周淑琴 張思偉 劉長(zhǎng)江 林俊杰 梁 爽 呂 霞 周懂晶
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東廣州 510120
醫(yī)學(xué)影像的快速發(fā)展, 在醫(yī)療服務(wù)體系中起到重要的作用。隨著放射診斷學(xué)知識(shí)深度和知識(shí)涵蓋范圍的拓展,在中醫(yī)臨床工作中也逐漸占有不可或缺的地位,它豐富和發(fā)展了中醫(yī)的基礎(chǔ)理論,既為中醫(yī)辯證施治提供了客觀參考資料,也為評(píng)價(jià)中醫(yī)的治療效果提供了客觀的影像學(xué)依據(jù)。但長(zhǎng)期以來(lái)由于中醫(yī)院校中學(xué)生的西醫(yī)基礎(chǔ)和臨床知識(shí)相對(duì)薄弱,沒(méi)有系統(tǒng)連貫的解剖、生理及臨床知識(shí),而且在教學(xué)課程設(shè)置方面教學(xué)時(shí)間短、部分學(xué)生對(duì)課程的重視不足等原因[1-2],中醫(yī)院校中影像診斷學(xué)的教學(xué)一直是教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié),因此如何在教學(xué)中將影像診斷學(xué)的內(nèi)容與臨床、中醫(yī)的相關(guān)知識(shí)有機(jī)地結(jié)合在一起,如何提高中醫(yī)院校影像診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量成為非常嚴(yán)峻的課題,這既是醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀要求,也是中醫(yī)院校影像診斷學(xué)教師需要不斷探索的課題。
目前國(guó)內(nèi)部分中醫(yī)院校已經(jīng)意識(shí)到過(guò)去影像診斷教學(xué)模式的弊端,并提出了不同教學(xué)改革的方法。藍(lán)江等認(rèn)為應(yīng)該結(jié)合中醫(yī)特點(diǎn),編寫適用于中醫(yī)類學(xué)生的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教材[3]。毛金媛、李圓等認(rèn)為“以問(wèn)題為導(dǎo)向”(problem-based learning,PBL)聯(lián)合“以案例為基礎(chǔ)”(case-based learning,CBL)的教學(xué)法不但可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性,培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力,增強(qiáng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力,提升臨床思維能力,還可以提高課堂效率,有利于學(xué)生更好的學(xué)習(xí)、掌握影像知識(shí),并學(xué)會(huì)將所學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐[4-5]。孫軼等針對(duì)影像學(xué)科授課課時(shí)不足的問(wèn)題,采取適當(dāng)增加課時(shí)數(shù)量,并更加注重見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)時(shí)間,幫助中醫(yī)院校學(xué)生能更好的掌握影像診斷知識(shí)[6]。鄭運(yùn)松等采用“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式,重新制定教學(xué)大綱,促進(jìn)醫(yī)學(xué)影像各分支學(xué)科之間知識(shí)的緊密聯(lián)系,有利于培養(yǎng)學(xué)生的整體影像診斷思維和綜合學(xué)習(xí)能力[7]。宮媛媛等通過(guò)靈活有效應(yīng)用多媒體教學(xué)方法,在PACS的基礎(chǔ)上建立豐富的影像教學(xué)資源庫(kù)充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情,大大緩解影像診斷教學(xué)課時(shí)不足的問(wèn)題[8]。通過(guò)對(duì)已取得效果的研究資料分析發(fā)現(xiàn)以往大部分教學(xué)改革是通過(guò)采用多媒體教學(xué)方式、更換教學(xué)大綱、改換教材、延長(zhǎng)教學(xué)時(shí)間等方法改革影像診斷學(xué)教學(xué)模式。
