張 萍 羅小蘭 何慧瑩 陳曉雙

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

1 引言

全面實施預(yù)算績效管理是政府治理方式的深刻變革，是提高國家治理能力和實現(xiàn)國家治理現(xiàn)代化的重要舉措。對于公立醫(yī)院而言，預(yù)算與績效管理的一體化是一種融入績效思想的創(chuàng)新預(yù)算管理模式，亟待厘清一體化的融合路徑，包括職責(zé)定位、工作舉措、關(guān)鍵流程環(huán)節(jié)、激勵約束機(jī)制等基本要素，從而量化落實提升公立醫(yī)院管理中業(yè)務(wù)發(fā)展領(lǐng)域與財務(wù)管理領(lǐng)域的系統(tǒng)性、協(xié)同性、整體性和有效性，為財務(wù)管理延伸到業(yè)務(wù)前端提供有力抓手，形成財務(wù)服務(wù)監(jiān)督與業(yè)務(wù)活動相輔相成的模式，進(jìn)而提高資源配置效率和資金使用效益。鑒于此，本文立足公立醫(yī)院預(yù)算項目庫建設(shè)，探索業(yè)財融合要求下預(yù)算績效管理一體化機(jī)制的構(gòu)建與應(yīng)用，以期為該領(lǐng)域的管理實踐提供一些參考。

2 文獻(xiàn)回顧及研究方法

2.1 文獻(xiàn)回顧

在部分西方發(fā)達(dá)國家，績效預(yù)算改革為重要的預(yù)算改革模式。1993年美國通過了《政府績效和結(jié)果法案》，要求聯(lián)邦政府所有機(jī)構(gòu)進(jìn)行戰(zhàn)略規(guī)劃、目標(biāo)設(shè)定、績效測量，以便國會能夠了解聯(lián)邦政府對目標(biāo)的履行度[1]。隨后多個OECD國家進(jìn)行了績效預(yù)算改革，均取得了較大成功。20世紀(jì)90年代國外學(xué)者提出將績效考核加入到預(yù)算管理之中，以改進(jìn)實際運用中全面預(yù)算管理的相關(guān)問題。Philip 等(1993)認(rèn)為，在進(jìn)行預(yù)算管理時以績效為導(dǎo)向，能確保在優(yōu)化資源配置時更加科學(xué)有效，提高資金使用效益[2]。Cothran(1993)亦指出，此舉能夠幫助對預(yù)算項目進(jìn)行成本支出控制[3]。

而我國自2003年提出財政支出預(yù)算績效評價的要求以來，各方對以結(jié)果為導(dǎo)向的預(yù)算績效管理模式展開了持續(xù)性的探索。一些學(xué)者提出加強(qiáng)全面預(yù)算管理與績效管理的聯(lián)系與協(xié)同，對如何實現(xiàn)預(yù)算與績效管理一體化的方式或者路徑進(jìn)行了初步的探討。如于俊紅(2020)提出以績效為導(dǎo)向，建立全過程預(yù)算績效管理鏈，即以績效目標(biāo)為引領(lǐng)，以績效評價為核心，管理機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制并行[4]。萬俊茹(2020)提出，通過設(shè)立合理的績效預(yù)算目標(biāo)體系，將績效管理貫穿于預(yù)算的全過程，加大將各科室與個人執(zhí)行預(yù)算目標(biāo)的評價結(jié)果作為激勵約束機(jī)制的參考比重，促使各部門人員重視預(yù)算績效管理要求[5]。馮欣(2020)設(shè)計了以預(yù)算項目為載體、以預(yù)算主管部門為責(zé)任主體，以此衡量及考核預(yù)算績效的方法，并提出在指標(biāo)體系建設(shè)上可以采取分類評價的模式，即不需要對考核項目面面俱到，而是緊抓項目執(zhí)行重點進(jìn)行評價，同時在此基礎(chǔ)上區(qū)分一般項目績效評價和重點項目績效評價，為公立醫(yī)院方面的評價指標(biāo)體系構(gòu)建提供了較好的參考[6]。

