董穎 畢鍇(通信作者) 溫建民 趙文海

100054北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1，北京

100039北京市豐臺(tái)區(qū)國(guó)康中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2，北京

100102中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院3，北京

130021長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院4，吉林長(zhǎng)春

急性腰扭傷是臨床常見疾病，多由于腰部肌肉、韌帶等軟組織、小關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)的急性損傷所致，臨床表現(xiàn)為腰部急性疼痛，伴活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響日常生活?；颊叨嘁蜃藙?shì)不良，運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)充分熱身，負(fù)重發(fā)力點(diǎn)不當(dāng)，以及意外跌撲外傷等原因?qū)е耓1]。目前急性腰扭傷多以手法，針灸，理療，內(nèi)服及外用止痛、活血或肌肉松弛類藥物治療為主。本病起病急，而治療不及時(shí)或方法不當(dāng)則導(dǎo)致病情遷延不愈，會(huì)逐漸形成慢性腰痛。天池傷科流派手法是基于國(guó)醫(yī)大師劉柏齡臨床60 余年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其將一針一牽三扳法運(yùn)用于臨床，效果顯著，因一針法患者接受度差，故改良一針法為手三里動(dòng)針法，再結(jié)合一牽三扳法，方法簡(jiǎn)便。本研究將2013年8月-2021年5月門診治療的急性腰扭傷患者作為研究對(duì)象，觀察采用天池傷科流派手法結(jié)合手三里動(dòng)針法治療的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2013年8月-2021年5月門診就診的急性腰扭傷患者128 例，其中男58 例，女70 例；年齡25～78 歲，平均(35.87±13.98)歲；損傷部位：棘上韌帶損傷31例，棘間韌帶損傷42例，小關(guān)節(jié)紊亂23例，骶髂關(guān)節(jié)損傷18例，骶棘韌帶損傷14例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有腰部明確外傷史，傷后腰部疼痛明確，活動(dòng)受限，疼痛持續(xù)，休息后疼痛可緩解但不消除，咳嗽、噴嚏、用力某一個(gè)姿勢(shì)時(shí)使疼痛加重。腰部無(wú)法直立，活動(dòng)受限，行走不便，嚴(yán)重者臥床難起，輾轉(zhuǎn)困難。腰肌痙攣，壓痛明顯，壓痛最明顯的部位即為損傷處。直腿抬高試驗(yàn)陰性。行腰部正側(cè)位、雙斜位、動(dòng)力位X線檢查，結(jié)果顯示無(wú)異常，排除關(guān)節(jié)錯(cuò)位，峽部裂及橫突骨折；排除骨折及其他病變，并經(jīng)查體明確診斷；排除腰椎間盤突出及其他病變所致的急性腰痛，無(wú)下肢放射痛及下肢麻木，如有下肢無(wú)力及感覺異常，局部壓痛均在腰部正中或腰部一側(cè)，或于骶髂關(guān)節(jié)周圍及腰骶部，必要時(shí)進(jìn)一步采用核磁檢查，以排除腰椎骨折、腰椎間盤突出等疾病。