近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷推進(jìn),從培養(yǎng)實(shí)用型臨床醫(yī)生的角度出發(fā),醫(yī)學(xué)教育界越來(lái)越重視對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)性和實(shí)踐性知識(shí)的教育。教學(xué)方式也由傳統(tǒng)的“講授式”(lecture-based learning,LBL)向“以案例為基礎(chǔ)”(case-based learning,CBL)的教學(xué)方式轉(zhuǎn)變[9-11]。案例教學(xué)法(CBL)是以案例為基礎(chǔ)、問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法, 老師引導(dǎo)學(xué)習(xí)具體醫(yī)學(xué)案例,將抽象的醫(yī)學(xué)知識(shí)融入到具體臨床診治過(guò)程中,引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)與討論,通過(guò)認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)典型案例了解疾病的病因、診療以及轉(zhuǎn)歸等信息,老師在教學(xué)過(guò)程中起到過(guò)程監(jiān)控與評(píng)價(jià)反饋的作用,以提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。相比傳統(tǒng)教學(xué),CBL 的優(yōu)點(diǎn)是學(xué)生主動(dòng)參與性強(qiáng),與以往從理論基礎(chǔ)邁向解決實(shí)際問(wèn)題途徑相反,倡導(dǎo)通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作,相互討論分析達(dá)到培養(yǎng)解決問(wèn)題的 能力。最新出現(xiàn)和發(fā)展的MDT模式是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的一種臨床綜合診療模式。它是指針對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病,通過(guò)固定時(shí)間、固定地址、固定團(tuán)隊(duì)組織會(huì)議,匯集不同專業(yè)醫(yī)生學(xué)科最新發(fā)展成果,并結(jié)合患者的疾病種類、身體狀況及心理、經(jīng)濟(jì)承受能力,權(quán)衡利弊后為患者確定出科學(xué)、合理、規(guī)范的最佳治療方案的臨床治療新模式[12]。影像診斷是MDT非常重要的組成部分,影像醫(yī)生可以從影像征象出發(fā),串聯(lián)病人病史及病人整體情況,明確診斷方向,指導(dǎo)治療方案。MDT模式與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育 CBL理念相一致。在影像診斷教學(xué)過(guò)程中將CBL與疾病MDT模式相結(jié)合,既能加強(qiáng)影像與臨床、中醫(yī)學(xué)科的交融,突出教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn),加強(qiáng)臨床與教學(xué)的統(tǒng)一,又能提高學(xué)生學(xué)習(xí)熱情,加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和分析的能力,通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作,相互討論分析達(dá)到培養(yǎng)解決問(wèn)題的能力,最終為走向臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
每個(gè)人一生中始終在鍛煉如何把實(shí)踐、思考、知識(shí)三者結(jié)合起來(lái),這是人才成長(zhǎng)的根本規(guī)律,醫(yī)學(xué)人才的成長(zhǎng)也不例外,醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)必須適應(yīng)于醫(yī)學(xué)人才的成長(zhǎng)規(guī)律。我國(guó)著名的醫(yī)學(xué)家和醫(yī)學(xué)教育學(xué)家吳階平院士認(rèn)為:“臨床工作中,醫(yī)生無(wú)時(shí)無(wú)刻不在依靠實(shí)踐、思考、知識(shí)三者的結(jié)合。醫(yī)生的才能取決于這三者結(jié)合的成熟程度,醫(yī)生的成長(zhǎng)與三者的結(jié)合緊密相連。對(duì)三者結(jié)合有了比較清楚的認(rèn)識(shí),才能走上自覺(jué)成長(zhǎng)的道路?!贝罅酷t(yī)學(xué)人才的成才實(shí)例,都證明了這一觀點(diǎn)的真理性。所以,在教學(xué)中應(yīng)確立“著力培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力、思維能力和自主學(xué)習(xí)能力”的教學(xué)理念,引導(dǎo)學(xué)生更早走上自覺(jué)成長(zhǎng)的道路。
