張惠 郭鵬 劉明

100044北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院外科1，北京

100044北京大學人民醫(yī)院胃腸外科2，北京

甲狀腺結節(jié)為普外科常見病，其發(fā)生率隨著年齡的增加而不斷增高，50 歲以后人群的發(fā)病率可達5%，女性明顯高于男性[1]。對于甲狀腺結節(jié)臨床一般進行定期觀察，若結節(jié)短期內明顯增大，伴有壓迫癥狀，尤其是氣管受壓[2]，則需要實施外科手術治療。傳統(tǒng)的手術方式對甲狀腺周圍組織損傷較大，易引起大出血、窒息以及喉上、喉返神經損傷，繼而導致術后出現聲音嘶啞、飲水嗆咳等并發(fā)癥；而且頸部切口較長，術后會有明顯的瘢痕，影響美觀，因此患者的接受程度較低。而改良小切口切除術能夠避免傳統(tǒng)手術易引發(fā)的并發(fā)癥，瘢痕較小，患者相對易于接受，本文現就其應用情況報告如下。

資料與方法

選取2018年2月-2019年12月收治的甲狀腺良性結節(jié)患者62 例，按照手術方式不同分為試驗組和常規(guī)組，各31例。試驗組男10例，女21例；年齡21～66 歲，平均(40.23±2.10)歲。常規(guī)組男12 例，女19例；年齡22～66 歲，平均(40.69±2.09)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準[3]：患者經臨床綜合檢查確診為甲狀腺良性結節(jié)，且結節(jié)大小為(2.52±0.48)cm；臨床資料完整；患者及家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：①治療依從性差；②伴有凝血功能障礙；③合并嚴重心、肝、腎等臟器功能損害；④患有精神疾??；⑤既往有頸部手術史或接受過頸部放療者；⑥術前經檢查已確診為甲狀腺惡性腫瘤者。

方法：常規(guī)組接受傳統(tǒng)甲狀腺結節(jié)切除術，患者取平臥位，并墊高肩部，采取頸叢阻滯麻醉。在頸部正中位置，胸骨切跡上緣2 橫指處做一橫向手術切口，兩側延伸至胸鎖乳突肌外緣(可根據結節(jié)的位置、大小適當調整)，將頸闊肌間隙、頸前筋膜由舌骨區(qū)至胸鎖關節(jié)的上緣進行皮瓣游離，處理甲狀腺上、下極及峽部，然后進行結節(jié)及部分甲狀腺組織切除，創(chuàng)面縫合、止血，常規(guī)放置引流管，縫合切口，術畢。試驗組采用頸叢阻滯麻醉后，在胸骨切跡上2 cm處做一3～5 cm 小切口，逐層切開皮膚和皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣，沿甲狀軟骨至胸骨上窩將頸白線縱行切開。將甲狀腺組織暴露，然后用手指探查結節(jié)，對于手術空間狹小的患者，則在甲狀軟骨處切斷部分胸骨甲狀肌。切開分離甲狀腺峽部，結扎氣管前峽部血管，離斷甲狀腺靜脈血管，進行結節(jié)及部分甲狀腺組織切除，創(chuàng)面縫合、止血，常規(guī)放置引流管，切口縫合，術畢。需要注意的是游離甲狀腺下極時，應離斷其囊內的分支，保留后被膜；靠近上極切斷甲狀腺動靜脈，使其遠離甲狀軟骨[4]。

觀察指標：觀察兩組患者疼痛、生活質量、反流癥狀指數、嗓音障礙指數及并發(fā)癥情況。①疼痛采用視覺模擬(VAS)評分進行評估，對術后0、1、3 d 的VAS 評分進行統(tǒng)計，分數0～10 分，分數越高表示疼痛越明顯。②生活質量評分總分100分，所得分數越高表示患者生活質量越好。③反流癥狀指數共計90分、嗓音障礙指數共計120分，所得分數越低則表示恢復情況越好。④并發(fā)癥情況包括甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷、吞咽困難、聲音嘶啞、切口感染。

統(tǒng)計學處理：數據采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析，計數資料行χ2檢驗；計量資料組內比較行配對樣本t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者術后VAS 評分比較：試驗組患者術后0、1、3 d VAS 評分明顯低于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后VAS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者術后VAS評分比較(±s，分)

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兩組患者手術前后生活質量評分比較：兩組患者術前生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組術后生活質量評分均明顯高于術前(P＜0.05)，且試驗組評分明顯高于常規(guī)組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后生活質量評分比較(±s，分)

表2 兩組患者手術前后生活質量評分比較(±s，分)

