金智勇

102208北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨四(疼痛)科，北京

腰椎間盤突出癥(LDH)是因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出而刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出的一種綜合疾病[1-2]，臨床比較常見，目前主要采用手術(shù)和非手術(shù)方法治療，而治療方法不同也會表現(xiàn)出不同的治療效果。近年來，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡是2003年德國Hoogland 教授在YESS 技術(shù)基礎(chǔ)上提出的一種新型治療方法[3-4]，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。本文為探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH 的臨床療效，將2019年6月-2021年6月的63 例LDH 患者作為研究對象，對其臨床效果進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

將2019年6月-2021年6月我院收治的63 例LDH患者作為觀察組，同時收集2018年1月-2019年3月治療的63 例LDH 患者作為對照組。觀察組男43 例，女20 例；年齡29～59 歲，平均(41.6±2.3)歲；病程5個月～4年，平均(2.2±0.4)年；臨床分型：中央型20例，旁中央型25 例，極外側(cè)型18 例；突出位置：L3～48 例，L4～537 例，L5～S118 例。對照組男43 例，女20 例；年齡30～58 歲，平均(41.5±2.4)歲；病程4個月～5年，平均病程(2.3±0.3)年；臨床分型：中央型19 例，旁中央型26 例，極外側(cè)型18 例；突出位置：L3～47例，L4～538例，L5～S118例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合腰椎間盤突出癥診斷標準；②符合椎間孔鏡治療指征；③臨床資料完整；④患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：①伴有嚴重心、肺并發(fā)癥者；②具有精神疾病患者；③凝血功能障礙者；④曾行椎間孔鏡治療失敗者；⑤椎間盤突出鈣化者。⑥伴有脊柱結(jié)核、感染、腫瘤者。

方法：對照組采用經(jīng)皮切吸術(shù)進行治療，患者局部麻醉，在X線機透視引導下，采用定位針穿刺，插入病變椎體間隙中央，利用擴張管進行擴張，然后退出，進入髓核腔，連接吸引器，進行切割抽吸及沖洗，當無髓核吸出時拔出，消毒包扎。觀察組采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療，患者取健側(cè)臥位，腹下墊U 型墊，將腹部懸空，采用C 型臂X 線機正位透視下定位腰椎棘突中線，在病變突出的椎間盤上緣做一條水平線，于中線旁開12～14 cm 進行局部麻醉，切口取正中線旁開10～14 cm 與髂嵴上緣的交點，與水平面成25°夾角，向患側(cè)安全三角區(qū)內(nèi)椎間孔穿刺18 G 穿刺針[5]，穿刺途徑皮膚、皮下脂肪、腰筋膜、骶棘肌、橫突間肌、腰方肌、腰大肌、上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣、椎間孔。置入椎間孔鏡(型號DZX-G3040-A340)后，鏡下摘除突出的髓核組織，射頻熱凝，取出套管，縫合。術(shù)后臥床休息1 d，術(shù)后1 個月內(nèi)均在腰圍保護下活動，定期鍛煉腰背肌，術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈活動。

觀察指標：觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、疼痛、腰椎功能及住院時間。腰椎功能采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA評分)進行評估。

統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行分析處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)情況比較：觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間均明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 n 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時間(min)對照組 63 185.6±54.3 179.2±21.3觀察組 63 61.2±8.3 102.3±6.1 t 5.264 4.652 P＜0.05 ＜0.05

兩組患者疼痛評分、JOA 評分及住院時間比較：觀察組患者疼痛評分及住院時間均明顯低于對照組，JOA 評分明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分、JOA評分及住院時間比較(±s)

表2 兩組患者疼痛評分、JOA評分及住院時間比較(±s)

組別 n 疼痛評分(分) JOA評分(分) 住院時間(d)對照組 63 7.2±0.5 15.2±2.6 9.8±0.5觀察組 63 3.5±1.3 28.9±1.6 6.3±0.3 t 4.986 4.987 4.215 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

LDH 是由于腰椎退行性病變，或由于外力作用，或腰椎間盤生理結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題而使2個椎體間的軟骨出現(xiàn)移位，并且壓迫相對應(yīng)的神經(jīng)，引起坐骨神經(jīng)痛、腰部肌肉僵硬與酸痛、腰部疼痛不適、活動受限等癥狀。目前疼痛的發(fā)生機制主要有三種學說得到廣泛認可[6-7]，一種學說認為是由于椎間盤突出形成的機械性壓迫，另一種學說認為是由于化學性神經(jīng)根炎導致的疼痛，第三種學說認為是自身免疫導致的疼痛。

經(jīng)皮椎間孔鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)方法[8]，是近年來快速發(fā)展并逐步完善的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)[9]，其治療是在直徑7.1 mm 的內(nèi)鏡系統(tǒng)下通過天然孔道——椎間孔進行操作，到達神經(jīng)根受壓迫部位，然后將壓迫神經(jīng)根的椎間盤組織清除，并不是將整個椎間盤摘除，對部分狹窄的椎管，進行減壓，減少神經(jīng)根硬膜的刺激，最大限度地保留了正常腰椎的先天性結(jié)構(gòu)[10]，能夠有效改善臨床癥狀，達到治療疾病的目的[11]。經(jīng)皮椎間孔鏡已被廣泛應(yīng)用于治療LDH，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、對椎旁軟組織損傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點[12]，但是手術(shù)前需要對患者進行詳細檢查，對無明顯椎管狹窄和腰椎失穩(wěn)患者，可以采用經(jīng)皮椎間孔鏡摘除突出的椎間盤。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH具有以下特點：①經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH 是在經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展而來，在局部麻醉下于棘突中線旁開10～14 cm 處經(jīng)腰椎側(cè)后路經(jīng)皮穿刺，逐級擴張穿刺通道，無需牽拉硬膜囊和神經(jīng)，可以將7.5 mm 的工作套管經(jīng)椎間孔進入硬膜外腔前側(cè)間隙，在內(nèi)窺鏡直視下取出突出、脫出、游離的間盤組織，解除對神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫，對腰椎的穩(wěn)定性無明顯影響。②手術(shù)適應(yīng)證主要為巨大突出型、脫出型、游離型的椎間盤突出，但隨著人們對疾病認識的深入和手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)證也在不斷擴大[13]。

經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH 的注意事項：①手術(shù)后一定要避免早期下床活動，因為椎間孔鏡手術(shù)治療僅摘除了突出的椎間盤組織，并不是完全將椎間盤清除，存在復發(fā)的可能性，早期下床活動時，復發(fā)的可能性會增加。②要避免打噴嚏、咳嗽或者用力大便等情況，這些情況易導致椎間盤內(nèi)的髓核脫出。③椎間孔鏡手術(shù)2～3 周可以帶腰圍下床活動，但要減少彎腰動作。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、疼痛評分及住院時間均明顯低于對照組，而JOA 評分明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH 具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、對椎旁軟組織損傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣。