王付建

全髖關節(jié)置換術(THA)選擇安全、有效的入路方式具有重要意義，但目前臨床上尚無統(tǒng)一的入路標準[1-3]。2016年1月～2018年1月，我科采用髖關節(jié)后外側入路和前側入路THA治療100例股骨頸骨折患者，本研究比較兩種入路手術的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組100例，依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為前側入路組和后外側入路組，每組50例。① 后外側入路組：男26例，女24例，年齡61～74(68.03±5.22)歲。體重指數(shù)21～30(25.22±4.36)kg/m2。左側28例，右側22例。Harris評分29～39(34.01±4.82)分。傷后至手術時間1～7 d。② 前側入路組：男28例，女22例，年齡62～73(68.52±5.35)歲。體重指數(shù)22～30(25.11±4.32)kg/m2。左側24例，右側26例。Harris評分30～40(34.26±4.87)分。傷后至手術時間1～7 d。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法全身麻醉下手術?；颊咂窖雠P位。① 前側入路組：從大轉子頂點遠端1 cm向近端延伸做切口，沿切口方向切開臀大肌，從臀中肌后緣進入并暴露梨狀肌及臀小肌，鈍性分離臀小肌與梨狀肌，切開后側關節(jié)囊，暴露髖關節(jié)。于大轉子頂點前內側梨狀窩處沿髓腔方向開口，行股骨頭開槽，去除髖臼多余骨贅。髓腔銼處理髓腔后，注意保護肌群、神經(jīng)、血管等組織，C臂機透視確認股骨假體大小合適，將下肢充分內旋，將大轉子從側后方轉至外側，兩次股骨截骨，銼磨髖臼后置入髖臼杯，確定髖關節(jié)在位后安裝髖臼假體及內襯，選用合適的股骨頸及股骨頭假體試模，復位、活動髖關節(jié)良好后安裝假體，并再次確認髖關節(jié)復位滿意。② 后外側入路組：以股骨大轉子頂點偏前為中點做縱行切口，沿股骨切開臀中肌前1/3肌纖維，順行切開臀大肌纖維、前關節(jié)囊，暴露髖關節(jié)，屈曲、外旋、內收患肢行髖關節(jié)脫位。于小轉子1.0～1.5 cm上方截斷股骨頸，取出股骨頭后，置入髖臼假體和內襯并內旋、屈曲、內收髖關節(jié)，暴露股骨近端，擴髓，C臂機透視下判斷股骨假體大小，選擇合適股骨假體并置入。對于大轉子撕脫性骨折患者應注意防止股骨穿孔，保證雙側肢體等長，確認髖關節(jié)復位滿意。兩組術畢均常規(guī)止血，放置引流管24 h，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標及療效評價① 切口長度，術中出血量，手術時間，下床時間，住院時間。② 假體安裝的影像學指標：在術后X線片上測量髖臼外展角(身體縱向軸和髖臼中心軸之間的夾角)、髖臼前傾角(髖臼開口面與矢狀面形成的夾角)、偏心距(股骨頭假體的旋轉中心至股骨干長軸的垂直距離)、雙下肢長度差(雙側髂前上棘至內踝間長度差)。③ 術后6、12個月髖關節(jié)Harris評分。④ 術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩組手術情況比較見表1。切口長度、術中出血量、下床時間、住院時間前側入路組明顯短(少)于后外側入路組(P<0.001)；手術時間前側入路組明顯長于后外側入路組(P<0.001)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組假體安裝的影像學指標比較見表2。術后髖臼外展角及其安全區(qū)占比、髖臼前傾角及其安全區(qū)占比、偏心距及其恢復率、雙下肢長度差兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組術后假體安裝的影像學指標比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較① 后外側入路組：3例切口感染，2例神經(jīng)損傷，1例髖臼骨折，3例褥瘡，并發(fā)癥發(fā)生率18.00%。② 前側入路組：1例切口感染，1例髖臼骨折，1例褥瘡，并發(fā)癥發(fā)生率6.00%。術后并發(fā)癥發(fā)生率前側入路組明顯低于后外側入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組均未發(fā)生深靜脈血栓形成、假體松動、髖關節(jié)脫位等嚴重并發(fā)癥。

