段于平，趙華磊，徐永升，費學良，唐永新，李 彪

全膝關節(jié)置換術(TKA)已被公認為是治療重度膝骨關節(jié)炎(KOA)有效的方法[1-2]。目前，臨床上應用最多的假體是后交叉韌帶保留型(CR)假體和后方穩(wěn)定型(PS)假體。由于CR假體操作相對復雜，使用較少。但有研究[3]認為，CR假體通過保留后交叉韌帶(PCL)，保留了更多的本體感受器，術后可更好地恢復膝關節(jié)正常生理活動機制，使步態(tài)更加正常，其長期生存率也高于PS假體。2016年9月～2019年1月，昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院應用CR假體和PS假體行TKA治療105例中、重度KOA患者，本研究比較兩種假體的早期臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究105例，根據(jù)應用假體不同將患者分為CR組(采用CR假體)和PS組(采用PS假體)。① CR組：53例(60膝)，男21例(26膝)，女32例(34膝)，年齡54～78(68.02±6.70)歲；病程2～21(8.36±1.87)年；體重指數(shù)19.36～28.56(22.92±2.26)kg/m2；Ahlback分級：Ⅲ級11膝，Ⅳ級30膝，Ⅴ級19膝；血紅蛋白(Hb)120～149(136.51±7.42)g/L。② PS組：52例(62膝)，男18例(25膝)，女34例(37膝)，年齡55～80(67.42±5.28)歲；病程2～20(8.25±1.83)年；體重指數(shù)18.76～29.38(21.61±2.06)kg/m2；Ahlback分級：Ⅲ級9膝，Ⅳ級35膝，Ⅴ級18膝；Hb 122～151(135.75±6.92)g/L。兩組術前基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均采用LINK公司生產(chǎn)的假體，手術均由同一醫(yī)師主刀完成，均未行髕骨置換。雙膝患者均分期置換，兩期手術間隔時間CR組為3～6個月，PS組為3～5個月。兩組術前3 d口服塞來昔布200 mg，每天1次,術前30 min靜脈滴注二代頭孢類抗生素。

1.2手術方法① CR組：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉?；颊叽笸雀拷墯鈮褐寡獛В∠デ罢星锌?，髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關節(jié)囊，外翻髕骨，骨刀鑿除增生骨贅，切除增生滑膜、前交叉韌帶及半月板，顯露脛骨平臺。安裝脛骨髓外定位桿行脛骨平臺后傾5°截骨，用骨刀在PCL止點切個弧形，保留PCL。股骨遠端垂直力學軸，外翻5°～7°截骨。根據(jù)股骨通髁線及后髁連線行外旋3°截骨。清除髕骨周圍骨贅并將其去神經(jīng)處理。截骨完成后沖洗創(chuàng)面，清除骨碎片，安裝試模檢查關節(jié)的活動度、穩(wěn)定性及下肢力線、髕骨軌跡。采用POLO試驗檢查PCL的松緊程度。采用骨水泥固定假體，放置引流管，90°屈曲位縫合關節(jié)囊，30°～40°屈曲位縫合皮下及皮膚。② PS組：安裝脛骨髓外定位桿行脛骨平臺后傾5°截骨后切除PCL；其余步驟同CR組。

1.3 術后處理聯(lián)合應用阿片類及非甾體類抗炎藥控制疼痛，術后第2天開始口服利伐沙班至術后35 d，并定期復查凝血情況。術后48 h內(nèi)拔除引流管。術后麻醉作用消退后患者即在床上行踝關節(jié)背伸、跖屈、股四頭肌主動收縮及膝關節(jié)屈曲伸直鍛煉，術后第2天在助行器輔助下行走。出院后口服塞來昔布(200 mg/d)5周。

1.4觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，術后第1、3天Hb，住院時間，術后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 測量關節(jié)活動度(ROM)及評估下肢力線(攝下肢全長正位X線片，膝關節(jié)內(nèi)、外翻畸形<3°為正常；3°～10°為輕度畸形；>10°為重度畸形)。③ 采用WOMAC評分、HSS評分評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，CR組隨訪時間16～27(22.36±2.18)個月，PS組隨訪時間16～28(23.13±1.85)個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間PS組短于CR組(P<0.001)。住院時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術中出血量CR組少于PS組(P<0.05)。術后第1、3天Hb下降值CR組分別為13～23(16.66±2.78)、27～47(35.04±5.30)g/L，PS組分別為15～28(20.19±2.95)、22～50(38.29±5.66)g/L，CR組均低于PS組(P<0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組療效比較兩組術后各時間點膝關節(jié)ROM、HSS評分及WOMAC評分均較術前顯著改善(P<0.05)；術后3個月，ROM PS組大于CR組(P<0.05)，WOMAC評分CR組低于PS組(P<0.05)，HSS評分兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月及末次隨訪時兩組ROM、HSS評分及WOMAC評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表2。下肢力線：CR組48膝正常，12膝輕度畸形；PS組51膝正常，11膝輕度畸形；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術前后膝關節(jié)ROM、WOMAC評分、HSS評分比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥情況比較兩組均無切口愈合不良、感染、深靜脈血栓、假體下沉、襯墊脫出等并發(fā)癥發(fā)生。CR組1例術后3 d出現(xiàn)小腿后側(cè)疼痛，血管彩超提示腓靜脈肌間靜脈血栓形成，給予低分子肝素治療1周后血栓消失；PS組1例踝關節(jié)背伸肌力減弱(肌力3級)，考慮術中Hoffman鉤損傷或術后包扎過緊對腓總神經(jīng)的擠壓損傷，術后給予營養(yǎng)神經(jīng)、康復鍛煉等治療，3周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)(肌力4級)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，71歲，右側(cè)膝關節(jié)骨關節(jié)炎，采用CR假體行TKA治療 A.術前X線片，顯示右膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，軟骨下硬化，關節(jié)邊緣增生骨贅形成，髕上囊可見游離體；B～D.依次為術后3、6、12個月X線片，顯示假體位置良好，無松動及下沉 圖2 患者，女，62歲，右側(cè)膝關節(jié)骨關節(jié)炎，采用CR假體行TKA治療 A.術前X線片，顯示右膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，軟骨下硬化，關節(jié)邊緣增生骨贅形成；B～D.依次為術后3、6、12個月X線片，顯示假體位置良好

