王勛

【摘要】急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）為心血管類臨床發(fā)生率較高的急重癥，是因冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性或是連續(xù)性的缺氧缺血誘發(fā)的心肌梗死。具有突發(fā)性、疾病發(fā)展迅速、極高的致死和致殘率等臨床特點(diǎn)，對(duì)患者的生命安全和生活質(zhì)量具有極為不利的影響?，F(xiàn)階段，隨著醫(yī)療工作的進(jìn)步及提升，疾病采取針對(duì)性治療措施可得到良好控制。治療后患者情況不穩(wěn)定，通常會(huì)轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療?？紤]疾病發(fā)生突然，疾病發(fā)展迅速且病情復(fù)雜，患者不適感明顯，因此極易誘發(fā)負(fù)性情緒，如抑郁焦慮、緊張、煩躁等。本文對(duì)急性心肌梗死的急診護(hù)理工作進(jìn)行論述，以供參考。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死;院前干預(yù);急救護(hù)理;途徑

引言

急性心肌梗死屬于臨床上較為常見(jiàn)的危急重癥，該疾病具有進(jìn)展速度快、致死率較高等特點(diǎn)，會(huì)對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生較大的威脅。隨著時(shí)間的推移，患者心肌缺血越嚴(yán)重預(yù)后效果越差，死亡率升高。因此一旦患者出現(xiàn)急性心肌梗死則需要及時(shí)就診、救治，盡快恢復(fù)心肌血液供應(yīng)，改善冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)，促使缺血組織能夠盡快修復(fù)。

1急性心肌梗死現(xiàn)狀

急性心肌梗死合并心源性休克（AMICS）在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的發(fā)生率為5%～10%，在非ST段抬高型心肌梗死患者中為2%～4%。AMICS是急性心肌梗死患者最常見(jiàn)的死亡原因。隨著急性心梗冠脈介入技術(shù)及理念的進(jìn)步，以及機(jī)械循環(huán)支持的應(yīng)用，AMICS的治療效果明顯改善，但患者院內(nèi)死亡率卻下降緩慢。即使經(jīng)過(guò)良好的治療，患者的院內(nèi)死亡率仍在40%以上。急性心肌梗死合并心源性休克患者的救治非常具有挑戰(zhàn)。自2015年法國(guó)發(fā)布《成人心源性休克的管理專家建議》之后，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)在2017年發(fā)布了《心源性休克的當(dāng)代管理科學(xué)聲明》。歐洲急診心血管管理協(xié)會(huì)、韓國(guó)心肌梗死協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)，在2020年和2021年相繼發(fā)表了多篇關(guān)于急性心肌梗死合并心源性休克的共識(shí)。在急性心肌梗死合并心源性休克的治療策略及技術(shù)方面，尚有不少未能解決和存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。我們需要結(jié)合最新的指南、共識(shí)，借鑒診治中積累的經(jīng)驗(yàn)，為患者制定個(gè)體化的治療策略。

2急診護(hù)理方法

2.1制定一體化急診急救流程

急診科可以組成若干個(gè)小組，滿足患者的實(shí)際需求，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一體化培訓(xùn)，并保證每位成員均能夠清晰分工，密切配合急救工作。

2.2優(yōu)化護(hù)理工作

創(chuàng)建優(yōu)化急診護(hù)理小組，主要人員為急診科護(hù)士長(zhǎng)及科室骨干力量，對(duì)科室急診操作流程等進(jìn)行優(yōu)化，并定期組織科室人員學(xué)習(xí)、考核。經(jīng)常組織急救模擬訓(xùn)練，幫助護(hù)理人員實(shí)際了解護(hù)理流程，提高綜合護(hù)理能力。優(yōu)化急診科室排班制度，按護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能等合理分組，采用等級(jí)責(zé)任制排班，使每個(gè)班次都有專業(yè)能力較強(qiáng)的組長(zhǎng)統(tǒng)籌工作，確保每次的實(shí)際救治工作都及時(shí)有效。

2.3制定急診急救流程

由急診科和醫(yī)務(wù)處分析、討論急性心肌梗死患者急救急診流程各個(gè)環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題，并探討解決措施與處理方式，不斷地優(yōu)化、完善院前院后急救措施，對(duì)交接等流程進(jìn)行規(guī)范化管理。

2.4接診后由預(yù)診護(hù)士對(duì)患者實(shí)際情況進(jìn)行快速評(píng)估并分診

然后通知主治醫(yī)師進(jìn)行診斷，搶救護(hù)士全程對(duì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃。救治期間，需要密切觀察患者的生命體征，迅速建立靜脈通路，做好管道護(hù)理，認(rèn)真處理好患者轉(zhuǎn)運(yùn)工作。