2.2 研究方法

本文采用案例研究法，通過對A醫(yī)院實踐模式開展案例研究，綜合分析其銜接方法、管理方式創(chuàng)新路徑、相匹配的組織結(jié)構(gòu)設(shè)置、工作內(nèi)容、工作職責(zé)等，歸納提煉形成可復(fù)制的標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)制及可操作的實踐建議，為指導(dǎo)實際工作提供有價值的參考。

3 案例背景

3.1 A醫(yī)院背景

A醫(yī)院地處華南地區(qū)一線城市，依托雙一流頂級醫(yī)學(xué)院校S大學(xué)，是其規(guī)模最大、綜合實力最強(qiáng)的附屬醫(yī)院，也是國內(nèi)規(guī)模最大、綜合實力最強(qiáng)的現(xiàn)代化三級甲等綜合性大型醫(yī)院之一。A醫(yī)院現(xiàn)有6 000名在職員工，開放床位3 150張，年門急診量400萬，手術(shù)量12萬，住院病人14萬；現(xiàn)有5個國家重點學(xué)科、28個國家臨床重點?？疲?1個省部級重點實驗室。由于各方面的壓力，A醫(yī)院近年來處于發(fā)展的瓶頸期，資源配置有效性亟待提高。

3.2 實施環(huán)境分析

3.2.1 優(yōu)勢(STRENTHS) 預(yù)算績效管理是以支出結(jié)果為導(dǎo)向的預(yù)算管理模式，強(qiáng)調(diào)預(yù)算支出責(zé)任和效益，以此推動各級部門不斷改進(jìn)服務(wù)水平和質(zhì)量，有利于合理配置資源，推動資金聚力增效，保障衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展。全面實施預(yù)算績效管理，就是將績效理念和方法深度融入預(yù)算管理全過程，實現(xiàn)預(yù)算與績效管理一體化[7]，將“花錢必問效、無效必問責(zé)”的理念貫穿在各項業(yè)務(wù)活動中。這對落實預(yù)算執(zhí)行的主體責(zé)任、強(qiáng)化預(yù)算績效管理意識具有較強(qiáng)的推動力，對醫(yī)院各科室起到約束和引導(dǎo)效應(yīng)，提升整體管理水平，進(jìn)而倒逼業(yè)務(wù)層面的流程改造。

經(jīng)過多年的經(jīng)驗累積與沉淀，A醫(yī)院已建立起運作順暢的預(yù)算管理機(jī)制，并已有效運行三年滾動大額資本性支出項目庫評審流程，預(yù)算管理工作獲得上級部門認(rèn)可，連續(xù)多次獲得國家衛(wèi)健委年度部門預(yù)算考核工作評比一等獎；常年進(jìn)行預(yù)算管理工作宣傳與培訓(xùn)，有力加強(qiáng)全員預(yù)算管理意識。

3.2.2 劣勢(WEAKNESSES) 醫(yī)院普遍缺乏通曉醫(yī)學(xué)與財務(wù)專業(yè)的預(yù)算管理人才。醫(yī)院預(yù)算大多是由各業(yè)務(wù)部門編制歸口申報后由財務(wù)部門審核并匯總平衡，而醫(yī)院各科室的管理者通常在醫(yī)療領(lǐng)域水平精湛，但對財務(wù)管理及預(yù)算績效管理的了解水平及重視程度一般略低，未樹立預(yù)算績效一體化到管理觀念[8]；而財務(wù)人員很難精通醫(yī)療技術(shù)和流程環(huán)節(jié)，信息不平衡下預(yù)算編制的科學(xué)性較難保證。

另外，預(yù)算績效管理在與業(yè)務(wù)銜接方面的各個環(huán)節(jié)執(zhí)行仍不深入。在編制環(huán)節(jié)上，醫(yī)院各科室在編制項目預(yù)算時，績效目標(biāo)申報過于粗放，與業(yè)務(wù)實質(zhì)存在“兩張皮”現(xiàn)象，科學(xué)性、合理性有待提高；在預(yù)算執(zhí)行和績效“雙監(jiān)控”環(huán)節(jié)上，由于信息系統(tǒng)相對滯后，財務(wù)部門對項目實際進(jìn)展缺乏有效的績效監(jiān)控手段，時效性亦不足[9]；在績效評價和結(jié)果運用環(huán)節(jié)上，由于指標(biāo)庫不齊全、指標(biāo)設(shè)置和評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，績效自評質(zhì)量不高，且激勵約束機(jī)制未能健全，績效評價和結(jié)果應(yīng)用也存在形式大于實質(zhì)現(xiàn)象，無法達(dá)到預(yù)期效果[10]。

