邢曉丹

102208北京市昌平區(qū)中西結(jié)合醫(yī)院肝脾胃病科，北京

食管胃黏膜異位是指胃黏膜組織出現(xiàn)在食管黏膜，其發(fā)病機制可能為人體胚胎發(fā)育過程中食管鱗狀上皮從中間開始向兩側(cè)取代柱狀上皮，取代不完全的殘余區(qū)域，即食管胃黏膜異位。胃黏膜異位可以發(fā)生于食管、十二指腸等部位，其中以食管上段多見，因發(fā)生惡性病變概率較小，故臨床對其重視程度不高。食管上段胃黏膜異位患者多無明顯癥狀，部分可能出現(xiàn)咽部異物感與燒灼感、胸骨后疼痛等不適癥狀。當前食管上段胃黏膜異位的檢出率不同，其原因可能與內(nèi)鏡醫(yī)師對此疾病的認識程度、胃鏡檢查模式等因素相關(guān)。因此本研究分析無痛胃鏡與普通胃鏡檢查對于食管上段胃黏膜異位檢出率的影響。

資料與方法

選取2017年1月-2019年12月31日我院行胃鏡檢查患者，剔除已明確診斷為食管上段胃黏膜異位而復查患者，共納入6 132例，其中無痛胃鏡檢查4 148例，普通胃鏡檢查1 984例。

納入標準：①年齡≥18 歲；②食管上段可見邊界清楚的橘紅色黏膜，診斷為食管上段胃黏膜異位癥。

排除標準：①食管癌及胃癌患者；②食管癌及胃癌行切除術(shù)患者；③合并消化道大出血患者；④既往明確診斷為食管胃黏膜異位癥患者。

方法：本研究采用回顧性研究，通過檢索內(nèi)鏡檢查系統(tǒng)，收集符合納入標準的食管上段胃黏膜異位癥患者，統(tǒng)計患者年齡、性別、胃鏡檢查方式、食管胃黏膜異位個數(shù)、發(fā)病部位、內(nèi)鏡下病變特點等信息并進行分析。

統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件分析。正態(tài)分布及近似正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，采用方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一般資料：6 132 例患者中共檢出食管胃黏膜異位186 例，其中男117 例，女69 例；檢出平均年齡(45.61±12.76)歲，其中男性平均檢出年齡為(44.51±12.60)歲，女性為(47.48±12.90)歲。經(jīng)分析比較，性別與檢出年齡差異無統(tǒng)計學意義(t=1.54，P=0.126，P＞0.05)。

內(nèi)鏡下特點：186 例患者食管上段胃黏膜異位內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為圓形或橢圓形橘紅色黏膜，其長軸多于食管長軸平行，病變邊界清晰，多表面平坦光滑。窄帶成像(NBI)模式下呈現(xiàn)褐色改變，其發(fā)病部位多位于距門齒15～20 cm，病灶單發(fā)、多發(fā)均有，其中單發(fā)患者103 例(55.4%)，男65 例(63.1%)，女38 例(36.9%)；多 發(fā) 病 例83 例(44.6%)，男52 例(62.7%)，女31 例(37.3%)。經(jīng)分析比較，性別與檢出病灶個數(shù)之間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.004，P=0.95，P＞0.05)。

普通胃鏡與無痛胃鏡檢出率比較：食管上段胃黏膜異位3年平均檢出率為3.03%，其中2017年檢出率為1.83%，2018年為3.48%，2019年為3.67%，其檢出率呈逐漸升高趨勢。普通胃鏡檢查食管上段胃黏膜異位平均檢出率為1.2%(24/1 984)，無痛胃鏡檢查平均檢出率為3.9%(162/4 148)。經(jīng)分析，胃鏡檢查方式的不同對食管胃黏膜檢出率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=33.16，P=0.00，P＜0.05)。

討 論

近年來隨著臨床對食管上段胃黏膜異位的重視，人們對其的認識度也逐漸提高。食管胃黏膜異位的發(fā)病機制目前多數(shù)學者認為與先天發(fā)育異常有關(guān)，在胚胎期食管鱗狀上皮逐漸取代柱狀上皮，并向兩端移行，當替代不完全時，發(fā)生食管胃黏膜異位，因其易發(fā)生于食管上段，又稱為“入口斑”。也有部分觀點認為食管胃黏膜異位的發(fā)病原因是理化因素等損傷鱗狀上皮，繼而引起胃黏膜增生性改變。根據(jù)其組織學特點分為胃底腺型、胃竇型、賁門型。吳瑞暖等[1]研究顯示不同組織學類型所引起的臨床表現(xiàn)不同，即胃底腺型食管胃黏膜異位多表現(xiàn)為癔球癥、咳嗽、胃灼熱等不適，而賁門型及胃竇型相對很少出現(xiàn)。年媛媛等[2]研究顯示，不同腺體類型的胃黏膜異位在臨床特點上無顯著差異性。不同文獻報告食管上段胃黏膜異位的檢出率不同，黃濤等[3]研究提示食管上段胃黏膜異位檢出率為0.52%，張淑芬等[4]研究提示食管上段胃黏膜異位檢出率為0.5%，王迎偉等[5]研究發(fā)現(xiàn)食管上段胃黏膜異位檢出率為1.41%，無痛內(nèi)鏡食管上段胃黏膜異位的檢出率高于普通胃鏡檢查，與本研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)食管上段胃黏膜異位平均檢出率為3.03%，食管上段胃黏膜異位的檢出率高于上述研究。原因可能是本研究中內(nèi)鏡醫(yī)生常規(guī)使用NBI 模式進鏡觀察，到達賁門口后再返回食管上段進行白光觀察，退鏡時再次使用NBI 模式觀察食管，從而使食管上段胃黏膜異位檢出率相對較高。本研究提示近3年食管上段胃黏膜異位檢出率呈逐年升高趨勢，可能是由于內(nèi)鏡醫(yī)師對本病的認識程度提高有關(guān)。食管胃黏膜異位的發(fā)病個數(shù)可為單發(fā)和多發(fā)。本研究顯示單發(fā)病灶103 例(55.4%)，多發(fā)病灶83 例(44.6%)，黃濤等[3]研究顯示單發(fā)病灶占83.38%。譚東毅等[6]研究顯示單病灶占77.8%。本研究及上述研究均提示單發(fā)病灶相對較多。同時本研究還發(fā)現(xiàn)性別與病灶個數(shù)之間無差異，但目前關(guān)于此方面的研究較少，而本研究樣本量較少，且為單中心回顧性研究，故此結(jié)論也存在一定局限性。

