劉 麗 王 森 胡 丹

同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 上海 201619

隨著現(xiàn)代生活質(zhì)量和醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)康復(fù)的期望愈來愈強(qiáng)，康復(fù)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位日益提高[1]。準(zhǔn)確、規(guī)范填寫康復(fù)醫(yī)學(xué)科病案首頁(yè)，提升病案首頁(yè)質(zhì)量在重點(diǎn)病種醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、規(guī)范化管理中起著尤為重要的作用[2]。2019年5月31 日,國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2019版) 》，指導(dǎo)全國(guó)開展績(jī)效考核工作。在國(guó)家發(fā)布的55項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)中， 有7項(xiàng)考核指標(biāo)來源于住院病案首頁(yè)。住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響醫(yī)院的排名和醫(yī)保資金的賠付情況[3]。本文對(duì)某重點(diǎn)康復(fù)?？漆t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2020年1月1日—2021年12月31日1 655份住院病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行剖析，分析缺陷原因并提出干預(yù)策略，不斷提升病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

由2名高年資的主治醫(yī)師和3名編碼師組成復(fù)核小組，采用回顧性分析的方法，提取某重點(diǎn)康復(fù)專科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2020年1月1日—2021年12月31日期間的出院病案1 655份，對(duì)158份(占病案總數(shù)的9.55%)缺陷病案進(jìn)行分析，共同探討干預(yù)策略。

2 結(jié)果

2.1 主要缺陷匯總

回顧分析1 655份病案中158份病案首頁(yè)存在缺陷，其中主要診斷選擇錯(cuò)誤58份，編碼遺漏32份；未使用合并編碼28份，入院病情選擇錯(cuò)誤23份，籠統(tǒng)編碼11份，離院方式選擇錯(cuò)誤6份，見表1。

表1 主要缺陷匯總

2.2 主要缺陷原因分析

分析158份住院病案首頁(yè)缺陷原因，結(jié)果顯示臨床醫(yī)師缺乏病案專業(yè)知識(shí)59份；編碼員未熟練掌握編碼規(guī)則36份；編碼員缺乏責(zé)任心33份；編碼員、臨床醫(yī)師、治療師缺少溝通30份，見表2。

表2 主要缺陷原因

3 影響因素分析

3.1 主要診斷選擇錯(cuò)誤

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，主要診斷選擇錯(cuò)誤58份病案，比例為3.50%，是占比最高的缺陷。例1，患者本次住院的目的是治療痙攣性截癱的臨床表現(xiàn)，主要診斷編碼：G09(脊髓炎后遺癥)，其他診斷編碼G82.1(痙攣性截癱)。缺陷原因：后遺癥的類目是用來指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療或調(diào)查的問題的起因，編碼時(shí)就不強(qiáng)調(diào)那個(gè)不復(fù)存在的情況，而要優(yōu)先編碼后遺癥的表現(xiàn)；當(dāng)住院目的是治療癱瘓的臨床表現(xiàn)時(shí)，G81～G83這些編碼作為主要編碼[4]。該病例此次住院的目的是治療痙攣性截癱的臨床表現(xiàn)，痙攣性截癱應(yīng)作為主要診斷。修正后的主要診斷編碼G82.1(痙攣性截癱)、其他診斷編碼G09(脊髓炎后遺癥)。

國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳2021年2月印發(fā)了《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》，目標(biāo)之一為“提高主要診斷編碼正確率”，強(qiáng)調(diào)“提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率”在醫(yī)療衛(wèi)生工作中具有非常重要的基礎(chǔ)性支撐作用[5]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷降低病案首頁(yè)主要診斷編碼的缺陷率，充分發(fā)揮主要診斷編碼信息的重要作用。造成此類缺陷的原因：臨床醫(yī)師缺乏主要診斷選擇原則等病案專業(yè)知識(shí)；編碼員編碼時(shí)未仔細(xì)查閱病案，缺乏臨床知識(shí)[6]，被臨床醫(yī)師誤導(dǎo)。

