朱金有，劉細(xì)高，顧強(qiáng)強(qiáng)

（1.江西省贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000；2.會昌縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 342600）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是臨床治療股骨頸骨折的常用方法，可有效促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但由于老年患者均伴有不同程度的運(yùn)動、神經(jīng)系統(tǒng)等功能衰退，不僅麻醉耐受性較差，還常出現(xiàn)術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）。有報(bào)道[1]指出，POD的發(fā)生與患者術(shù)后疼痛程度有關(guān)，術(shù)后疼痛控制效果不佳會明顯增強(qiáng)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促使其神經(jīng)介質(zhì)傳遞發(fā)生變化，進(jìn)而引發(fā)POD?；诖耍狙芯恐荚谔接懮窠?jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉對老年THA 患者POD 的影響，以期尋找一種理想的麻醉方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年10月于本院接受THA治療的60例老年股骨頸骨折患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30 例。對照組中男18 例，女12 例；年齡70～85 歲，平均年齡（77.84±6.20）歲；骨折部位：左側(cè)16 例，右側(cè) 14例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕? 例，糖尿病4 例。觀察組中男17 例，女13例；年齡70～84歲，平均年齡（77.76±5.93）歲；骨折部位：左側(cè) 15 例，右側(cè) 15 例；基礎(chǔ)疾病：高血壓11 例，糖尿病3 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有患者及家屬均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷、影像學(xué)檢查確診為單側(cè)股骨頸骨折；②臨床資料齊全；③依從性良好，可配合臨床指標(biāo)檢測及評估；④股骨頸神經(jīng)及血管無明顯損壞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；③粉碎性骨折者；④凝血功能障礙者；⑤存在全身性急、慢性感染者；⑥正參與其他臨床研究者。

1.2 方法 對照組直接給予氣管插管全身麻醉處理，維持機(jī)械通氣。術(shù)中給予患者吸入2%七氟烷（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173156）及間斷靜滴順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042）、瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314）及丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準(zhǔn)字J20160042）進(jìn)行維持麻醉。

觀察組經(jīng)超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉，將患者L3～4椎間隙旁約5 cm處作為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下穿刺，將探頭探面與脊柱相互垂直，尋找腰叢位置，探頭外側(cè)進(jìn)針到指定位置，注射20 ml 0.5%羅哌卡因（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203032）進(jìn)行腰叢阻滯，然后移動探頭至股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線內(nèi)1/3處，可見骶骨與髂骨之間骶叢神經(jīng)，以同樣方法注射15 ml 0.5%羅哌卡因進(jìn)行骶叢阻滯。同時(shí)，采用2 mg/kg丙泊酚、0.15 mg/kg阿曲庫胺及3～5 μg/kg 舒芬太尼（Sufentanil Citrate Injection，國藥準(zhǔn)字H20150125）進(jìn)行快速誘導(dǎo)，根據(jù)患者體質(zhì)量選擇尺寸合適的喉罩，待置管成功后連接麻醉機(jī)，控制患者呼吸，待腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值到達(dá)65后再置入喉罩，術(shù)中通過靜脈泵注丙泊酚維持麻醉，方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉效果：分為4 個(gè)等級，患者鎮(zhèn)痛效果良好，且術(shù)者操作滿意為優(yōu)；患者表現(xiàn)輕度牽拉反應(yīng)，可滿足麻醉手術(shù)需要為良；患者表現(xiàn)為中度牽拉反應(yīng)，需多次應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，尚可完成手術(shù)為可；患者表現(xiàn)為重度牽拉反應(yīng)，鎮(zhèn)痛不全，且嚴(yán)重影響手術(shù)操作為差。麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②術(shù)后指標(biāo)：包括蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間。③認(rèn)知功能：于術(shù)前及術(shù)后12、24 h 采用簡易精神狀況檢查量表（minimental state examination，MMSE）[2]評價(jià)兩組患者的認(rèn)知功能，包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力及語言等30項(xiàng)，分值范圍0～30分，評分≥26分為正常，＜26分為存在認(rèn)知功能障礙，且評分越低表明患者認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。④比較兩組術(shù)后72 h 內(nèi)POD 發(fā)生率及譫妄分級評定量表（delirium rating scale，DRSR）[3]評分，其中 MMSE 評分＜26 分表示患者存在POD；DRS-R 評分量表包括睡眠-覺醒周期紊亂、感知障礙及妄想等15個(gè)維度，采用0～3分4級評分法進(jìn)行評定患者譫妄程度，評分越高表明患者譫妄越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉優(yōu)良率為100.00%，對照組麻醉優(yōu)良率為96.67%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n（%）]Table 1 Comparison of anesthetic effects between the two groups[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 觀察組蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較（，min）Table 2 Comparison of postoperative indexes between the two groups(,min)