方法：(1)手三里動(dòng)針法：患者首先取坐位，上肢平放，兩肘自然彎曲，拇指在上，選0.3 cm×40 cm毫針，常規(guī)消毒后，在患側(cè)手三里穴處，向上呈45°～60°快速進(jìn)針0.5～0.8 寸，行針有明顯酸、麻、脹、重等針感后，令患者站起，隨即用提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激瀉法行針，同時(shí)令患者以腰部痛點(diǎn)為中心，作左右旋轉(zhuǎn)、前俯后仰及側(cè)屈等運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作幅度由小到大，始終緩慢活動(dòng)，逐漸加大活動(dòng)范圍及力度，直至腰部疼痛消失為止，起針。(2)一牽三扳法：①一牽法：患者俯臥于治療床，術(shù)者站立于患者足側(cè)，雙手握患者雙足踝，將雙腿提起，使腰部后伸，囑助手把住患者腋窩，雙方形成對(duì)抗，術(shù)者緩慢牽拉雙足踝，重復(fù)3次，并緩緩放松，切忌不要做抖法。亦可以單人操作，患者自行雙手向上拉住床沿，術(shù)者雙手握住足踝部，向下牽拉，牽拉3次即可，力度要緩和適中，不要暴力。②一扳俯臥位(扳肩壓腰法)：術(shù)者一手以掌根按壓患者第4～5腰椎，一手將肩向后扳起，與壓腰的手交錯(cuò)用力。對(duì)側(cè)再做1 次。③二扳側(cè)臥位(腰部推扳法)：患側(cè)下肢在上屈曲，健側(cè)下肢在下伸直，術(shù)者立其前側(cè)，單手扶持患者臀部，另一手扶持其肩部，協(xié)同向相反方向推和扳，使其腰部獲得充分的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。此法重復(fù)3次。④三扳俯臥位(扳腿壓腰法)：術(shù)者一手以掌根按壓患者第3～4腰椎，一手將一側(cè)大腿外展抬起，與壓腰的手部上下交錯(cuò)用力，對(duì)側(cè)再做1次。

觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)腰部疼痛癥狀，無(wú)任何活動(dòng)受限(主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng))，查體腰部無(wú)任何壓痛為治愈；患者腰部疼痛，活動(dòng)受限(任何的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng))，查體腰部有明確痛點(diǎn)為無(wú)效。①優(yōu)：本療法1 次治療治愈者；②良：3 次治療治愈者；③中：3 次以上治療治愈者；④差：3 次以上治療無(wú)效者。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用Excel 表格統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，百分比分析。

結(jié) 果

因本研究為回顧性分析，且本組病例并非臨床試驗(yàn)，故并未進(jìn)行系統(tǒng)的疼痛評(píng)分，但患者均在治療1～3 次后有明顯療效。其中優(yōu)86例(67.19%)，良24例(18.75%)，中12 例(9.38%)，差6 例(4.69%)?？傆行蕿?5.31%。

128 例患者共隨訪89 例，隨訪時(shí)間為3 個(gè)月～5年，平均36 個(gè)月，其中優(yōu)者復(fù)發(fā)率低，良者復(fù)發(fā)率明顯增高，多因過度勞累或者受涼及再次扭傷所致。

討 論

急性腰扭傷又稱“閃腰”“岔氣”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為跌撲閃挫，損傷經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，或彎腰不利，均會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不利，瘀血聚集腰部，局部筋脈攣急，導(dǎo)致腰部疼痛、活動(dòng)受限、被動(dòng)體位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性腰扭傷多為腰部肌肉、韌帶、筋膜損傷，多在腰骶或骶髂關(guān)節(jié)處為主，常因搬重物或突然做離心動(dòng)作時(shí)發(fā)生，如運(yùn)動(dòng)未熱身，或者突然腰部發(fā)力，使肌肉超出其拉伸極限，造成肌肉損傷，筋膜或韌帶撕裂，有時(shí)可伴有小關(guān)節(jié)絞鎖，甚至滑膜嵌頓，導(dǎo)致局部軟組織痙攣，無(wú)法屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但無(wú)神經(jīng)壓迫表現(xiàn)。筆者認(rèn)為腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎半脫位、滑膜嵌頓均為獨(dú)立疾病，應(yīng)與急性腰扭傷相鑒別，但臨床上發(fā)現(xiàn)軟組織與骨關(guān)節(jié)問題往往同時(shí)存在，而非單一疾患，臨床疾病較復(fù)雜，且人體筋骨為整體，軟組織與骨關(guān)節(jié)亦為整體，軟組織損傷會(huì)影響骨關(guān)節(jié)，骨關(guān)節(jié)移位會(huì)影響軟組織，而非獨(dú)立單純的骨關(guān)節(jié)移位或者軟組織損傷，故應(yīng)軟組織與骨關(guān)節(jié)同時(shí)治療。臨床治療常采用內(nèi)服活血化瘀藥物、肌肉松弛類藥物，外用活血類、止痛類膏藥，理療、單純局部針刺、推拿手法、手法正骨復(fù)位等，雖然對(duì)于輕癥患者有一定效果，有時(shí)1周以上方可緩解，但療效并不能達(dá)到預(yù)期，有的甚至遷延難愈，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝矗瑖?yán)重影響工作、生活、學(xué)習(xí)。雖然肌肉松弛類藥物對(duì)于急性軟組織痙攣有緩解作用，尤其可以改善肌肉痙攣疼痛狀態(tài)，但不利于患者活動(dòng)，而理療等方式治療時(shí)間長(zhǎng)。中醫(yī)特色療法較多，可快速治愈，但有些方法治療不易掌握，尤其以各骨傷、針灸流派針法及手法，而應(yīng)用天池傷科流派手法結(jié)合手三里動(dòng)針法治療，方法簡(jiǎn)便，易于推廣。