“授人以魚不如授人以漁”,“給學(xué)生一桿獵槍,而不是一袋干糧”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)無(wú)論在內(nèi)容的深度和廣度方面都已經(jīng)較以往有了極大的拓展,知識(shí)更新的速度越來(lái)越快。醫(yī)學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)只是一個(gè)階段性的過(guò)程,所掌握的相關(guān)知識(shí)在畢業(yè)后的職業(yè)生涯中如果不及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和更新,將遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床工作的需要。因此,教學(xué)模式應(yīng)改傳授知識(shí)為培養(yǎng)能力,醫(yī)學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)應(yīng)著重培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、善于學(xué)習(xí)的能力,使學(xué)生從“學(xué)會(huì)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皶?huì)學(xué)”,使其在自我教育、繼續(xù)教育和終身教育的道路上受益終身。
“以學(xué)生為中心,著力培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力、思維能力和自主學(xué)習(xí)能力”的教學(xué)理念,是對(duì)傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)方法的挑戰(zhàn),教師在教學(xué)的過(guò)程中主要的作用是引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和尋找解決問(wèn)題的思維方法,并為學(xué)生提供豐富的學(xué)習(xí)資源[13]。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才只有達(dá)到了以提高能力為目的,才能使其具備為患者解除病痛,為人類健康服務(wù)的本領(lǐng);才能適應(yīng)于社會(huì)進(jìn)步、醫(yī)學(xué)發(fā)展和公眾不斷增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求對(duì)醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)需求。
內(nèi)容多、課時(shí)少是現(xiàn)代中醫(yī)院校中放射診斷學(xué)教學(xué)中面臨的突出矛盾。如何在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生更快更好的掌握重點(diǎn)、難點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容,充分利用有限的課堂時(shí)間達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果是影像診斷學(xué)教師面臨的挑戰(zhàn)之一,也是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵[14]。
過(guò)去在教學(xué)中教師多數(shù)著眼于知識(shí)的系統(tǒng)性、完整性,隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,需要向?qū)W生講授的內(nèi)容越來(lái)越豐富,這樣的教學(xué)方式使教學(xué)內(nèi)容多與學(xué)時(shí)少的矛盾變得尤為突出。一方面教師根據(jù)預(yù)先制作好的課件照本宣科,講課缺乏靈活變通,令教學(xué)過(guò)程枯燥無(wú)味;另一方面,由于教學(xué)內(nèi)容多,信息量大,使得教師授課速度顯著加快,學(xué)生有限的接受能力無(wú)法跟上教師的節(jié)奏和速度,課堂吸收率降低,使課堂教學(xué)成了過(guò)眼云煙,不但影響學(xué)習(xí)效果,大量的學(xué)習(xí)任務(wù)留到課后,加重了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān),因此,教學(xué)前對(duì)講授內(nèi)容進(jìn)行知識(shí)重組和整合是提高教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量的重要前提,相應(yīng)地,對(duì)授課教師的課前準(zhǔn)備提出了更高的要求。
知識(shí)重組和整合需要教師在熟悉教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上進(jìn)行充分的課前準(zhǔn)備,這樣能使授課者做到心中有數(shù),有的放矢。要求教學(xué)者在課前明確本次課堂教學(xué)的目標(biāo)并把握好授課內(nèi)容中的重點(diǎn)和難點(diǎn),結(jié)合教學(xué)對(duì)象的特點(diǎn)精選教學(xué)內(nèi)容,切忌“貪大求全,傾囊相授”。
