麥胡強(qiáng)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折以往多采用非手術(shù)治療[1]，盡管非手術(shù)治療可以使骨折愈合，但是由于長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)的臥床綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。隨著醫(yī)療水平及技術(shù)的發(fā)展，早期手術(shù)、牢固固定成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的基本治療原則[2]。2017年 1 月～2019年1 月，我科采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)治療90例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較3種內(nèi)固定的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究90例，根據(jù)治療方法不同將患者分為3組。① DHS組：33例，男16例，女17例，年齡45～76(68.1±12.1)歲；骨折Evans 分型:Ⅰ型10例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例;合并癥:高血壓16例，冠心病5例，糖尿病2例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～12(6.89±2.04)d。② PFNA組：32例，男14例，女18例，年齡41～79(69.9±10.7)歲；骨折Evans 分型:Ⅰ型9例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例;合并癥:高血壓17例，冠心病4例，糖尿病1例;受傷至手術(shù)時(shí)間1～14(6.95±2.11)d。③ PCCP組：25例，男11例，女14例，年齡43～78(68.7±10.7)歲；骨折Evans 分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例;合并癥:高血壓15例，冠心病3例，糖尿病2例;受傷至手術(shù)時(shí)間1～13(6.70±2.13)d。3組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉?；颊哐雠P位，行閉合復(fù)位，C臂機(jī)透視骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好。

1.2.1DHS組 于患側(cè)大轉(zhuǎn)子處做長(zhǎng)約10 cm切口，顯露股骨近端外側(cè)，應(yīng)用135°導(dǎo)針定位器將導(dǎo)針置入至軟骨下5 mm，于該導(dǎo)針上方平行打入防旋導(dǎo)針，正位、側(cè)位及旋轉(zhuǎn)45 °位透視證實(shí)骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置滿(mǎn)意，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度合適后置入DHS，安裝鋼板及螺釘，擰入松質(zhì)骨螺釘。檢查復(fù)位情況良好后沖洗切口，留置負(fù)壓引流管后逐層縫合。

1.2.2PFNA組 由大轉(zhuǎn)子頂端向近側(cè)做長(zhǎng)約 5 cm 切口，顯露大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)處進(jìn)針。擴(kuò)髓后置入PFNA主釘，應(yīng)用側(cè)向瞄準(zhǔn)桿及遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器安裝螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖釘，最后擰入主釘螺帽，透視證實(shí)骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿(mǎn)意，留置負(fù)壓引流管后逐層縫合。

1.2.3PCCP組 于股骨大轉(zhuǎn)子頂端向遠(yuǎn)端做長(zhǎng)約12 cm切口,暴露股骨外側(cè)，在股骨外側(cè)放置PCCP，然后在PCCP的股骨頸螺釘孔上鉆孔，測(cè)量確定頸部螺釘長(zhǎng)度，將第1枚股骨頸螺釘通過(guò)經(jīng)皮加壓鋼板經(jīng)股骨頸擰入至股骨頭軟骨下方，骨折端在壓應(yīng)力作用下會(huì)緊密對(duì)合。去除套筒并依次打入3枚股骨干螺釘，最后以相同方法擰入第2枚股骨頸螺釘。確認(rèn)骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好、內(nèi)固定位置正常，留置負(fù)壓引流管后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理3組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者在床上行下肢肌泵的主動(dòng)鍛煉，家屬協(xié)助行下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉。如患者綜合條件良好，術(shù)后1周開(kāi)始指導(dǎo)患者逐漸下地活動(dòng)；如患者綜合條件較差，則推遲至術(shù)后2周以上。術(shù)后1個(gè)月攝患肢X線(xiàn)片，如情況良好，可指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢部分負(fù)重活動(dòng),術(shù)后 3 個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況判斷是否可完全負(fù)重；如情況較差，則推遲負(fù)重活動(dòng)時(shí)間。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，術(shù)后首次下地時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 骨折復(fù)位質(zhì)量按照Fogagnolo標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括2項(xiàng)內(nèi)容：a)正位X線(xiàn)片上股骨頸干角恢復(fù)正?；蛘叱瘦p度的外翻，側(cè)位X線(xiàn)片上成角<20°；b)骨折對(duì)合的部分>80%，長(zhǎng)度短縮<5 mm。同時(shí)符合2項(xiàng)為優(yōu)，符合1項(xiàng)為良，2項(xiàng)均不符合為差。③ 采用Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間11～35個(gè)月。

2.1 3組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后首次下地時(shí)間：PFNA 組和PCCP 組均短(少)于DHS 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PFNA 組與PCCP 組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組手術(shù)情況比較

2.2 3組骨折復(fù)位質(zhì)量比較見(jiàn)表2。骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)良率：PFNA組和PCCP組均高于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNA組與PCCP組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3組骨折復(fù)位質(zhì)量比較(例)

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥比較DHS組:髖內(nèi)翻畸形3例，螺釘切出股骨頭1例，松動(dòng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率15.15%(5/33)；PFNA 組:螺釘切出股骨頭1例，松動(dòng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.25%(2/32)；PCCP 組:髖內(nèi)翻畸形1例,松動(dòng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.00%(2/25)。并發(fā)癥發(fā)生率PFNA 組和PCCP 組均明顯低于DHS 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PFNA 組和PCCP 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