3.2.3 機(jī)會(OPPORTUNITIES) 公立醫(yī)院實行預(yù)算績效一體化有強(qiáng)力的政策支持。近幾年中央陸續(xù)出臺預(yù)算績效管理相關(guān)文件，指導(dǎo)醫(yī)院推進(jìn)預(yù)算績效管理一體化進(jìn)程。2018年9月中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》，明確提出“力爭用3～5年時間基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績效管理體系，實現(xiàn)預(yù)算和績效管理一體化，著力提高財政資源配置效率和使用效益”[11]?！耙庖姟睘楣⑨t(yī)院預(yù)算績效管理指明了方向、規(guī)劃了路徑、明確了舉措。2019年1月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》也強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)化績效考核導(dǎo)向，推動醫(yī)院落實公益性，實現(xiàn)預(yù)算與績效管理一體化，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運行效率”[12]。2020年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法的通知》提出，“建立‘預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用’的全過程預(yù)算績效管理機(jī)制”[13]，為實現(xiàn)預(yù)算管理與績效管理的深度融合，提高醫(yī)療單位的醫(yī)療服務(wù)能力和運行效率，對預(yù)算管理和績效管理的有機(jī)結(jié)合提出了更高的要求。

3.2.4 威脅(THREATS) 醫(yī)院改革任務(wù)加重，經(jīng)營模式復(fù)雜多變。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推向縱深，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、公立醫(yī)院績效考核、取消藥品耗材加成、醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整、公立醫(yī)院薪酬制度改革，以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革等對醫(yī)院管理提出了更高的要求，不斷推出的分級診療、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等經(jīng)營模式，也加大了醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險，亟待創(chuàng)新預(yù)算管理方式以順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實施[14]。

對于A醫(yī)院來說，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源集中程度高，頂級綜合、?？漆t(yī)院都集中在A醫(yī)院附近，A醫(yī)院的占地面積小，物理發(fā)展空間具有局限性。競爭激烈的環(huán)境之下，資源的科學(xué)合理配置至關(guān)重要。

3.3 A醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃

A醫(yī)院根據(jù)其自身的發(fā)展階段，以及國家倡導(dǎo)的主要方向，制定了長期戰(zhàn)略目標(biāo)：緊緊圍繞建設(shè)具有中國特色，世界一流水平的國家醫(yī)學(xué)中心目標(biāo)，堅持以“三個面向”為指導(dǎo)思想，以“三大建設(shè)”為發(fā)展路徑，以高水平醫(yī)院建設(shè)抓手，著力提升疑難重癥診治能力和社會服務(wù)能力、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、加大平臺整合力度和新技術(shù)平臺建設(shè)，提升重大項目承載力和學(xué)科建設(shè)水平，力爭早日躋身國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“第一方陣”前三甲。

4 A醫(yī)院預(yù)算績效一體化機(jī)制的構(gòu)建與應(yīng)用

4.1 融合機(jī)制構(gòu)建

為提高預(yù)算編制與資源配置的科學(xué)性、計劃性、有效性，A醫(yī)院重點建設(shè)預(yù)算項目庫管理機(jī)制，以“預(yù)期績效確定—預(yù)算編制—預(yù)算執(zhí)行—績效評價”的預(yù)算管理全過程為主軸，引入預(yù)算項目庫管理機(jī)制實現(xiàn)績效管理的有機(jī)嵌入，合理核定資源投入，通過成本管理控制措施、績效分配激勵機(jī)制等工作強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行效率，最終以績效評價結(jié)果衡量預(yù)算編制科學(xué)性，構(gòu)建以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向、以規(guī)范項目庫管理為基礎(chǔ)、以績效評價要求為標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)算管理新模式，實現(xiàn)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展與預(yù)算績效管理的交融提高。

