黃進(jìn)城 蔣素貞 唐 坤 李翠芬

作者單位：東莞市松山湖中心醫(yī)院婦科，廣東東莞 523110

孕囊型子宮瘢痕妊娠屬異位妊娠類型，是指剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕位置滋養(yǎng)葉細(xì)胞、孕卵的種植[1]。隨著我國二胎政策開放，孕囊型子宮瘢痕妊娠發(fā)病率逐年升高[2]。因孕囊型子宮瘢痕妊娠前期癥狀較隱匿，漏診或誤診率較高，對其進(jìn)行刮宮或人工流產(chǎn)治療，會對患者生命安全造成威脅[3-4]。臨床主要應(yīng)用手術(shù)及保守兩種方法治療，其中較常用藥物為甲氨蝶呤[5]。子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、清宮術(shù)及妊娠物清除術(shù)為常用手術(shù)治療方法[6]。目前，越來越多學(xué)者對甲氨蝶呤治療效果持肯定態(tài)度，臨床應(yīng)用越來越廣泛[7]。本研究就局部注射甲氨蝶呤對于孕囊型子宮瘢痕妊娠患者β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平及妊娠孕囊大小的影響進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月東莞市松山湖中心醫(yī)院收治的106 例孕囊型子宮瘢痕妊娠患者作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各53 例。觀察組年齡18～38 歲，平均（25.3±1.6）歲，平均產(chǎn)次（1.4±0.3）次，孕囊直徑（2.2±0.2）cm，子宮肌壁厚（0.5±0.2）cm，停經(jīng)時(shí)間（53.9±2.4）d；對照組年齡18～37 歲，平均（25.1±1.5）歲，平均產(chǎn)次（1.5±0.4）次，孕囊直徑（2.1±0.2）cm，子宮肌壁厚（0.5±0.1）cm，停經(jīng)時(shí)間（54.3±2.5）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床資料完整，簽署了知情同意書；2）年齡大于18 歲；3）研究期間沒有參與其他臨床研究；4）認(rèn)知功能正常，可配合該研究；5）符合孕囊型子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；6）經(jīng)超聲檢查確診為孕囊型子宮瘢痕妊娠；7）各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往剖宮產(chǎn)；2）對研究藥物過敏；3）自身免疫系統(tǒng)疾??；4）合并其他內(nèi)科疾??；5）精神異常；6）合并妊娠高血壓、糖尿病[9]。

1.2 治療方法

對照組肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024655），50 mg/m2，但總劑量應(yīng)控制在240 mg 內(nèi)，依據(jù)血清β-HCG 水平判斷是否繼續(xù)給予藥物治療。觀察組在超聲引導(dǎo)下于孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療，超聲探頭放入陰道，查找孕囊，進(jìn)行穿刺，將囊液吸出，由穿刺孔注入甲氨蝶呤，依據(jù)血清β-HCG 水平判斷是否繼續(xù)給予藥物治療。

1.3 臨床評價(jià)

1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效，治療后患者臨床癥狀基本消失；有效，治療后患者臨床癥狀明顯改善；無效，治療后臨床癥狀無明顯改善，甚至加重[10]。治療有效率（%）=顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）比較兩組各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況，包括陰道出血、甲氨蝶呤使用次數(shù)、轉(zhuǎn)清宮術(shù)例數(shù)，孕囊消失、月經(jīng)恢復(fù)及β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間。3）比較兩組雌激素水平，抽取空腹靜脈血3 ml，以3 500 r/min 速度離心處理10 min，獲取血清。雌二醇（E2）、β-HCG、促卵泡激素（FSH）、促黃體素（LH）水平應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測，相關(guān)操作依據(jù)說明書進(jìn)行，數(shù)值越趨于正常值，治療效果越理想[11]。應(yīng)用B 型超聲對孕囊大小進(jìn)行檢測。4）兩組不良反應(yīng)比較，統(tǒng)計(jì)發(fā)熱、口唇潰瘍、惡心、血尿、白細(xì)胞下降發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

與對照組比較，觀察組治療有效率更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況比較

與對照組比較，觀察組孕囊消失、月經(jīng)恢復(fù)、β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間更短，陰道出血、甲氨蝶呤使用次數(shù)、轉(zhuǎn)清宮術(shù)治療發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況比較

2.3 兩組P、E2、β-HCG、FSH、LH、孕囊大小比較

治療前，兩組P、E2、β-HCG、FSH、LH、孕囊大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組P、E2、β-HCG、FSH、LH、孕囊大小降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者P、E2、β-HCG、FSH、LH、孕囊大小比較(±s)