2.5情況穩(wěn)定后進(jìn)行疾病宣教

詳細(xì)告知疾病誘發(fā)原因，高危影響因素，治療及治療后注意和禁忌事項(xiàng)等;告知良好生活習(xí)慣的積極作用，強(qiáng)化治療信心，積極配合治療;進(jìn)行用藥指導(dǎo)，詳細(xì)介紹醫(yī)囑藥物的作用、使用方法，可能引發(fā)的不良反應(yīng)和有效應(yīng)對(duì)措施，告知遵醫(yī)囑用藥的重要性，即便是后期疾病情況穩(wěn)定，也需要遵從醫(yī)囑用藥，避免疾病進(jìn)展或是危及生命安全;進(jìn)行生活及飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者情況制定個(gè)性化飲食方案，避免攝入辛辣刺激或是油膩食物，保持清淡飲食，少攝入高膽固醇食物;根據(jù)情況推薦合理運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化體質(zhì)，提升疾病控制效果。

2.6優(yōu)化院內(nèi)搶救

采用四定模式分工合作展開(kāi)搶救護(hù)理。①定位：日常工作中應(yīng)時(shí)常檢查AMI搶救過(guò)程中需要的物品、儀器是否完善，并做好位置標(biāo)記，每位護(hù)理人員需熟悉各物品位置，在準(zhǔn)備通知時(shí)可快速做出反應(yīng)，及時(shí)將備好的急救物品啟用。②定時(shí)：患者到達(dá)搶救室后需立即給予氧氣吸入，3min內(nèi)完成血壓、血氧檢測(cè)，5min內(nèi)采集血液標(biāo)本急查床旁心肌鈣蛋白水平，及時(shí)將結(jié)果報(bào)告給接診醫(yī)生。③定人：各個(gè)搶救步驟有專人負(fù)責(zé)，如1名護(hù)士負(fù)責(zé)輔助醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)備藥物，給予患者口服“心肌梗死一包藥”，控制病情變化;1名護(hù)士負(fù)責(zé)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、氣管插管等基礎(chǔ)搶救工作;1名護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備好除顫、心肺復(fù)蘇等危機(jī)癥狀應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。④定期：每日進(jìn)行數(shù)據(jù)上報(bào)，每周對(duì)工作進(jìn)行總結(jié)、優(yōu)化，每月召開(kāi)科室工作質(zhì)量分析與典型病例討論會(huì)，了解不足，加強(qiáng)質(zhì)量控制。

2.7其他輔助治療同樣重要

機(jī)械通氣AMICS患者之所以有很高的死亡率，核心原因是心肌梗死缺血后心功能急劇下降，無(wú)法維持足夠的心排血量，出現(xiàn)組織低灌注，血乳酸上升和代謝性酸中毒，迅速出現(xiàn)多臟器衰竭和死亡。亦有部分患者是由于嚴(yán)重心力衰竭造成的急性肺水腫和呼吸衰竭，全身缺氧造成乳酸堆積、多臟器衰竭、意識(shí)模糊，氣道膿血分泌物無(wú)法清除致氣道梗阻死亡。因此AMICS患者如存在呼吸衰竭或氣道需要保護(hù)，應(yīng)及時(shí)氣管插管及機(jī)械通氣。人工氣道的及時(shí)建立和維持管理直接關(guān)系患者生存。對(duì)于高流量吸氧后動(dòng)脈氧分壓<60毫米汞柱，或氧飽和度<90%，或二氧化碳分壓>50毫米汞柱，或同時(shí)合并代謝性酸中毒的患者，應(yīng)盡快氣管插管，實(shí)施機(jī)械通氣。機(jī)械通氣可更好地改善肺臟通氣、毛細(xì)血管分流、肺泡死腔，從而改善呼吸衰竭。呼吸機(jī)的使用可能帶來(lái)氣壓傷、肺不張、氧中毒、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等，但通過(guò)合理使用和監(jiān)測(cè)，可大幅減低這些并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)呼吸支持無(wú)效的缺氧患者需要體外膜肺支持。

3討論

AMI為心肌嚴(yán)重缺血導(dǎo)致心肌發(fā)生急性壞死，疾病發(fā)生突然且情況危重，極易誘發(fā)嚴(yán)重心律失常、心衰甚至休克等較為嚴(yán)重的癥狀，致死率較高，屬于臨床關(guān)注度較高的危重疾病。隨著臨床對(duì)疾病的深入研究，不斷對(duì)治療方案進(jìn)行優(yōu)化和完善，大大減低了患者死亡率。且隨著醫(yī)療體制改革的持續(xù)深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理干預(yù)措施的重要作用有了更為全面地認(rèn)識(shí)，意識(shí)到疾病臨床治療時(shí)輔以切實(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施，是保證治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極對(duì)臨床相關(guān)護(hù)理工作進(jìn)行優(yōu)化及改革，將新型的護(hù)理方法和護(hù)理模式應(yīng)用于臨床中，確保進(jìn)一步提升護(hù)理工作效率和質(zhì)量。AMI重癥監(jiān)護(hù)室各項(xiàng)配套護(hù)理及干預(yù)措施發(fā)展迅速，護(hù)理人員要求具備專業(yè)能力和綜合素質(zhì)，能夠規(guī)范配合完成患者搶救及必要護(hù)理干預(yù)措施?？紤]到AMI重癥監(jiān)護(hù)患者疾病情況不穩(wěn)定，發(fā)展變化快，因此在護(hù)理過(guò)程中需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并給予有效處理。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，院前急救護(hù)理路徑可以降低急性心肌梗死患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)病情恢復(fù)，具有較好的應(yīng)用效果。

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