4.1.1 建設(shè)方法 目前，A醫(yī)院通過規(guī)范預(yù)算項目庫管理制度，明確項目庫涵蓋所有支出項目，以“科學(xué)論證、滾動安排、分類管理、整合標(biāo)化”為工作原則，實行三年滾動動態(tài)管理，確立了預(yù)算項目庫在醫(yī)院預(yù)算中的定位，是年度預(yù)算編制的基礎(chǔ)信息庫，只有納入預(yù)算項目庫管理的項目才能列入年度預(yù)算計劃。同時，為推進(jìn)預(yù)算工作精細(xì)化、科學(xué)化，醫(yī)院通過成立預(yù)算管理委員會、組織專業(yè)評審委員會等方式，積極引進(jìn)各專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c預(yù)算管理工作及績效指標(biāo)目標(biāo)評審，強(qiáng)化業(yè)務(wù)線全員參與預(yù)算管理工作的意識。

A醫(yī)院制定了統(tǒng)一的項目申報表單、申報指引、支出計劃填報模版，推進(jìn)預(yù)算項目安排嚴(yán)謹(jǐn)化、績效目標(biāo)科學(xué)化、業(yè)務(wù)活動表單化、支出內(nèi)容選項化、配套開支標(biāo)準(zhǔn)化，建立健全項目編制的規(guī)范體系。為了提高管理工作的效率與效益，A醫(yī)院同步啟動了信息化建設(shè)工作，根據(jù)預(yù)算管理流程表單化成果，實現(xiàn)業(yè)務(wù)操作程序規(guī)范統(tǒng)一，也搭建起財務(wù)與業(yè)務(wù)信息數(shù)據(jù)的聯(lián)通交互的智慧管理平臺。

4.1.2 組織管理 預(yù)算項目庫機(jī)制的組織管理分為決策層級與執(zhí)行層級兩個層級。

在決策層級上，A醫(yī)院預(yù)算管理工作在醫(yī)院黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，實行院長負(fù)責(zé)、總會計師分管制。醫(yī)院黨委會為院內(nèi)預(yù)算管理的最高決策機(jī)構(gòu)；院長辦公會議研究提出擬由黨委會會議討論決定的預(yù)算管理重要預(yù)算事項方案，具體部署落實黨委會會議決議的預(yù)算管理有關(guān)措施。醫(yī)院成立了以院長為委員會主任、總會計師任副主任的預(yù)算管理委員會，審核預(yù)算項目庫入庫申報及調(diào)整相關(guān)事宜。從而提高我院全面預(yù)算管理的科學(xué)性和權(quán)威性，促使院內(nèi)各部門的預(yù)算管理方案與本部門業(yè)務(wù)工作導(dǎo)向、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃步伐一致。

在執(zhí)行層級上，各職能部門實行三級管理體系：①財務(wù)部門，負(fù)責(zé)組織全院預(yù)算管理工作，統(tǒng)籌維護(hù)預(yù)算項目庫，督導(dǎo)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，落實預(yù)算與績效管理評價與結(jié)果應(yīng)用；②預(yù)算責(zé)任部門，由其按照本部門職能范圍，對各科室提交的需求意見進(jìn)行全面管理和監(jiān)督，綜合醫(yī)院規(guī)劃、存量現(xiàn)狀、資源使用效率等因素開展規(guī)劃與論證，歸口統(tǒng)籌形成預(yù)算建議方案，并落實預(yù)算執(zhí)行任務(wù)；③各臨床科室及基層部門，提交各項建設(shè)需求。

4.1.3 建設(shè)范圍 A醫(yī)院預(yù)算項目庫包含醫(yī)院所有支出項目，按支出性質(zhì)分為資本性項目與費用性項目。資本性項目包括基建工程、大型修繕、設(shè)備購置、信息系統(tǒng)建設(shè)(含軟硬件設(shè)備)等最終形成醫(yī)院固定資產(chǎn)的采購與建設(shè)項目；費用性項目指除資本性項目以外的其他支出項目。

入庫項目標(biāo)準(zhǔn)包括：①以有利于學(xué)科和臨床發(fā)展為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)計實施方案和績效目標(biāo)；②要力求選擇實現(xiàn)績效目標(biāo)的最優(yōu)路徑，降低成本消耗，提高產(chǎn)出績效；③項目須在三年內(nèi)啟動執(zhí)行、執(zhí)行計劃應(yīng)詳實、效益水平可實現(xiàn)、職工滿意度有提升。