表3 兩組患者P、E2、β-HCG、FSH、LH、孕囊大小比較(±s)

P(U/L) E2(pmol/L) β-HCG(IU/L)組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 53 8.6±1.1 4.0±0.6 327.6±15.6 186.5±11.7 1 854.3±121.8 1 086.5±130.7觀察組 53 8.5±1.2 3.3±0.5 327.1±15.2 180.7±10.6 1 853.9±121.5 975.8±122.4 t 值 0.4257 15.638 1.758 16.724 0.417 17.385 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 FSH(U/L) LH(U/L) 孕囊大小(cm)組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 53 28.6±2.9 15.6±2.2 22.3±3.9 17.5±2.8 3.7±0.8 2.1±0.5觀察組 53 28.5±2.7 12.7±2.0 22.1±3.8 13.8±2.5 3.6±0.9 1.7±0.2 t 值 1.024 13.857 1.637 14.824 0.524 13.857 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

與對照組比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮基層、內(nèi)膜破壞是誘發(fā)孕囊型子宮瘢痕妊娠的主要原因[12]。同時(shí)，其會對受精卵著床產(chǎn)生影響，不利于孕囊正常發(fā)育，陰道出血、早期流產(chǎn)發(fā)生率升高[13]。盡管手術(shù)治療具有較高成功率，但腹腔粘連、早期流產(chǎn)等因素會增加陰道出血發(fā)生率，且不孕癥發(fā)生率明顯增加[14]。甲氨蝶呤與二氫葉酸還原酶親和力較高，可競爭性地與二氫葉酸還原酶結(jié)合，阻止二氫葉酸還原成四氫葉酸，影響DNA 的合成[15-16]。

本研究就局部注射甲氨蝶呤對于孕囊型子宮瘢痕妊娠患者治療效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組治療有效率更高。表明較肌內(nèi)注射甲氨蝶呤治療，B 型超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療效果更理想，可有效改善臨床癥狀，提高治療安全性。通過孕囊注射治療能夠在胚胎直接作用，反應(yīng)速度快，且面積較大，滋養(yǎng)葉細(xì)胞凋亡率相對較高[17]。本研究探究局部注射甲氨蝶呤對于孕囊型子宮瘢痕妊娠患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)影響，結(jié)果顯示，與對照組比較，孕囊消失、月經(jīng)恢復(fù)、β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間更短，陰道出血、MTX 次數(shù)、轉(zhuǎn)清宮術(shù)治療發(fā)生率更低。表明在縮短癥狀恢復(fù)時(shí)間及降低陰道出血量方面，B 型超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療效果更佳。

本研究探究局部注射甲氨蝶呤對于孕囊型子宮瘢痕妊娠患者β-HCG 水平及妊娠孕囊大小的影響，結(jié)果顯示，治療后兩組P、E2、β-HCG、FSH、LH、孕囊大小降低，且觀察組低于對照組。表明B 型超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療可有效改善雌激素水平，抑制蛻膜發(fā)育，進(jìn)而阻斷蛋白質(zhì)合成，抑制LH 生成，對胚胎發(fā)育造成影響，且快速吸收壞死組織[18]。甲氨蝶呤通過肌內(nèi)注射，血液會對其進(jìn)行稀釋，削減對β-HCG 干預(yù)效果[19-20]。通過B 型超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤，治療效果顯著，對β-HCG 及P 拮抗效果更佳[21]。本研究探究局部注射甲氨蝶呤治療對患者預(yù)后影響，結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低。主要原因是B型超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤只對局部區(qū)域作用，對其他部位不會產(chǎn)生明顯作用[22-23]。肌內(nèi)注射會在全身血液循環(huán)，影響其他部位，所以不良反應(yīng)發(fā)生率相對更高[24-25]。本研究納入符合條件樣本，探究局部注射甲氨蝶呤對于孕囊型子宮瘢痕妊娠患者β-HCG 水平及妊娠孕囊大小的影響，臨床應(yīng)用可行性較高。但本研究也存在一定不足之處，因納入樣本較少，研究年限較短，且多種因素會影響雌激素水平，可能對研究結(jié)論產(chǎn)生影響。因此，在今后研究中應(yīng)納入更多符合條件樣本，進(jìn)行更深一步探究。

綜上所述，對孕囊型子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療，效果理想，可改善患者雌激素水平，縮小孕囊直徑，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，利于改善患者預(yù)后，具有非常高的臨床應(yīng)用價(jià)值。