2.4 3組Harris評(píng)分比較見(jiàn)表3。Harris評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月PFNA 組和PCCP 組均高于DHS 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNA 組和PCCP 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月以及末次隨訪(fǎng)3組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組Harris評(píng)分比較[分，

2.5 3組典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 患者，女，74歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA固定 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示股骨小轉(zhuǎn)子移位；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后12個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折愈合 圖2 患者,女，70歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PCCP固定 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示股骨小轉(zhuǎn)子移位；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后12個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折愈合 圖3 患者,男，49歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用DHS固定 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示股骨小轉(zhuǎn)子移位；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后12個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折愈合

3 討論

非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常要求患者臥床休息，長(zhǎng)期的臥床休息可能會(huì)導(dǎo)致肺部以及泌尿系統(tǒng)感染，甚至導(dǎo)致壓瘡、深靜脈血栓等問(wèn)題，對(duì)伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。手術(shù)治療可以幫助患者較快的復(fù)位與固定骨折部位，使患者能早日離床活動(dòng)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折中股骨近端骨小梁與股骨距關(guān)系遭到破壞，如何選用符合股骨近端生物力學(xué)的內(nèi)固定器械，促進(jìn)骨折早期愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率，已成為骨科醫(yī)師最關(guān)心的問(wèn)題。

3.1 DHSDHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有靜力性和動(dòng)力性的雙重加壓作用，在吸收壓縮骨斷端的同時(shí)，還具備內(nèi)固定的功能[5]。此外DHS還有很好的抗彎記憶承重的作用，可以支持患者早期功能鍛煉，且活動(dòng)時(shí)的動(dòng)力加壓作用還能夠使骨折斷端更加緊密的接觸，加快骨折的愈合，同時(shí)能將股骨頭所承受的壓力轉(zhuǎn)換到股骨中上段堅(jiān)實(shí)的骨皮質(zhì)部，使其能夠順利地支撐人體負(fù)重，避免出現(xiàn)不良后果[6]。但DHS也有明顯的缺點(diǎn)，其不適用于不穩(wěn)定型骨折，如果內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有缺損，很容易產(chǎn)生應(yīng)力集中現(xiàn)象，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮、螺釘切割股骨頭、螺釘松動(dòng)甚至鋼板斷裂、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。魏巍 等[8]研究顯示，與其他手術(shù)方式相比，DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面均無(wú)優(yōu)勢(shì)。

3.2 PFNAPFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，可有效避免DHS的缺點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)：① PFNA更加符合生物力學(xué)特性，可承載大部分經(jīng)過(guò)股骨內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，使股距區(qū)的壓應(yīng)力減小。② PFNA為中心固定，力臂縮短，明顯減小了釘棒結(jié)合處的應(yīng)力，有助于骨折愈合，促進(jìn)股骨頸干角恢復(fù)，預(yù)防旋轉(zhuǎn)畸形，降低螺釘切出率。③ PFNA放置后無(wú)需鉆孔，術(shù)中不會(huì)損失松質(zhì)骨，加上切口較小，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，有利于縮短手術(shù)時(shí)間。④ 螺旋刀片敲入時(shí)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，固定性好，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定型骨折患者。文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道顯示，在多個(gè)手術(shù)指標(biāo)的比較上，PFNA優(yōu)于DHS，PFNA設(shè)計(jì)理念更符合微創(chuàng)原則，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，這種微創(chuàng)理念下的內(nèi)固定方式有效地避免了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)骨折斷端軟組織和骨膜的剝離，并且不強(qiáng)求骨折塊的解剖復(fù)位，達(dá)到了保護(hù)骨折斷端血運(yùn)等生物環(huán)境的目的。

3.3 PCCPPCCP是在DHS的基礎(chǔ)上研制出的經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)，是按照股骨近端解剖結(jié)構(gòu)與形態(tài)特征設(shè)計(jì)的鋼板，其鋼板形狀和套筒螺釘?shù)姆律Y(jié)構(gòu)可使骨折端加壓，穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折并防止骨折端再次移位，無(wú)需塑形、方向固定與鎖定螺釘頸干角。股骨頸內(nèi)打入的 2 枚螺釘在保證骨折端嚴(yán)密嵌合的同時(shí)增加了抗旋轉(zhuǎn)力，提供了更為可靠的骨折端穩(wěn)定性。另外，由于股骨近端螺釘?shù)闹喂潭?，主釘方向呈現(xiàn)交鎖固定，因此復(fù)位固定碎裂的大轉(zhuǎn)子或者外側(cè)壁時(shí)可發(fā)揮較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)功能、抗內(nèi)翻功能、抗拔出性以及角穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，PFNA組和PCCP組在圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分方面均優(yōu)于DHS組，而PFNA組和PCCP組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，PFNA、PCCP以及DHS均可有效治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但PFNA和PCCP具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、患者術(shù)后下地時(shí)間早及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究局限性：未進(jìn)一步探討PFNA、PCCP兩者應(yīng)用價(jià)值的差異，未來(lái)還要繼續(xù)加大樣本做進(jìn)一步研究。