2.4 兩組髖關節(jié)功能比較見表3。髖關節(jié)Harris評分優(yōu)良率：術后6個月前側入路組明顯高于后外側入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后12個月兩組比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

表3 兩組髖關節(jié)Harris評分優(yōu)良率比較[例(%)]

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，73歲，右側股骨頸骨折，采用后外側入路THA治療 A.術前骨盆正位X線片，顯示右側股骨頸骨折；B、C.術后骨盆正位及右髖正、側位X線片，顯示假體位置良好；D.術后6個月右髖正、側位X線片，顯示假體位置良好，關節(jié)對位好 圖2 患者，女，72歲，右側股骨頸骨折，采用后外側入路THA治療 A.術前右髖正位X線片，顯示右側股骨頸骨折；B、C.術后骨盆正位及右髖正、側位X線片，顯示假體位置良好；D.術后1個月右髖正、側位X線片，顯示假體位置良好，關節(jié)對位好；E.術后6個月右髖正、側位X線片，顯示假體位置良好，關節(jié)對位好

3 討論

THA是臨床上治療股骨頸骨折常用的術式之一，其臨床療效已被廣泛認可[4-6]。目前，THA的手術入路方式有多種，其中后外側入路較常用，具有操作簡單、直觀等優(yōu)點[7-8]。但近年來相關研究[9-10]認為，后外側入路THA易對患者造成嚴重損傷，增加創(chuàng)傷性并發(fā)癥發(fā)生的風險，且不利于患者的術后康復。前側入路THA是近年來興起的一種符合微創(chuàng)理念的入路方式，具有損傷小、疼痛反應輕、患者術后康復快等優(yōu)點[11-12]。但也有研究[13-14]報道，前側入路THA存在操作難度大、手術時間長等不足，若操作不當，易導致髖臼或股骨骨折，甚至手術失敗。

圖3 患者，女，64歲，左側股骨頸骨折，采用前側入路THA治療 A.術前左髖正位X線片，顯示左側股骨頸骨折；B、C.術后骨盆正位及左髖正、側位X線片，顯示假體位置良好；D.術后1個月左髖正、側位X線片，顯示假體位置良好，關節(jié)對位好;E.術后6個月左髖正、側位X線片，顯示假體位置良好，關節(jié)對位好 圖4 患者，男，63歲，右側股骨頸骨折，采用前側入路THA治療 A、B.術前骨盆正位及右髖正位X線片，顯示右側股骨頸骨折；C、D.術后骨盆正位及右髖正、側位X線片，顯示假體位置良好；E.術后6個月右髖正、側位X線片，顯示假體位置良好，關節(jié)對位好

本研究比較前側入路與后外側入路THA治療股骨頸骨折患者的手術情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、假體安裝情況及髖關節(jié)功能等，結果顯示，切口長度、術中出血量、下床時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率前側入路組均優(yōu)于后外側入路組(P<0.05)，術后6個月髖關節(jié)Harris評分優(yōu)良率前側入路組高于后外側入路組(P<0.05)，表明與后外側入路THA比較，前側入路THA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復快、短期療效好等優(yōu)點。此結果與相關研究[12-13]結論相似。同時，本研究中術后髖臼外展角及其安全區(qū)占比、髖臼前傾角及其安全區(qū)占比、偏心距及其恢復率、雙下肢長度差、術后12個月髖關節(jié)功能優(yōu)良率兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明前側入路THA同樣可準確置入假體，且具有良好的遠期療效。此外，前側入路組手術時間明顯高于后外側入路組，表明前側入路THA手術操作難度較高，提示其存在一定的學習曲線，術者在達到一定手術熟練度的情況下應能夠有效縮短手術時間。

綜上所述，前側入路和后外側入路THA治療股骨頸骨折，均可恢復患者的髖關節(jié)結構和取得良好的療效，雖然前側入路THA存在一定的學習曲線，但是具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復快、短期療效好等優(yōu)勢。