4.1.4 應(yīng)用流程 ①入庫申報。A醫(yī)院預(yù)算項目由預(yù)算責(zé)任部門進(jìn)行申報表單的填報，填報內(nèi)容包括項目總金額、測算依據(jù)、分項支出、項目周期、資金來源等明細(xì)說明。為推進(jìn)預(yù)算工作精細(xì)化、科學(xué)化，A醫(yī)院積極引進(jìn)各專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c預(yù)算管理工作，重大支出項目需要由主管預(yù)算責(zé)任部門牽頭組織專業(yè)委員會進(jìn)行遴選評審，評選內(nèi)容不僅僅針對預(yù)算資金安排，還涵蓋項目必要性、計劃可執(zhí)行性、項目效益水平、滿意度水平等績效目標(biāo)，從而強(qiáng)化資源安排配置與業(yè)務(wù)需求的適配性。

②項目執(zhí)行。項目入庫后，預(yù)算責(zé)任部門即可開展正式采購前的所有準(zhǔn)備工作，但需要在當(dāng)年年度預(yù)算編制完成后，確定項目資金安排額度，方能進(jìn)行正式采購。執(zhí)行年度當(dāng)年，責(zé)任部門按照年度計劃有序推進(jìn)各項預(yù)算執(zhí)行工作。所有在庫項目自申報的啟動年度起三年內(nèi)，若未能安排啟動，則自動取消。

③績效評價。預(yù)算項目執(zhí)行終了后，財務(wù)部門統(tǒng)計項目期間的執(zhí)行情況，同時項目責(zé)任部門提交績效自評報告，報預(yù)算工作決策層進(jìn)行審議。每年度對執(zhí)行完畢的項目進(jìn)行抽查考核，考核結(jié)果作為未來資源配置的重要依據(jù)。

通過預(yù)算項目庫穩(wěn)步推進(jìn)，建立A醫(yī)院年度預(yù)算編制的基礎(chǔ)信息庫，實現(xiàn)跨年度預(yù)算調(diào)整機(jī)制，更加全面的體現(xiàn)了預(yù)算的周期性、波動性和長期屬性，有機(jī)銜接醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃。

4.2 以A醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科為例的應(yīng)用

4.2.1 項目建設(shè)需求 A醫(yī)院整體規(guī)模與醫(yī)療實力在國內(nèi)乃至東南亞地區(qū)處于領(lǐng)先地位，但部分科室面臨發(fā)展瓶頸期，整體效率尚有提升空間。以醫(yī)學(xué)影像科為例，其作為所屬院校及省、委重點學(xué)科以及國家級精品課程所在科室，日常教學(xué)和科研任務(wù)相當(dāng)繁重。隨著近年來市場上各類影像設(shè)備飛速升級迭代，A醫(yī)院原有的部分影像設(shè)備及相關(guān)技術(shù)已顯陳舊，功能較為欠缺，且數(shù)量難以滿足日漸增長的患者檢查需求，這導(dǎo)致了放射檢查預(yù)約時間偏長，影像圖像質(zhì)量欠佳、設(shè)備利用率低等問題，進(jìn)而造成了部分患者流失；存儲、傳送功能有待進(jìn)一步完善，閱片終端嚴(yán)重不足，顯示屏分辨率不夠，一定程度上對診斷質(zhì)量與報告速度產(chǎn)生了影響。因此，影像設(shè)備的更新補(bǔ)充成為了醫(yī)學(xué)影像科發(fā)展的關(guān)鍵訴求之一。

4.2.2 預(yù)期績效目標(biāo)設(shè)置 圍繞A醫(yī)院建設(shè)具有中國特色，世界一流水平的國家醫(yī)學(xué)中心目標(biāo)為目標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算管理與長期發(fā)展戰(zhàn)略的銜接，以規(guī)范項目庫管理為基礎(chǔ)、以績效評價要求為標(biāo)準(zhǔn)，充分體現(xiàn)學(xué)科發(fā)展與預(yù)算與績效管理管理的一體化程度。針對醫(yī)學(xué)影像科大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)復(fù)雜、資金投入量大、運行成本高等實際情況，設(shè)置如下預(yù)算與績效管理指標(biāo)：