教育的最終目的是讓學(xué)生學(xué)好,培養(yǎng)出良好的受教育者。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以傳授知識(shí)為主要目的,教學(xué)中以教師、書本和課堂為中心,學(xué)生處于被動(dòng)接受的位置,明顯缺乏學(xué)習(xí)積極性,單一的教學(xué)方法使學(xué)生感到枯燥、乏味,教學(xué)質(zhì)量難以提高。另一方面,學(xué)生對(duì)于幫助他們認(rèn)識(shí)到自己能力所在并激發(fā)他們實(shí)現(xiàn)潛能的教師會(huì)非常信任和尊敬,即學(xué)生希望能主動(dòng)參與到教學(xué)過(guò)程中并獲得成就感。因此,采用豐富的教學(xué)手段和方法,加強(qiáng)師生互動(dòng)以滿足學(xué)生的自我成就感,引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力就成為可能。
CBL要求學(xué)生自己走上講臺(tái),將教學(xué)重點(diǎn)中需要掌握的具體病例展示出來(lái),讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)與討論,通過(guò)認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)典型案例了解疾病的病因、診療以及轉(zhuǎn)歸等信息,老師在教學(xué)過(guò)程中起到過(guò)程監(jiān)控與評(píng)價(jià)反饋的作用,以提高學(xué)生自己解決實(shí)際問(wèn)題的能力。
MDT是建立在循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine EBM)基礎(chǔ)上的一種臨床綜合診療模式。影像診斷是MDT的非常重要組成部分。多學(xué)科的協(xié)作能夠減少因某個(gè)專業(yè)知識(shí)面的局限而使患者遭受診斷過(guò)度、治療過(guò)度或診斷不足、治療不足等情況的發(fā)生,同時(shí)又促進(jìn)不同專業(yè)的人員獲取更為全面的疾病知識(shí),進(jìn)而促進(jìn)學(xué)科的融合發(fā)展。MDT診療模式與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育CBL理念相一致。將CBL與疾病MDT診療模式相結(jié)合,既能加強(qiáng)臨床與基礎(chǔ)學(xué)科的交融,突出教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn),加強(qiáng)臨床與教學(xué)的統(tǒng)一,又能加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和分析的能力,通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作,相互討論分析達(dá)到培養(yǎng)解決問(wèn)題的能力,最終為走向臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
放射診斷學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,教學(xué)要求運(yùn)用“影文并重,以影為據(jù)”的教學(xué)法,避免單一抽象的教學(xué)方式才能保證教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)變示教式讀片為討論式讀片,學(xué)生根據(jù)典型病例進(jìn)行不同角色扮演,就病例進(jìn)行討論學(xué)習(xí),最后由教師和其他同學(xué)討論總結(jié)。此法不但可鞏固課堂所學(xué),增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)踐能力,還能鍛煉表達(dá)能力,使思維更加有條理[15]。另外“鼓勵(lì)自學(xué)”,介紹參考書和知名醫(yī)學(xué)影像學(xué)網(wǎng)站,將授課多媒體課件放在學(xué)校網(wǎng)絡(luò)上,教會(huì)學(xué)生充分利用網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行自學(xué)。
在影像診斷教學(xué)過(guò)程中使用CBL培養(yǎng)MDT臨床思維的教學(xué)模式較為復(fù)雜,因此順利開展該項(xiàng)教學(xué)改革,不但需要教學(xué)單位擁有完備的教學(xué)資源,如充足的病例資源、優(yōu)良的教學(xué)設(shè)備、完備的教學(xué)設(shè)施,其中包括網(wǎng)絡(luò)信息以及圖書資料檢索、多媒體教學(xué)等;同時(shí)也需要教師、學(xué)生具備較強(qiáng)的基礎(chǔ)素質(zhì)。
影像教學(xué)醫(yī)師需要具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和深厚的理論知識(shí),持續(xù)的教學(xué)熱情,需要注重學(xué)科間的交流與合作,能夠把醫(yī)學(xué)知識(shí)縱向與橫向融會(huì)貫通;需要熟練運(yùn)用現(xiàn)代化手段獲取信息,掌握學(xué)科發(fā)展趨勢(shì),不斷更新教學(xué)觀念、提高自身素質(zhì)和教學(xué)技能;善于依據(jù)典型案例,對(duì)疾病的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷思路以及治療預(yù)后等層層遞進(jìn)設(shè)置問(wèn)題,循序漸進(jìn)地制定討論主題并督促學(xué)生討論剖析;并且課堂表達(dá)能力強(qiáng),善于根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)向以及個(gè)性特點(diǎn)進(jìn)行誘導(dǎo)、啟發(fā)及歸納、總結(jié);善于掌控教學(xué)時(shí)間、討論方向,指導(dǎo)學(xué)生形成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維模式。