天池傷科為東北地區(qū)骨傷流派的代表，天池傷科流派始于清代劉德玉老先生，歷史悠久，經(jīng)傳承至劉秉衡、劉柏齡、趙文海，天池傷科流派以骨傷科聞名，國(guó)醫(yī)大師劉柏齡為天池流派傷科代表人物，其理筋、正骨、推拿、針灸、中藥等療法獨(dú)具特色。天池傷科流派治療急性腰扭傷采用一針一牽三扳法，療效顯著[2]，手法是國(guó)醫(yī)大師劉柏齡從醫(yī)60余年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，方法獨(dú)具匠心，現(xiàn)一牽三扳法主要應(yīng)用于腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的治療，但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)一針一牽三扳法對(duì)于急性腰扭傷的治療效果顯著。一針法，即用三棱針刺破齦交穴出血，以及斜刺人中穴強(qiáng)刺激，齦交穴放血時(shí)若術(shù)者操作不當(dāng)易損傷唇系帶，而針刺人中穴許多患者難以接受，尤其對(duì)疼痛異常敏感患者，且針刺人中時(shí)，暈針者多，施針前與患者溝通后大多不能接受?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“腰痛不得臥，手三里主之?！薄鹅`樞·經(jīng)筋第十三》曰：“手陽(yáng)明之筋，起于大指次指之端，結(jié)于腕，上循臂，上結(jié)于肘外，上臑，結(jié)于髃，其支者，繞肩胛，夾脊?！币虼耸秩飳?duì)脊柱一側(cè)相當(dāng)于夾脊穴部位的腰扭傷效果最好[3]?！断胭x》有記載：“腰連胯痛急必大，便于三里攻其隘?！瘪R丹陽(yáng)天星十二訣中的“三里內(nèi)廷穴，曲池合谷接”，其中三里備注為足三里，但其內(nèi)涵手三里，陽(yáng)明主宗筋，而手三里為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之要穴，具有舒筋活絡(luò)，消腫止痛作用。手三里可療筋傷，臨床取單穴手三里治療急性腰扭傷，一般針入痛止，活動(dòng)正常[4]。故而改用針刺手三里，患者更容易接受。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為手三里有鎮(zhèn)痛抗炎作用，能解除肌肉痙攣[5]?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》：“陰陽(yáng)乃天地之道，萬(wàn)物變化之根本；陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜；陽(yáng)化氣，陰成形；動(dòng)則生陽(yáng)，靜則生陰?！倍鴦?dòng)留針實(shí)現(xiàn)了動(dòng)靜結(jié)合，促進(jìn)氣機(jī)流暢，動(dòng)而生陽(yáng)，以化凝滯。所以此治法的基本原理即解除經(jīng)絡(luò)氣血之阻滯，改善活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)針灸，即針灸后令患者活動(dòng)治療部位，有助于改善局部氣血運(yùn)行，改善肌肉緊張，動(dòng)針在臨床上應(yīng)用較廣，如：牽引針法、黃帝內(nèi)針、筋膜針刺等均強(qiáng)調(diào)針灸配合主動(dòng)活動(dòng)，因急性腰扭傷患者往往因疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限，尤其某一特定位置疼痛加重，但無(wú)下肢放射痛、麻木等神經(jīng)壓迫癥狀，故患者非針灸時(shí)主動(dòng)活動(dòng)反而會(huì)加重肌肉痙攣，從而使疼痛加重，甚至無(wú)法直立，而針刺手三里能夠針入痛止，對(duì)于病情較重患者，手三里針法可行瀉法，用強(qiáng)力捻轉(zhuǎn)刺激，但要根據(jù)患者接受程度以調(diào)整手法，針入后配合腰部主動(dòng)活動(dòng)，更有利于局部瘀血消散，改善肌肉痙攣狀態(tài)，可加速肌肉痙攣緩解，有利于筋膜、韌帶、肌肉等軟組織損傷修復(fù)。一般患者被動(dòng)體位進(jìn)入診室，應(yīng)用手三里動(dòng)針后活動(dòng)10 min 即可緩解腰部疼痛，活動(dòng)范圍明顯增加，少數(shù)患者活動(dòng)自如，從而為下一步手法的治療奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以使患者的痛閾敏感性降低，針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)理主要集中在針刺對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)與神經(jīng)介質(zhì)方面的影響[6]，有時(shí)腰扭傷還伴隨筋膜損傷，動(dòng)針也有利于筋膜損傷的緩解，針后運(yùn)動(dòng)，對(duì)于筋膜的牽拉，能夠緩解痙攣狀態(tài)，改善局部疼痛，從而利于筋膜損傷的修復(fù)。而本針法是巨刺與動(dòng)針相結(jié)合，動(dòng)針結(jié)合更有效改善患者腰部疼痛，并且腰部活動(dòng)幅度逐步增加，活動(dòng)亦從緩慢到快速，有效緩解腰部肌肉痙攣，經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，手三里的局部按壓酸麻脹痛，對(duì)于疾病的診斷亦有提示作用，但鮮見此方面研究報(bào)告。