食管上段胃黏膜異位不會引起明顯的臨床癥狀，而且惡變率不高，故在臨床上對本病的重視程度較低。但是胃黏膜有泌酸的能力，對食管黏膜可產(chǎn)生刺激，導致部分患者出現(xiàn)咽部異物感、胸骨后燒灼或者疼痛、吞咽困難等不適，靳大川[7]曾報告1 例以嘔血為首發(fā)表現(xiàn)的食管胃黏膜異位。所以對于伴有咽部不適癥狀的患者在重點觀察有無占位性病變的同時還要關(guān)注是否合并食管上段胃黏膜異位。關(guān)于食管上段胃黏膜異位的治療，目前普遍認為對于無癥狀患者，可暫不予以藥物治療，以定期監(jiān)測為主。對于伴有臨床癥狀者可予以抑酸藥物治療。此外對于難治性患者可考慮采用氬離子凝固術(shù)，張來啟等[8]研究提示氬離子凝固術(shù)根治性治療治愈率可達91.67%。

食管上段胃黏膜異位多位于食管上段括約肌下方，而該部位常處于收縮狀態(tài)，是造成食管上段胃黏膜異位難以被觀察的原因之一?；颊咴谶M行普通胃鏡檢查時，由于內(nèi)鏡對咽喉部所導致的刺激而使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，此時食管收縮蠕動明顯，病變部位容易暴露不充分，導致食管黏膜難以被仔細觀察，從而容易造成漏診。但是隨著醫(yī)療技術(shù)及經(jīng)濟水平的發(fā)展，越來越多的患者開始追求舒適化的內(nèi)鏡檢查，因此無痛胃鏡得到了廣泛應(yīng)用。本研究通過回顧近3年胃鏡檢查患者，結(jié)果顯示無痛胃鏡占60%以上。無痛胃鏡是在普通胃鏡檢查的基礎(chǔ)上，通過靜脈給予短效麻醉藥物，患者可迅速達到理想麻醉深度，緩解對胃鏡檢查的恐懼及抗拒心理，有效避免進鏡時因刺激咽部所導致的惡心、嘔吐等不適，內(nèi)鏡醫(yī)師可以充分仔細地觀察消化道黏膜。無痛內(nèi)鏡檢查在操作時有明顯優(yōu)勢，王云芳等[9]研究提示無痛胃鏡檢查在上消化異物治療中更安全、可靠，異物取出效率更高。朱小霞[10]研究發(fā)現(xiàn)無痛胃鏡電凝電切除術(shù)可提高上消化道息肉手術(shù)成功率，減少病灶殘留，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。魏曉曄[11]研究顯示無痛胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)在治療肝硬化靜脈曲張患者中效果較普通胃鏡更加顯著，對患者的血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率等影響更小，術(shù)后不良反應(yīng)較少?？驴〉萚12]研究發(fā)現(xiàn)無痛內(nèi)鏡在口咽部疾病、食管胃黏膜異位、乳頭狀瘤的檢出率高于普通胃鏡，但是賁門炎、賁門擴張不良等檢出率低于普通胃鏡。本研究結(jié)果顯示無痛胃鏡檢查食管上段胃黏膜異位的檢出率是普通胃鏡的3.25 倍。

綜上所述，由于食管上段胃黏膜異位發(fā)病部位的特殊性，而且臨床上多無明顯癥狀，并且惡性病變率較低，極易漏診。熊鑫等[13]研究提示食管上段胃黏膜異位合并酸相關(guān)性疾病較為常見，合并上消化道惡性腫瘤尤其是食管惡性腫瘤的占比相對較高，其可能是消化道腫瘤的預(yù)警因子之一。所以內(nèi)鏡醫(yī)師要加強對食管上段胃黏膜的認知程度，在內(nèi)鏡檢查過程中對食管上段進鏡及退鏡時均應(yīng)緩慢仔細觀察，提高本病檢出率。在各方面條件允許的情況下，無痛胃鏡檢查相較于普通胃鏡可提高食管上段胃黏膜異位的檢出率。但本文也存在一定的局限性，如本文為回顧性研究，所有食管上段胃黏膜異位病例均根據(jù)患者的內(nèi)鏡表現(xiàn)確診，未進行病理活檢；本文未統(tǒng)計食管上段胃黏膜異位病例的相關(guān)合并癥；由于部分胃鏡報告缺乏關(guān)于病變部位的直徑及病灶位于食管壁的具體描述，故本研究未進行相關(guān)統(tǒng)計。因此，希望未來在進行相關(guān)研究時以補充此不足。