3.2 編碼遺漏

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，編碼遺漏32份病案，比例為1.93%，是占比第二高的缺陷。例1，診斷：G81.0(松弛性偏癱)、I69.3(腦梗死后遺癥)。缺陷原因：查閱病案言語能力評(píng)定為中度構(gòu)音障礙。遺漏R47.1(構(gòu)音困難)。例2，診斷：G81.0(松弛性偏癱)、I69.1(腦出血后遺癥)。缺陷原因：查閱病案言語能力評(píng)定為重度失語。遺漏R47.0(失語)。例3，手術(shù)操作編碼遺漏：查閱住院費(fèi)用清單，發(fā)現(xiàn)93.14(關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)、93.22(行走和步態(tài)訓(xùn)練)、93.72(語言障礙訓(xùn)練)等項(xiàng)目收費(fèi)，首頁(yè)手術(shù)操作未填。手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版3.0規(guī)定這些治療類別為治療性操作，錄入選項(xiàng)均為必選。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科疾病編碼包括臨床診斷和功能障礙診斷編碼，手術(shù)編碼包括手術(shù)和操作編碼，操作編碼還包括康復(fù)治療?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科的編碼非常復(fù)雜，很容易出現(xiàn)ICD編碼遺漏。導(dǎo)致編碼遺漏根本原因有兩個(gè)方面：臨床醫(yī)師不重視病案首頁(yè)的填寫，缺乏與康復(fù)治療師及時(shí)溝通，未把功能障礙診斷和治療性操作錄入首頁(yè)中；編碼員未仔細(xì)查閱病案，遺漏這些診斷和手術(shù)操作。

3.3 未使用合并編碼

例1，診斷：S82.4(腓骨骨折)、S82.8(踝骨骨折)，未使用合并編碼S82.6(腓骨骨折伴踝骨骨折)。例2，診斷：I63.9(未特指的腦梗死)、I65.1(基底動(dòng)脈閉塞和狹窄)未使用合并編碼I63.2(基底動(dòng)脈閉塞腦梗死)。 例3，I63.9(未特制的腦梗死)、I65.2(頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄)未使用合并編碼I63.2(頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄腦梗死)。造成此類缺陷原因是編碼員編碼時(shí)直接從計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)中查找編碼，脫離編碼書，未按照編碼規(guī)則進(jìn)行查找與核對(duì)。計(jì)算機(jī)編碼庫(kù)的使用是為了提高編碼工作效率，但使用的前提是編碼員熟練掌握相關(guān)疾病分類規(guī)則，否則易產(chǎn)生錯(cuò)誤的編碼數(shù)據(jù)[2]。在這種脫離工具書、忽視編碼查找規(guī)則的情況下出現(xiàn)此類缺陷。

3.4 入院病情選擇錯(cuò)誤

例1，入院診斷和出院診斷都是腦梗死后遺癥，入院病情是3(情況不明)。缺陷原因：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)已經(jīng)明確是腦梗死后遺癥，入院病情應(yīng)是1(有)。例2，入院診斷無膽囊結(jié)石，出院診斷有膽囊結(jié)石，入院病情是4(無)。缺陷原因：膽囊結(jié)石是患者合并的慢性疾病，在入院時(shí)情況不明，入院后檢查新發(fā)現(xiàn)的，不是入院期間新發(fā)生的，不能選擇4，入院病情應(yīng)是3(情況不明)。例3，入院診斷無股骨頸骨折，住院期間患者新發(fā)生股骨頸骨折，入院病情是1(有)。缺陷原因：入院時(shí)明確無股骨頸骨折，住院期間新發(fā)生的，入院病情應(yīng)是4(無)。造成此類缺陷原因是臨床醫(yī)師不重視病案首頁(yè)的填寫，不熟悉病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；編碼員未認(rèn)真查閱病案，被臨床醫(yī)師誤導(dǎo)。

4 干預(yù)策略

4.1 應(yīng)用多學(xué)科診療模式(Multidiciplinary Treatment，MDT)