天池傷科流派手法以輕巧見長(zhǎng)，注重筋骨并重，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“因跌仆閃失，以致骨縫開錯(cuò)，氣血郁滯，為腫為痛……治宜，按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈。”急性腰扭傷進(jìn)行局部推拿時(shí)，有時(shí)即刻性腰部肌肉松弛，患者當(dāng)即感覺輕松，活動(dòng)自如，但治療后坐位時(shí)間較久起身時(shí)，仍然會(huì)出現(xiàn)腰肌痙攣、局部疼痛、活動(dòng)受限、無(wú)法直立，有的甚至出現(xiàn)癥狀加重，手法過重或者按摩不當(dāng)可導(dǎo)致局部血腫甚至疼痛加重。而一牽三板法是天池傷科流派獨(dú)特的治療方法，輕盈而不至力，順柔而不剛猛，并不針對(duì)腰部進(jìn)行推拿治療，避免了對(duì)損傷組織的刺激，一牽三扳法對(duì)于局部筋脈攣急有放松作用，對(duì)損傷經(jīng)絡(luò)有疏通作用，同時(shí)可改善瘀血，調(diào)整肌肉的痙攣及關(guān)節(jié)絞鎖狀態(tài)。一牽法是通過牽拉患者足部而進(jìn)行人工牽引，是中醫(yī)骨傷科常用手法，但不同于牽抖法，不需要抖，只采用人工牽引即可，可以雙人配合，亦可以單人操作。這種人工牽引不僅可以使關(guān)節(jié)得到伸展，而且還能牽拉局部筋膜及腰背肌群，力度由輕及重，再緩緩放松，有緩沖過程，不因力度過猛導(dǎo)致異常情況發(fā)生。而天池傷科的三扳法又不同于正骨手法，正骨是為了小關(guān)節(jié)復(fù)位，而天池傷科扳法是極限的活動(dòng)腰部，而非整復(fù)關(guān)節(jié)，這是與正骨方法的區(qū)別，所以三扳法不發(fā)力是其手法的要點(diǎn)，充分利用各個(gè)方向的極限活動(dòng)，旋轉(zhuǎn)、后伸，側(cè)轉(zhuǎn)帶動(dòng)患者被動(dòng)活動(dòng)腰部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)。三板法均不發(fā)力，并不是讓小關(guān)節(jié)復(fù)位的發(fā)力性手法，但三扳法卻有助于小關(guān)節(jié)的自行復(fù)位，因急性腰扭傷軟組織水腫，發(fā)力可能會(huì)加重?fù)p傷軟組織。扳肩壓腰法能夠針對(duì)上段腰椎及下段胸椎進(jìn)行極限扭轉(zhuǎn)，對(duì)背擴(kuò)肌、腹橫肌、豎脊肌等有拉伸作用，腰部推扳法可以針對(duì)腰椎進(jìn)行極限扭轉(zhuǎn)，對(duì)深層次豎脊肌、腰大肌、腰方肌等有拉伸作用，而扳腿壓腰法可以針對(duì)下段腰椎及骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行極限扭轉(zhuǎn)，對(duì)髂腰肌、腰大肌、骶髂關(guān)節(jié)韌帶等有拉伸作用，而三扳法對(duì)于淺層次的筋膜亦有拉伸作用，能夠充分改善局部軟組織痙攣，使氣血運(yùn)行順暢，因此無(wú)論筋膜損傷還是肌肉、韌帶損傷都可以有效的改善痙攣狀態(tài)，緩解疼痛，甚至可以改善關(guān)節(jié)紊亂、滑膜嵌頓。而前期的手三里動(dòng)針改善患者疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及軟組織痙攣狀態(tài)，才有助于進(jìn)一步進(jìn)行一牽三扳法的實(shí)施，所以針法與手法相輔相成，按順序施行方可顯效。