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兩組患者手術前后反流癥狀指數、嗓音障礙指數比較：兩組患者術前反流癥狀指數、嗓音障礙指數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組術后反流癥狀指數、嗓音障礙指數均明顯低于治療前(P＜0.05)，且試驗組明顯低于常規(guī)組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后反流癥狀指數、嗓音障礙指數比較(±s，分)

表3 兩組患者手術前后反流癥狀指數、嗓音障礙指數比較(±s，分)

組別 n 反流癥狀指數 嗓音障礙指數術前 術后 術前 術后常規(guī)組 31 26.35±4.68 18.11±2.30 33.17±5.27 17.23±2.52試驗組 31 26.41±4.52 10.11±1.58 33.23±5.14 9.44±1.02 t 0.051 15.963 0.045 15.954 P 0.959 0.001 0.964 0.001

兩組術后并發(fā)癥情況比較：試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.292，P=0.038，P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

討 論

甲狀腺結節(jié)大多數為良性結節(jié)，多發(fā)生于女性，臨床一般采用保守方法治療，但是當結節(jié)不斷增大，符合手術指征時可考慮給予手術治療。傳統(tǒng)的手術切除切口長、手術過程中會損害周圍組織，導致術后并發(fā)癥增多，不利于切口愈合，增加住院時間及經濟費用，給患者造成較大精神壓力。近些年來隨著醫(yī)療技術水平不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術被廣泛應用于臨床，其具有切口與損傷小、術后恢復快、療效確切等優(yōu)點，患者的接受與認可程度較高[5]。

改良小切口甲狀腺結節(jié)切除術是在傳統(tǒng)手術基礎上進行創(chuàng)新，該手術方式采用改良后的小型切口，術中不需要進行大范圍的組織游離，有效保護頸部肌肉等，僅需要將腺體上、下極血管進行離斷，再鈍性分離結節(jié)周圍組織，可減少術中出血量及對周圍組織的牽拉，進而避免對神經以及血管的大幅度損傷，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。喉返神經損傷分為永久性以及暫時性損傷。暫時性損傷多由血腫、水腫壓迫神經引起，可對聲帶活動有一定的影響，常在半年內逐漸恢復。永久性損傷多由于神經橫斷或者被結扎引起，如果為單側喉返神經受到損傷，則會導致同側聲帶麻痹，引發(fā)聲音嘶啞，如果為雙側喉返神經損傷，則會導致雙聲帶麻痹，導致呼吸困難或者窒息發(fā)生。甲狀旁腺損傷后通常會在術后1～3 d出現臨床癥狀，輕微者僅有面部、手部的強直感、麻木感等，若血鈣濃度較高時，可發(fā)生四肢肌肉抽搐情況，造成全身肌肉痙攣，增加患者痛苦。甲狀腺危象的發(fā)生多于手術后12～36 h之內，通常表現為在原有甲亢癥狀基礎上加重，患者可有全身癥狀發(fā)生，如發(fā)熱、血壓升高，嚴重時會出現心律失常、煩躁不安等表現。傳統(tǒng)手術切口較大，出血量多，手術時間長，導致感染概率明顯增加。術后若發(fā)生并發(fā)癥，則會給患者造成較大痛苦，不利于身體恢復。本研究結果顯示，改良小切口手術實施后患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，術后0、1、3 d 的疼痛評分明顯較低(P＜0.05)，提示改良小切口甲狀腺結節(jié)切除術，能夠明顯減輕患者疼痛程度，原因與其對機體的損傷較小有關。相反傳統(tǒng)手術后患者疼痛感劇烈，可引發(fā)患者的不良情緒，由于情緒影響，更加不利于身體恢復。另外改良后的手術方式對甲狀腺周圍組織以及神經的影響較小，水腫情況輕微，不會對聲帶造成損傷，因此試驗組患者咽喉反流癥狀指數、嗓音障礙指數評分較低，相比于常規(guī)組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

改良小切口手術對患者機體產生的損傷小，并發(fā)癥少，恢復快，另外切口較小，僅沿皮膚皺褶處操作即可，對外形無較大的影響，甲狀腺結節(jié)患者多為女性，因此術后瘢痕不明顯，可提高治療積極性，也利于促進傷口恢復，患者病情得到緩解，社會適應性、心理生理狀態(tài)均可以明顯改善，生活質量得到提升。本研究結果顯示，相比于常規(guī)組，試驗組患者的生活質量評分明顯提高(P＜0.05)。

綜上所述，給予甲狀腺結節(jié)患者實施改良后小切口切除術，可明顯提高治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，進而促進身體恢復，改善生活質量。改良小切口甲狀腺切除術是對傳統(tǒng)手術方法的改進，?？漆t(yī)生只要具有傳統(tǒng)甲狀腺切除手術的經驗，就可以開展改良小切口甲狀腺結節(jié)切除術。