5.1.1 對(duì)參與本課題的教師,首先應(yīng)在教學(xué)中確立“以學(xué)生為中心,著力培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力、思維能力和自主學(xué)習(xí)能力”的教學(xué)理念,教師在教學(xué)的過(guò)程中主要的作用是培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和尋找解決問(wèn)題的思維方法,并為學(xué)生提供豐富的學(xué)習(xí)資源[16]。
5.1.2 授課教師課前準(zhǔn)備過(guò)程中需要對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行知識(shí)重組和整合。①明確本次課堂教學(xué)的目標(biāo)并把握好授課內(nèi)容中的重點(diǎn)和難點(diǎn),精選教學(xué)內(nèi)容,切忌“填鴨式”教學(xué);②根據(jù)教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行縱、深拓展,重點(diǎn)突出影像診斷知識(shí),并聯(lián)系臨床、中醫(yī)相關(guān)內(nèi)容,構(gòu)建立體的知識(shí)結(jié)構(gòu);③提前選擇典型病例,收集整理患者臨床資料、病理資料、影像資料;④預(yù)先對(duì)教學(xué)效果作出評(píng)價(jià),利于課后及時(shí)反饋。
5.2.1 根據(jù)老師提前提供的典型病例,各小組成員進(jìn)行不同角色扮演,不同組員分別代表一個(gè)學(xué)科(如相關(guān)內(nèi)科、外科、影像診斷科、病理科、臨床檢驗(yàn)科等),就病例進(jìn)行討論學(xué)習(xí)。每位學(xué)生均要發(fā)言,發(fā)言形式以 PPT 匯報(bào)為主,隨后匯總組內(nèi)討論意見(jiàn),并由組長(zhǎng)代表各組員為患者制定個(gè)體化綜合診療方案。
5.2.2 最后由授課教師對(duì)本次課堂教學(xué)病例進(jìn)行簡(jiǎn)單總結(jié),重點(diǎn)在影像診斷方面。
5.3.1 鼓勵(lì)自學(xué),介紹優(yōu)秀的影像公眾號(hào)和知名醫(yī)學(xué)影像學(xué)網(wǎng)站,教會(huì)學(xué)生充分利用網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行自學(xué)。
5.3.2 加強(qiáng)課余交流,開闊學(xué)生視野。①利用課間休息時(shí)間和學(xué)生充分交流,結(jié)合調(diào)查問(wèn)卷了解學(xué)生的需要和聽課效果,及時(shí)調(diào)整教學(xué)方法;②實(shí)踐課上給學(xué)生講解一些臨床工作中實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到成為一個(gè)好醫(yī)生,除了需要掌握牢固的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),也需要有良好的醫(yī)患溝通能力、健康的心理素質(zhì)和人際關(guān)系,引導(dǎo)他們思考與醫(yī)學(xué)有關(guān)的社會(huì)、心理因素等[17]。
課程結(jié)束后分別通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、期末考試成績(jī)以及臨床實(shí)踐考核反饋教學(xué)成果,驗(yàn)證新的教學(xué)方法是否改進(jìn)了目前中醫(yī)本科生放射診斷學(xué)的教學(xué)效果[18]。
問(wèn)卷調(diào)查表內(nèi)容:①對(duì)放射診斷學(xué)產(chǎn)生興趣;②放射診斷重點(diǎn)理論知識(shí)掌握;③注重理論和實(shí)踐的聯(lián)系;④綜合思維能力提高;⑤自學(xué)能力提高;⑥課堂注意力集中;⑦學(xué)習(xí)態(tài)度積極;⑧能夠增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神;⑨學(xué)習(xí)較輕松;⑩課堂氣氛活躍。
綜上所述,與傳統(tǒng)密集輸入式的放射診斷教學(xué)方式比較,在目前最新發(fā)展的MDT模式下開展新的影像診斷教學(xué)模式改革,可以加深中醫(yī)院校學(xué)生對(duì)影像診斷知識(shí)的理解和掌握,使學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐能力達(dá)到高度融合,更好的提高中醫(yī)院校學(xué)生放射診斷課程的教學(xué)效果。