單純的手三里動(dòng)針有時(shí)并不能解決關(guān)節(jié)絞鎖狀態(tài)，且單獨(dú)運(yùn)用針刺時(shí)療效欠佳，起針后一段時(shí)間患者會(huì)出現(xiàn)疼痛反復(fù)、活動(dòng)再次受限，針刺療效不持久。單純手法有時(shí)不能使肌肉痙攣緩解持久，尤其病情復(fù)雜，病程較長(zhǎng)的患者。手三里動(dòng)針法與天池傷科流派手法相輔相成，帶針運(yùn)動(dòng)，相當(dāng)于患者主動(dòng)活動(dòng)，而天池手法相當(dāng)于患者被動(dòng)活動(dòng)，在針后運(yùn)用手法，使腰部充分活動(dòng)，更好地改善局部軟組織痙攣、關(guān)節(jié)絞鎖、局部瘀血等問題，真正達(dá)到筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、舒筋活絡(luò)，快速緩解疼痛，有效縮短病程。

綜上所述，天池傷科流派結(jié)合手三里動(dòng)針法，可有效解決急性腰扭傷，快速改善患者活動(dòng)能力，并將兩種方法有機(jī)結(jié)合，經(jīng)臨床不斷實(shí)踐，24 h內(nèi)治愈率較高，而超過48 h以上者治愈率明顯下降，并且需要繼續(xù)數(shù)次治療。天池傷科流派手法結(jié)合手三里動(dòng)針法，動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、遠(yuǎn)端針刺取穴加腰部輕柔手法，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)等特點(diǎn)，易于推廣。