患者需要臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師、編碼員等多團(tuán)隊(duì)合作的、協(xié)調(diào)合理的康復(fù)診療方案。患者需要臨床醫(yī)師的康復(fù)診療、編碼員的協(xié)作、康復(fù)治療師的服務(wù)。每周有2次由康復(fù)主治醫(yī)師主持的小組會(huì)議，臨床醫(yī)師、編碼員、康復(fù)治療師參加。第一次會(huì)議在患者入院后3天內(nèi)完成，小組會(huì)議中臨床醫(yī)師和康復(fù)治療師著重討論和評(píng)估康復(fù)效果、病情發(fā)展情況，尋求解決阻礙功能進(jìn)展的任何問題，重新評(píng)估康復(fù)目標(biāo)設(shè)置的合理性，進(jìn)而監(jiān)督和修改康復(fù)方案的實(shí)施[7]。編碼員講解疾病診斷與功能障礙診斷ICD-10編碼、ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼的注釋、編碼規(guī)則及病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使臨床醫(yī)師掌握病案首頁(yè)的填寫規(guī)則。編碼員借助科室病案討論的機(jī)會(huì)，與臨床醫(yī)師面對(duì)面進(jìn)行交流，了解臨床醫(yī)師在病案首頁(yè)填寫過程中存在的困惑與問題，同時(shí)將發(fā)現(xiàn)的問題與編碼信息進(jìn)行傳達(dá)[8]。應(yīng)用MDT模式，促使團(tuán)隊(duì)合作力、溝通力和凝聚力得到提升[9]，從而不斷降低病案首頁(yè)的缺陷率。

4.2 完善信息系統(tǒng)

應(yīng)用信息化手段提高病案質(zhì)量，尤其是病案首頁(yè)內(nèi)容，這是目前有效而可靠的方式。在填寫病案首頁(yè)過程中設(shè)置提示性標(biāo)識(shí)和邏輯校驗(yàn)，依托信息系統(tǒng)進(jìn)行有效質(zhì)控，提高病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。如手術(shù)操作項(xiàng)目收費(fèi)與首頁(yè)手術(shù)操作填寫關(guān)聯(lián)，有收費(fèi)，首頁(yè)手術(shù)操作未填，系統(tǒng)會(huì)提示：哪些手術(shù)操作收費(fèi)，首頁(yè)未填。這種情況在提交首頁(yè)時(shí)不能保存，只有將手術(shù)操作填全才能保存，這樣就可以避免遺漏手術(shù)操作。采用信息化手段提升病歷質(zhì)檢效率、覆蓋率、合格率，落實(shí)管理制度，自動(dòng)核查缺陷[10]。建立規(guī)范全面的診斷、手術(shù)操作字典庫(kù)，編碼員將ICD-10、ICD-9-CM-3編碼與臨床醫(yī)師書寫的臨床診斷、手術(shù)操作名稱一一對(duì)應(yīng)，使之成為臨床醫(yī)師書寫首頁(yè)的好幫手。

4.3 增強(qiáng)編碼責(zé)任心

編碼員編碼時(shí)必須認(rèn)真對(duì)待疾病與手術(shù)操作編碼的每一個(gè)環(huán)節(jié)。每一例疾病、手術(shù)操作都標(biāo)志著每一個(gè)不幸的家庭。不論疾病是否嚴(yán)重，每一位編碼員都應(yīng)該對(duì)每一個(gè)編碼負(fù)責(zé)。編碼人員應(yīng)從自身著手，樹立起強(qiáng)烈的使命感和責(zé)任感，確定好患者疾病與手術(shù)操作的類型、名稱，嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待首頁(yè)各項(xiàng)數(shù)據(jù)。進(jìn)行編碼時(shí)，編碼人員應(yīng)當(dāng)結(jié)合工作實(shí)際要求嚴(yán)格按照編碼流程進(jìn)行編碼[11]，保持認(rèn)真且仔細(xì)的態(tài)度來應(yīng)完成編碼工作。

4.4 建立ICD編碼學(xué)習(xí)庫(kù)

在實(shí)際編碼工作中，難免會(huì)遇到各種各樣的問題，在這種情況下不斷完善學(xué)習(xí)是非常必要的。為了滿足編碼員對(duì)日常工作的需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)構(gòu)建完善的ICD編碼學(xué)習(xí)庫(kù)，以滿足編碼人員日常學(xué)習(xí)的需要。編碼員將工作中遇到的問題、錯(cuò)誤編碼錄入編碼學(xué)習(xí)庫(kù)中，每個(gè)問題標(biāo)注正確答案，錯(cuò)誤編碼標(biāo)注錯(cuò)誤原因及正確編碼。編碼員經(jīng)常登錄國(guó)內(nèi)外相關(guān)網(wǎng)站，將同行先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)也錄入到編碼學(xué)習(xí)庫(kù)中，建立ICD編碼檔案，將病案編碼工作的流程進(jìn)一步解構(gòu)[12]。在實(shí)際工作中，編碼員可以將ICD編碼學(xué)習(xí)庫(kù)中的編碼檔案進(jìn)行調(diào)取、分析、匯總，防止以后遇到同樣問題時(shí)無法編碼或編碼錯(cuò)誤等情況的再次出現(xiàn)。