①檢查工作量。大型設(shè)備檢查工作量反映了設(shè)備投入后的運行效率與效益，只有工作量得到提升才能盡快回收投資成本，同時在社會效益角度提升工作量是縮短檢查預(yù)約時間的主要手段。根據(jù)醫(yī)學(xué)影像科設(shè)備類型，將DR、CT、MR的檢查人數(shù)、檢查部位數(shù)與影像總數(shù)量納入預(yù)算與績效管理考核，促進(jìn)醫(yī)療工作量效率提升。

②大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率。大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率是反映醫(yī)學(xué)影像設(shè)備醫(yī)療質(zhì)量管理情況的重要指標(biāo)，考核年度大型醫(yī)用檢查設(shè)備的檢查報告陽性結(jié)果(人次)數(shù)占同期大型醫(yī)用設(shè)備檢查人次數(shù)的比例。通過定期進(jìn)行影像診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪對比，統(tǒng)計影像診斷與臨床診斷的符合率，充分發(fā)揮設(shè)備在診療中的優(yōu)勢作用。將醫(yī)學(xué)影像科各類設(shè)備陽性率納入預(yù)算與績效管理考核并監(jiān)測對比同期變動情況，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升。

③大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理。該指標(biāo)來源于國家三級公立醫(yī)院績效定性考核指標(biāo)，考核年度大型醫(yī)用設(shè)備在醫(yī)院使用期間的維修保養(yǎng)和質(zhì)量控制管理狀況，包括維修人員和維修場地配置情況、日常保養(yǎng)和維護(hù)開展情況、檢測和治療控制設(shè)備配置情況等。將該指標(biāo)納入醫(yī)學(xué)影像科預(yù)算項目考核，引導(dǎo)醫(yī)院關(guān)注醫(yī)用設(shè)備的維修保養(yǎng)和質(zhì)量控制，科學(xué)配置工程技術(shù)人員并做好維修保養(yǎng)等管理工作。

④預(yù)約等候時間。大型設(shè)備檢查項目的預(yù)約等候時間反映了醫(yī)療效率與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，針對醫(yī)學(xué)影像科核心檢查項目CT和MR，設(shè)置24小時內(nèi)預(yù)約率、48小時內(nèi)預(yù)約率、72小時內(nèi)預(yù)約率、平均預(yù)約時間等指標(biāo)進(jìn)行考核。

⑤平均住院日。醫(yī)院總體平均住院日可在一定程度上反映檢查項目效率，為體現(xiàn)因醫(yī)技效率提升帶來的平均住院日縮短成效，將平均住院日納入大型設(shè)備預(yù)算與績效管理考核。

⑥衛(wèi)生技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)。衛(wèi)生技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)考核具有副高級職稱及以上醫(yī)務(wù)人員占醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的比例，反映了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員隊伍的學(xué)識水平和勝任醫(yī)療教學(xué)科研工作的能力層次。將該指標(biāo)納入醫(yī)學(xué)影像科預(yù)算與績效管理考核，促進(jìn)科室職稱結(jié)構(gòu)與功能任務(wù)相匹配，體現(xiàn)學(xué)科持續(xù)發(fā)展能力。

4.2.3 項目預(yù)算投入 截至2018年底，A醫(yī)院已有大型醫(yī)用影像設(shè)備18臺，含X線電子計算機(jī)斷層掃描裝置(CT)5臺，800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)(DSA)5臺，醫(yī)用磁共振成像設(shè)備5臺，單光子發(fā)射型電子計算機(jī)斷層掃描儀(SPECT)、X線正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描儀(PET-CT)、大孔徑CT各1臺。為提高醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療、科研、教學(xué)能力，擬于2019年增加X線電子計算機(jī)斷層掃描裝置(CT)3臺，醫(yī)用磁共振成像設(shè)備(MRI)3臺，共計1.4億。

4.2.4 項目執(zhí)行與目標(biāo)落實 ①建立垂直管理模式下的績效分配機(jī)制。根據(jù)《管理會計應(yīng)用指引第600號——績效管理》，績效管理是指組織與員工之間就績效目標(biāo)及如何實現(xiàn)績效目標(biāo)達(dá)成共識，并幫助和激勵員工取得優(yōu)異績效，從而實現(xiàn)組織目標(biāo)的管理過程。若要進(jìn)行有效的預(yù)算績效管理，應(yīng)當(dāng)建立起與激勵管理相融合的績效評價機(jī)制，將績效目標(biāo)和激勵計劃層層分解、落實到崗位與個人，促進(jìn)整體層面績效提升[15]。

針對醫(yī)學(xué)影像科本部工作量趨于飽和，而院區(qū)工作量效率偏低的情況，對該科推行績效垂直管理。由本部科主任統(tǒng)一管理本部和院區(qū)醫(yī)學(xué)影像科，院區(qū)安排負(fù)責(zé)人進(jìn)行日常應(yīng)急管理；兩院區(qū)醫(yī)生、技師、護(hù)士及工勤人員統(tǒng)一安排工作，合并計算績效總額，統(tǒng)一分配；二次分配逐步過渡，帶動院區(qū)工作量提升，院區(qū)人員從垂直管理績效方案實施起2～3年內(nèi)達(dá)到與本部100%同工同酬。

醫(yī)學(xué)影像科績效優(yōu)化對象為除護(hù)理外其他系列人員，包括醫(yī)生、醫(yī)技、其他(管理、工勤)等人員。為達(dá)到更好的激勵效果，擴(kuò)大了薪酬項目中納入績效考核的結(jié)構(gòu)占比，納入考核薪酬占比提升一倍以上。醫(yī)學(xué)影像科以核心檢驗項目為考核指標(biāo)核算醫(yī)療工作量績效，結(jié)合質(zhì)量控制與成本控制考核結(jié)果對實發(fā)績效進(jìn)行修正?？冃б淮畏峙渲量剖?，二次分配以工作量為主要分配依據(jù)，根據(jù)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，充分考慮職工入職年限、崗位類別、崗位風(fēng)險、職稱類別、是否擔(dān)任醫(yī)療負(fù)責(zé)人及是否擔(dān)任行政管理工作等因素分配至個人。同時，科室績效的一定比例由科主任調(diào)配，以統(tǒng)籌科內(nèi)管理、教學(xué)、科研、會務(wù)、短期外派等事項。

②加強(qiáng)資產(chǎn)預(yù)算投入成本的控制與考核。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，運用精細(xì)化的成本管控方法，并與績效管理聯(lián)系起來，有利于醫(yī)院資源的優(yōu)化配置，提升醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益[16]。A醫(yī)院針對醫(yī)技科室的主要成本占比情況，從人力、衛(wèi)材、資產(chǎn)折舊三個成本分類分別設(shè)立成本管控指標(biāo)，著重控制每一個績效工作量的成本。以每績效工作量點數(shù)的人員固定工資成本為人力成本指標(biāo)，每績效工作量點數(shù)的收費衛(wèi)材成本為衛(wèi)材成本指標(biāo)，每績效工作量點數(shù)的固定資產(chǎn)折舊成本為資產(chǎn)折舊成本指標(biāo)。另外，設(shè)置“每點績效工作量可支配收入”成本控制考核指標(biāo)，以科室執(zhí)行每點績效工作量收入的增長是否能涵蓋每點績效工作量主要成本的增長來輔助核定成本控制得分。

4.2.5 融合管理成效 在強(qiáng)調(diào)業(yè)財融合的預(yù)算績效一體化管理思路下，A醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科的預(yù)算績效水平取得了一定的提高。

①醫(yī)療工作量大幅提升。醫(yī)學(xué)影像科2019年各類工作量均有較大提升，其中院本部CT檢查人數(shù)增加20.71%，檢查部位數(shù)增加21.47%；院本部MR檢查人數(shù)增加21.77%，檢查部位數(shù)增加23.96%；院區(qū)CT 檢查人數(shù)增加25.54%，檢查部位數(shù)增加35.67%；院區(qū)MR檢查人數(shù)增加19.27%，檢查部位數(shù)增加23.72%。整體而言，大型設(shè)備的新增與資源調(diào)配有效提升了醫(yī)學(xué)影像科的服務(wù)能力水平。

②醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)攀升。醫(yī)學(xué)影像科大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率均有所增長，其中院區(qū)DR陽性率增長了4.35%，實現(xiàn)了較大的增幅，其余項目在原有較高陽性率的基礎(chǔ)上，也實現(xiàn)了一定程度的上浮。整體而言，醫(yī)學(xué)影像科大型醫(yī)用設(shè)備的配置與使用符合三級公立醫(yī)院績效考核導(dǎo)向，未因設(shè)備配置調(diào)整及績效考核加強(qiáng)引致過度檢查，醫(yī)療質(zhì)量逐步攀升。

③醫(yī)療效率逐步向好。醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療效率成效主要體現(xiàn)在預(yù)約等候時間(不含節(jié)假日)指標(biāo)向好，醫(yī)學(xué)影像科2019年預(yù)約效率相較上年同期有了較大幅度的提升，平均預(yù)約時間下降0.15天，48小時預(yù)約率突破了90%，約87.54%的患者能夠?qū)崿F(xiàn)24小時內(nèi)預(yù)約，醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療服務(wù)能力提升。

同時，A醫(yī)院平均住院日指標(biāo)變化也間接反映了醫(yī)技檢查科室效率改善情況，2019年全院平均住院日7.4天，同比縮短0.4天，醫(yī)療服務(wù)效率得到了一定的提升。

④持續(xù)發(fā)展能力得到保障。加強(qiáng)高水平影像學(xué)科人才的培養(yǎng)，是進(jìn)一步推動醫(yī)學(xué)影像學(xué)科的?？平ㄔO(shè)、保障學(xué)科可持續(xù)發(fā)展的重要體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)影像科2019年衛(wèi)生技術(shù)人員職稱占比22.46%，相較于上年同期有所下降，其主要原因是醫(yī)學(xué)影像科為調(diào)整與完善人員結(jié)構(gòu)，加大人才儲備，新增初級人員十?dāng)?shù)名，占去年同期衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)12.21%，故雖衛(wèi)生技術(shù)人員職稱占比些微下降，但其人員結(jié)構(gòu)整體向好發(fā)展。

⑤社會責(zé)任得到充分體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)影像科預(yù)算與績效管理一體化實施后，為臨床提供從普通檢查到高精準(zhǔn)個體化醫(yī)療所需的各種先進(jìn)成像技術(shù)，提高醫(yī)院診治疑難及復(fù)雜病例的水平，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像學(xué)科臨床水平、科研水平與國際同步，保持A醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)科在特色亞?？品矫娴膰鴥?nèi)領(lǐng)先優(yōu)勢。

5 結(jié)語

目前公立醫(yī)院多以財務(wù)核算科目作為預(yù)算編制的基本對象，導(dǎo)致業(yè)務(wù)部門無法理解財務(wù)核算科目與具體業(yè)務(wù)事項的對應(yīng)關(guān)系，給業(yè)務(wù)科室預(yù)算編制和管理造成困惑。公立醫(yī)院以預(yù)算項目庫建設(shè)為工具，以預(yù)算項目為核心進(jìn)行分解，可實現(xiàn)更精細(xì)的預(yù)算管理責(zé)任細(xì)分，可促使業(yè)務(wù)部門更容易理解預(yù)算項目對應(yīng)的具體業(yè)務(wù)事項，可搭建財務(wù)與業(yè)務(wù)溝通的語言和橋梁，可統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公立醫(yī)院資源配置與戰(zhàn)略目標(biāo)落地。進(jìn)而，通過預(yù)算項目庫對重點項目及資源投入采取“先入庫、后安排”原則，引入資源配置競爭機(jī)制，倒逼業(yè)務(wù)部門扭轉(zhuǎn)“重分配、輕管理”“重投入、輕產(chǎn)出”的項目管理思維，切實提高預(yù)算績效管理的嚴(yán)肅性與有效性。

基于項目庫管理機(jī)制實施預(yù)算績效一體化管理，可以借助績效管理力度的加強(qiáng)，促進(jìn)預(yù)算管理水平的提升，進(jìn)而推進(jìn)業(yè)務(wù)與財務(wù)管理要求的有機(jī)融合，實現(xiàn)醫(yī)院的資源有效配置，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運行效率，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益、當(dāng)前業(yè)績和長久運營、保持平穩(wěn)和持續(xù)創(chuàng)新相結(jié)合，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，落實公立醫(yī)院公益性。