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較（，min）Table 2 Comparison of postoperative indexes between the two groups(,min)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30蘇醒時(shí)間8.17±1.12 5.33±0.69 11.825＜0.05定向力恢復(fù)時(shí)間26.80±4.15 23.73±3.20 3.209＜0.05拔管時(shí)間23.15±4.90 10.74±2.10 12.750＜0.05

2.3 兩組不同時(shí)間MMSE 評分比較 術(shù)前，兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12、24 h，兩組MMSE評分均低于術(shù)前，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評分比較（，分）Table 3 Comparison of MMSE scores between the two groups at different time(,scores)

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評分比較（，分）Table 3 Comparison of MMSE scores between the two groups at different time(,scores)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值術(shù)后24 h 23.50±3.02a 26.78±2.53a 4.560＜0.05例數(shù)30 30術(shù)前28.60±1.22 28.51±1.35 0.271＞0.05術(shù)后12 h 20.83±3.10a 25.30±2.94a 5.731＜0.05

2.4 兩組POD 發(fā)生率及DRS-R 評分比較 術(shù)后72 h ，觀察組 POD 發(fā)生率、DRS-R 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組POD發(fā)生率及DRS-R評分比較Table 4 Comparison of POD incidence and DRS-R score between the two groups

3 討論

老年THA 患者各臟器功能均存在不同程度的衰退現(xiàn)象，加之基礎(chǔ)疾病較多，導(dǎo)致其對手術(shù)與麻醉的耐受性均較差?，F(xiàn)階段，氣管插管全身麻醉是老年THA常用的麻醉方式，但其存在氣管插管與拔管兩種刺激反應(yīng)，易導(dǎo)致患者血流動力學(xué)紊亂；同時(shí)，由于老年患者肝、腎和機(jī)體代謝功能下降，麻醉劑于機(jī)體內(nèi)停留時(shí)間較長，不僅易造成蘇醒、拔管延遲，還會增加POD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，在老年THA手術(shù)中采取何種麻醉方式成為臨床研究重點(diǎn)。

近年來，神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，且獲得了患者的一致認(rèn)可[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。提示將神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉應(yīng)用于老年THA中的效果顯著，患者術(shù)后蘇醒、定向力恢復(fù)更快，拔管時(shí)間更短。分析原因?yàn)?，喉罩全身麻醉不僅具有良好的麻醉效果，且對患者機(jī)體的刺激較小，不會明顯影響其正常呼吸；神經(jīng)阻滯對患者呼吸、循環(huán)狀態(tài)影響較小，且超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可充分彌補(bǔ)常規(guī)神經(jīng)阻滯的缺點(diǎn)，還可精準(zhǔn)地定位，阻滯效果更為理想[6-7]。臨床認(rèn)為，神經(jīng)阻滯麻醉可有效支配髖部神經(jīng)發(fā)揮阻滯效果，減輕疼痛刺激，但該麻醉方式存在阻滯不全的弊端，而復(fù)合喉罩全身麻醉可有效規(guī)避這一弊端。鄭見等[8]研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉的患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間明顯更短，與本研究結(jié)果相似。

POD是骨科手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，以意識障礙、思維混亂為主要臨床特征，不僅不利于患者術(shù)后恢復(fù)，還是部分危重癥患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12、24 h，觀察組MMSE 評分均高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后72 h，觀察組POD發(fā)生率、DRS-R評分均低于對照組（P＜0.05）。提示將神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉應(yīng)用于老年THA中可有效降低POD發(fā)生率并減輕其嚴(yán)重程度，有助于改善患者認(rèn)知功能。分析原因?yàn)?，與氣管插管全身麻醉比較，神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉對患者中樞神經(jīng)功能的影響較小，且作用時(shí)間較短，因此，對患者認(rèn)知功能的影響相對較小，患者POD 發(fā)生率更低且程度更輕[11]。此外，術(shù)后疼痛、睡眠不良等也是導(dǎo)致POD 發(fā)生的主要原因。有學(xué)者指出[12]，神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉不僅可減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，還有利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉，保障正常的睡眠-覺醒周期，從而降低POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉應(yīng)于老年THA 患者效果顯著，可減少POD 的發(fā)生并減輕其嚴(yán)重程度，促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)，且患者術(shù)后意識恢復(fù)更快，值得臨床推廣應(yīng)用。