4.5 編碼員加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)

編碼員需提高自身知識(shí)和技能儲(chǔ)備，才能逐步適應(yīng)全新的工作模式[13]。編碼員一定要具備專業(yè)的知識(shí)水平；編碼員自身在工作的時(shí)候還需要樹立起不斷學(xué)習(xí)的態(tài)度，對(duì)病理學(xué)、解剖學(xué)、診斷學(xué)、康復(fù)治療學(xué)等進(jìn)行學(xué)習(xí)，不斷提高自身醫(yī)學(xué)水平。資深的編碼師應(yīng)當(dāng)經(jīng)常帶領(lǐng)科內(nèi)編碼員學(xué)習(xí)，爭(zhēng)取每個(gè)編碼員都具備扎實(shí)的病案專業(yè)技能。編碼員應(yīng)經(jīng)常向臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識(shí)，編碼時(shí)遇到問題應(yīng)及時(shí)向他們請(qǐng)教，不能憑借著自身的想法進(jìn)行編碼，一定要按照醫(yī)學(xué)知識(shí)與編碼流程來進(jìn)行查找與核對(duì)[14]，不斷提高編碼的正確率。

4.6 撰寫陽光口袋書

編碼員把疾病診斷與手術(shù)操作編碼按科室進(jìn)行分類，定期匯總每個(gè)科室主要診斷選擇、ICD編碼規(guī)則、分類要點(diǎn)及每位醫(yī)生錄入首頁(yè)時(shí)出現(xiàn)的問題，打印在紙上，裝訂成陽光口袋書，發(fā)到各個(gè)科室。臨床醫(yī)師工作量大，病歷通常由新入職或低年資的住院醫(yī)師書寫，由于他們?nèi)狈Σ“笇I(yè)知識(shí)，書寫病案首頁(yè)時(shí)很容易出現(xiàn)缺陷。因此，為降低病案首頁(yè)的缺陷率，編碼員一定要對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病案專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，充分結(jié)合陽光口袋書，使用臨床事例進(jìn)行說明[15]，講解編碼工具書和口袋書的規(guī)則、注釋、造成缺陷的原因及避免缺陷發(fā)生的方法，讓其明白主要診斷選擇原則及ICD 編碼的涵義。臨床醫(yī)師參照這本口袋書錄入首頁(yè)，從而避免病案首頁(yè)缺陷的發(fā)生。

4.7 制度建設(shè)和人員保障

成立病案首頁(yè)質(zhì)量控制小組，由臨床醫(yī)師、編碼員、質(zhì)控醫(yī)師組成，設(shè)組長(zhǎng)一名，負(fù)責(zé)對(duì)小組工作質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估[16]。病案首頁(yè)質(zhì)量控制小組成員負(fù)責(zé)制定病案首頁(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，分工明確，定期對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果納入科室績(jī)效考核，與科主任工資、科室績(jī)效、醫(yī)師職稱評(píng)聘掛鉤。每半年進(jìn)行一次病案首頁(yè)評(píng)比活動(dòng)，評(píng)選出的優(yōu)秀醫(yī)師給予獎(jiǎng)勵(lì)和表彰，充分調(diào)動(dòng)員工的積極性[17],加大病案質(zhì)量的監(jiān)控及獎(jiǎng)懲力度，以促進(jìn)病案管理體系的不斷完善[18]。

病案書寫是重要的醫(yī)療工作，病案首頁(yè)信息是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，需要全院醫(yī)務(wù)人員高度重視、共同參與，才能保證病案信息的完整性、規(guī)范性及邏輯一致性[19]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視康復(fù)醫(yī)學(xué)科病案首頁(yè)的填寫，多學(xué)科多團(tuán)隊(duì)協(xié)作學(xué)習(xí)，多部門多環(huán)節(jié)加強(qiáng)管控,不斷降低康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病案首頁(yè)的缺陷率，逐步提升病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。