杜文婷 杜文嬌 顧 耘※

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院老年科，上海 200032；2.蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)技學院，江蘇 蘇州 215009）

醫(yī)學本科生臨床實習是醫(yī)學生將理論與實踐結(jié)合的重要時期，是從學生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變必不可少的關(guān)鍵階段。高質(zhì)量的臨床實習可以讓學生進一步鞏固和提高專業(yè)理論知識，同時掌握基本操作技能，建立臨床思維能力，增強獨立工作能力[1]。翻轉(zhuǎn)課堂和基于問題的學習（Problem-based learning，PBL）是近年來國內(nèi)外教育研究的熱點。翻轉(zhuǎn)課堂，即反轉(zhuǎn)傳統(tǒng)教學模式中教師與學生的角色，是對傳統(tǒng)教學方法的革新與改進，讓學生從被動學習轉(zhuǎn)向主動學習[2]。PBL 是以問題為導向、以學生為主體開展教學活動的教學方法，強調(diào)培養(yǎng)學生的臨床思維、自主學習、獨立解決實際問題及交流表達能力。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學院校實施了PBL 教學法，并取得了非常不錯的教學效果[3-5]。

隨著社會的進步，人口老齡化的發(fā)展，老年病學教學在臨床教學中占有越來越重要的地位，其教學質(zhì)量的好壞關(guān)系到醫(yī)學人才的培養(yǎng)質(zhì)量，是培養(yǎng)高素質(zhì)的，能迎接現(xiàn)代醫(yī)學挑戰(zhàn)的老年病醫(yī)生的關(guān)鍵。本研究擬通過在老年病科本科實習生的臨床教學中開展基于PBL 的翻轉(zhuǎn)課堂教學法，調(diào)動學生學習積極性，培養(yǎng)學生自主學習能力，提升學生臨床思維能力，并對教學效果進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院實習的2016、2017 級臨床醫(yī)學專業(yè)本科實習生40 名，并隨機分為實驗組和對照組，各20 名。對照組采用傳統(tǒng)講授教學法，實驗組采用以PBL 為基礎(chǔ)的翻轉(zhuǎn)課堂教學法。2 組研究對象在性別、年齡及入科測試成績方面差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)講授教學法。由教師課前查閱資料，準備教學內(nèi)容，制作課件進行授課，對即將接觸的臨床案例涉及的知識點進行重點講解，并設(shè)計思考題和病例分析題。學生課上進行討論、提出問題，教師予以答疑。

1.2.2 實驗組 采用基于PBL 的翻轉(zhuǎn)課堂教學法。課前教師查找老年病醫(yī)學相關(guān)病例資料，根據(jù)教學大綱要求整理成PBL 病例，在網(wǎng)絡(luò)電子平臺上發(fā)布教學目標、PBL 病例、思考問題及學習資源，學生以小組為單位（4～7 名/組）通過觀看網(wǎng)絡(luò)慕課、查閱書籍與文獻等方式自主學習，尋找答案。課上教師組織小組針對預先發(fā)布的臨床病例及提出的問題進行討論，最后，教師進行答疑與點評。課后學生進一步查閱資料深入學習，就病例討論及問題完成相應報告。

1.3 評價方法 臨床實習教學結(jié)束后，對2 組學生進行出科考核，考核總分為100 分，考核內(nèi)容包括理論知識考試（40 分），實踐技能考核（30 分，包括望、聞、問、切），病例綜合分析（30 分）。同時對2 組學生進行匿名問卷調(diào)查，獲取學生對教學效果的評價，包括5 項內(nèi)容：提高自主學習能力、提高文獻檢索能力、加強專業(yè)知識掌握、提高聯(lián)系實際能力、提高臨床思維能力。每項內(nèi)容以10 分制計分，10 分為最高，1 分為最低。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料服從正態(tài)分布且方差齊，采用（）表示，組間比較采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果比較 本研究向2 組學生共發(fā)放問卷40 份，全部有效回收。調(diào)查結(jié)果顯示，與對照組學生相比，實驗組在提高自主學習能力、提高文獻檢索能力、加強專業(yè)知識掌握、提高聯(lián)系實際能力、提高臨床思維能力5 方面均有不同程度的提高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組學生的調(diào)查問卷結(jié)果比較 （，分）

表1 2 組學生的調(diào)查問卷結(jié)果比較 （，分）

注：與對照組比較#P<0.01，*P<0.05，。

2.2 出科考核成績比較 考核結(jié)果顯示：實驗組學生的理論知識考試、實踐技能考核及病例綜合分析成績均顯著高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 2 組學生出科考核成績比較 （，分）

