhǔn)確性對(duì)做好院內(nèi)壓力性損傷預(yù)防的意義重大,目前臨床上多使用Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中營(yíng)養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容來(lái)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高低[16-18]。調(diào)查結(jié)果顯示，ICU護(hù)士選擇合適的評(píng)估工具得分率僅為46.48%,而有33.52%的護(hù)士從未使用過(guò)有效篩查工具。2019版《壓力性損傷/壓力性損傷的預(yù)防和治療: 臨床實(shí)踐指南》[19]中列出的營(yíng)養(yǎng)篩選工具有微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估( MNA) 、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩檢工具( MUST) 、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 ( NRS 2002)等，管理者應(yīng)指導(dǎo)護(hù)士選擇靈敏、特異的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，使之能早期精準(zhǔn)評(píng)估和識(shí)別院內(nèi)壓力性損傷高危患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，采取積極的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施，才能更有效地預(yù)防院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生。

3.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施的全面落實(shí)才能有效提高ICU患者院內(nèi)壓力性損傷的防治效果

調(diào)查顯示，40.34%的ICU護(hù)士從未對(duì)壓力性損傷高危患者制定針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士在遇到高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診得分率也僅為28.07%，這會(huì)嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的效果，這種情況與國(guó)外研究結(jié)果[20]類似。其原因主要為ICU護(hù)士重視度不夠且平時(shí)工作繁重所致。護(hù)理管理者應(yīng)對(duì)院內(nèi)壓力性損傷高危患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃實(shí)施過(guò)程進(jìn)行有效的質(zhì)量控制，確保營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施全面落實(shí)到位，只有這樣才能切實(shí)提高ICU患者壓力性損傷防治的護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

通過(guò)本次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該三級(jí)甲等醫(yī)院ICU護(hù)士對(duì)院內(nèi)壓力性損傷高?；颊郀I(yíng)養(yǎng)護(hù)理的認(rèn)知水平和行為能力亟待提高。護(hù)理管理部門應(yīng)針對(duì)不同年齡、職稱、學(xué)歷、分層級(jí)來(lái)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的理論培訓(xùn)和實(shí)踐訓(xùn)練，不斷提高ICU護(hù)士營(yíng)養(yǎng)護(hù)理能力，從而提高ICU院內(nèi)壓力性損傷高?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量，降低院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率。本研究調(diào)查對(duì)象局限于一家綜合性醫(yī)院的ICU護(hù)士，樣本量不多，所以調(diào)查結(jié)果存在一定的局限性，下一步將選擇不同類型和不同級(jí)別醫(yī)院的ICU護(hù)士展開(kāi)全面系統(tǒng)的調(diào)查，以取得對(duì)護(hù)理管理工作更有代表性的和更具指導(dǎo)意義的數(shù)據(jù)。