圖3 患者，女，54歲，左側(cè)膝關節(jié)骨關節(jié)炎，采用CR假體行TKA治療 A.術前X線片，顯示左膝關節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙消失，軟骨下硬化，關節(jié)邊緣增生骨贅形成；B～D.依次為術后3、6、12個月X線片，顯示假體位置良好，無松動及下沉 圖4 患者，女，79歲，右側(cè)膝關節(jié)骨關節(jié)炎，采用PS假體行TKA治療 A.術前X線片，顯示右膝關節(jié)外側(cè)間隙變窄，軟骨下硬化，關節(jié)邊緣增生骨贅形成；B～D.依次為術后3、6、12個月X線片，顯示假體位置良好 圖5 患者，女，74歲，左側(cè)膝關節(jié)骨關節(jié)炎，采用PS假體行TKA治療 A.術前X線片，顯示左膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，軟骨下硬化，關節(jié)邊緣增生骨贅形成；B～D.依次為術后3、6、12個月X線片，顯示假體位置良好，無松動及下沉 圖6 患者，女，68歲，左側(cè)膝關節(jié)骨關節(jié)炎，采用PS假體行TKA治療 A.術前X線片，顯示左膝關節(jié)外側(cè)間隙變窄，軟骨下硬化，關節(jié)邊緣增生骨贅形成；B～D.依次為術后3、6、12個月X線片，顯示假體位置良好

3 討論

目前，初次行TKA患者應用最多的假體有CR假體和PS假體。CR假體的設計原理是通過PCL的本體感受器，引起神經(jīng)系統(tǒng)的反射，相關肌肉韌帶產(chǎn)生緊張狀態(tài)，實現(xiàn)膝關節(jié)的屈曲運動[4-5]。PS假體的設計原理是通過一個立體及盒式結(jié)構(gòu)的裝置來使股骨髁后滾，利于膝關節(jié)屈曲[4-5]。但關于選擇哪種假體合適仍是當前爭論的熱點。對TKA不同假體的研究可以評價不同膝關節(jié)假體的臨床療效，尋找不同假體的最佳適應證，發(fā)現(xiàn)手術技術的不足，預防并發(fā)癥，提高手術效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組術后各時間點膝關節(jié)ROM、HSS評分及WOMAC評分均較術前顯著改善(P<0.05)，說明兩種假體都能減輕患者的疼痛，改善膝關節(jié)功能，達到良好的臨床效果。CR假體優(yōu)點：① CR組術中保留了PCL，膝關節(jié)的本體感覺更好，術后能恢復膝關節(jié)的正常活動機制，步態(tài)更加協(xié)調(diào)[4]。本研究術后3個月WOMAC評分CR組高于PS組(P<0.05)。② PCL有應力傳導功能，可以避免向假體固定界面?zhèn)鬟f不良剪切應力的風險[4]。③ PCL對膝關節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙有牽制作用[6]，當膝關節(jié)外翻畸形行CR假體置換時，PCL可輔助內(nèi)側(cè)副韌帶，加強膝關節(jié)內(nèi)側(cè)的張力，維持關節(jié)的穩(wěn)定性。④ CR假體不用髁間截骨，降低了假體周圍骨折的發(fā)生率，在翻修術時可保留更多的骨量[7]。⑤ 可避免PS假體凸輪結(jié)構(gòu)處聚乙烯磨損或立柱斷裂導致的失敗風險[8]。⑥ 保留了髁間窩骨量，減少對患者的創(chuàng)傷，減少術中出血量。本研究結(jié)果顯示，CR組術后第1、3天Hb下降值較PS組低，術中出血量較PS組少。PS假體的優(yōu)點：① 術中切除了PCL使術野暴露范圍更加廣泛，方便清除后方的骨贅、殘余骨水泥，縮短手術時間[9]；脛骨截骨更易操作，軟組織平衡更為簡單，不用考慮關節(jié)后方結(jié)構(gòu)緊縮引起的韌帶平衡問題[5]。本研究結(jié)果顯示，PS組手術時間短于CR組(P<0.001)。② 對于PCL存在病變的患者，選用PS假體可以避免術后出現(xiàn)PCL斷裂。③ 清除PCL，增加了屈曲間隙，同時假體的凸輪立柱結(jié)構(gòu)可使股骨髁更好的后滾，有利于膝關節(jié)屈曲[5]。本研究術后3個月膝關節(jié)ROM PS組優(yōu)于CR組(P<0.05)。④ PS假體的內(nèi)在限制性更好，有利于糾正內(nèi)外翻畸形[10]。

綜上所述，兩種假體均能緩解關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能及恢復下肢力線，但CR組術中、術后出血量較少，膝關節(jié)本體感覺更好；PS組手術時間短，早期膝關節(jié)活動度較好。