表2 2 組學生出科考核成績比較 （，分）

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

隨著我國人口老齡化趨勢日益加劇，與增齡相關(guān)的老年性疾病亦有所增長，因此老年病學臨床帶教在臨床教學中具有十分重要的地位。中醫(yī)老年病科臨床實習的培養(yǎng)目標是使學生在臨床實踐中提升中醫(yī)綜合診療辨證論治技能，使學生具備良好的職業(yè)素養(yǎng)，成為能夠從事各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的高素質(zhì)技能型臨床中醫(yī)學人才；在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，通過任務(wù)驅(qū)動引入至翻轉(zhuǎn)課堂教學模式中，既能培養(yǎng)學生自主學習能力、提升其臨床綜合診療思維能力，并能夠進一步提升中醫(yī)老年病科臨床實習的教學質(zhì)量，更新臨床帶教的教學觀念。

傳統(tǒng)教學模式是以教師講授為中心，教師只是被動式向?qū)W生傳遞知識，學生主動參與教學過程的欲望被抑制，導致學生容易喪失學習興趣及主動性。傳統(tǒng)的臨床帶教往往教學手段較單一，不僅使學生缺乏小組合作、討論互動的機會，也缺少了對臨床實踐主動分析和獨立思考的鍛煉。而老年性疾病有諸多自身特點，如老年患者多合并多臟器功能不全，注重知識點的講解，學生對知識的運用能力差，常感覺無從下手。中醫(yī)學是一門實踐性極強的學科，培養(yǎng)和提高學生臨床思維能力、中醫(yī)辨證論治能力是臨床教學的根本目標。

PBL 教學法是以問題為中心，啟發(fā)學生進行思考與討論，學生成為教學的主體，由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W習者，這與翻轉(zhuǎn)課堂的理念不謀而合。在“互聯(lián)網(wǎng)+”下基于任務(wù)驅(qū)動的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式具有一定的科學性和先進性，改變了過去由教師主講學生被動接受的方式，挖掘并培養(yǎng)學生的綜合素質(zhì)和臨床能力。本研究創(chuàng)新點是在中醫(yī)老年病學臨床實習中應用以任務(wù)為引導、互聯(lián)網(wǎng)為支撐的翻轉(zhuǎn)課堂，開展學生自主學習、合作學習、探究學習的新模式，培養(yǎng)學生綜合辨證施治能力；同時運用現(xiàn)代教學理論為指導，提升臨床帶教信息化素養(yǎng)，從而使教師、學生共同成長。通過在實際教學過程中實施的本項研究，我們發(fā)現(xiàn)采用基于PBL 的翻轉(zhuǎn)課堂教學方法相比傳統(tǒng)講授法有著顯著不同的效果：無論是從考核成績還是學生課后的教學評價來看，教改實驗組均優(yōu)于傳統(tǒng)對照組?；赑BL 的翻轉(zhuǎn)課堂教學以臨床典型病例為切入點，以問題為基礎(chǔ)，激發(fā)學生興趣和學習積極性，學生通過對問題的研究與思考、討論與交流，不僅提高了解決問題能力和文獻檢索能力，更增強了臨床思維的整體構(gòu)建。此外，基于PBL 的翻轉(zhuǎn)課堂對學生提出挑戰(zhàn)的同時也對帶教教師提出了更高要求。教師作為教學的組織者和引領(lǐng)者，需要扎實的理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗來確定具有典型教學意義的臨床案例和討論方向。通過教學的實施，教師的知識也能得到更新、教學方法得到改進、教學能力不斷得到提升。為保證教學質(zhì)量，擬于今后的教學中，為學生提供更多的學習資源，包括提供更多優(yōu)質(zhì)的教學課件、教學視頻、教學病例分析討論題等等。利用平臺中的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計，督促學生們學習課件、視頻學習以及作業(yè)完成情況，牢固樹立以學生為主體的教學理念。課后教師通過微信平臺布置作業(yè)和病例分析題，學生可以在騰訊會議課上線上完成課后作業(yè)和病例分析題，以達到鞏固和拓展知識的效果。同時，鼓勵學生利用空閑時間廣泛閱讀古籍，遇到有疑惑的問題可以線上提出供師生們討論學習，培養(yǎng)學生自主創(chuàng)新能力。

綜上所述，本研究將基于PBL 的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式應用于老年病科的臨床教學工作中，不但有助于培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維的整體構(gòu)建、提高學生的綜合素質(zhì)，還能促進教學改革，全面提升中醫(yī)老年病學教學質(zhì)量，值得進一步研究和推廣。