袁文強(qiáng)

517300龍川縣中醫(yī)院，廣東河源

腹部手術(shù)是臨床常見(jiàn)的手術(shù)類型之一，其廣泛應(yīng)用于直腸癌、結(jié)腸癌、子宮全切、膀胱癌等疾病治療中[1]。該術(shù)式雖然能有效切除病灶組織，但對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷也較大，術(shù)后疼痛劇烈，對(duì)生活質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)不利影響。近年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高，患者對(duì)腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)注程度也越來(lái)越高[2]。所以為患者選擇一種有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案是促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。以往臨床多采用常規(guī)自控泵鎮(zhèn)痛，但該方案存在一定的不足。腹橫筋膜阻滯是一種局部阻滯技術(shù)，其在緩解患者術(shù)后疼痛方面效果顯著，且近年來(lái)也被逐漸應(yīng)用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，但現(xiàn)階段對(duì)于該方案的應(yīng)用研究相對(duì)較少?；诖?，本研究對(duì)2019年1月-2020年12月在我院行腹部手術(shù)治療的患者進(jìn)行腹橫筋膜阻滯，探討其對(duì)腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2019年1月-2020年12月選取在本院行腹部手術(shù)的患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和研究組，各40例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡37～73 歲，平均(52.37±10.65)歲；腹部手術(shù)類型：直腸癌根治術(shù)15 例，結(jié)腸癌根治術(shù)17 例，全子宮切除術(shù)8例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)28 例，Ⅱ級(jí)12例。研究組男23例，女17例；年齡38～75歲，平均(52.43±10.69)歲；腹部手術(shù)類型：直腸癌根治術(shù)18例，結(jié)腸癌根治術(shù)15例，全子宮切除術(shù)7例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26 例，Ⅱ級(jí)14 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①具備腹部手術(shù)治療適應(yīng)證，且順利完成手術(shù)；②ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎及凝血功能異常；②存在明顯呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)疾??；③長(zhǎng)期服用非甾體抗炎類藥物；④存在嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙。

方法：①對(duì)照組采用常規(guī)止痛方案，手術(shù)結(jié)束后連接自動(dòng)電子鎮(zhèn)痛泵，采用酒石酸布托啡諾4～6 mg/24 h，氟比洛芬酯100 mg/24 h，托烷司瓊5 mg/24 h，右美托咪啶50 μg/24 h，將上述藥物加入生理鹽水中稀釋至100 mL。設(shè)置輸注速率為2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛劑量為1 mL，鎖定時(shí)間為15 min。②研究組采用腹橫筋膜阻滯方案，協(xié)助患者取仰臥位，將髂嵴和肋緣連線中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，待穿刺針抵達(dá)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙時(shí)，使用注射器回抽無(wú)血液后注射0.375%羅哌卡因(河北一品制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463，10 mL:75 mg) 1 mL。使用超聲觀察，確認(rèn)藥物在筋膜間隙均勻擴(kuò)散后繼續(xù)注射0.375%羅哌卡因19 mL。對(duì)側(cè)肋緣下采用上述方案進(jìn)行腹橫筋膜阻滯。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛情況、術(shù)后恢復(fù)情況。①疼痛情況：在術(shù)后蘇醒時(shí)、6 h、12 h及24 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛[4]，使用1條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為0分端和10分端，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疼痛越劇烈。②術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后觀察患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和腸道功能恢復(fù)時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS 評(píng)分比較：研究組術(shù)后蘇醒時(shí)、6 h、12 h 及24 h 的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 術(shù)后蘇醒時(shí) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對(duì)照組 40 1.89±0.42 2.13±0.45 2.56±0.52 2.98±0.55研究組 40 1.65±0.31 1.71±0.33 1.85±0.37 2.01±0.42 t 2.30 3.76 5.56 7.01 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較：研究組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和腸道功能恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s，h)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s，h)

組別 n 首次下床活動(dòng)時(shí)間 首次進(jìn)食時(shí)間 腸道功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組 40 40.11±6.53 42.69±6.42 35.64±5.73研究組 40 32.69±5.87 49.33±6.57 44.15±6.08 t 4.23 3.61 5.09 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

腹部手術(shù)術(shù)后疼痛主要表現(xiàn)為切口疼痛、手術(shù)操作產(chǎn)生的內(nèi)臟疼痛、炎性疼痛等[5]。通常情況下，腹部手術(shù)術(shù)后疼痛早期主要出現(xiàn)在術(shù)后1～2 h，而術(shù)后4～12 h 可達(dá)到峰值。若未采取有效鎮(zhèn)痛措施，術(shù)后劇烈疼痛則會(huì)導(dǎo)致患者肌肉、臟器痙攣[6]，不僅影響術(shù)后恢復(fù)，還會(huì)降低生活質(zhì)量。因此，為了確?；颊咝g(shù)后正常恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，臨床常給予自控鎮(zhèn)痛措施。但由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷較大，常規(guī)鎮(zhèn)痛方法無(wú)法滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，存在一定不足。因此，當(dāng)前臨床主要目標(biāo)為尋求更安全、簡(jiǎn)單、有效的鎮(zhèn)痛方法，以提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。腹橫筋膜阻滯是將鎮(zhèn)痛藥物注入腹橫筋膜部位而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的一種外周神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛方法，相比于自控鎮(zhèn)痛措施，該鎮(zhèn)痛方法可以最大限度減少麻醉藥物對(duì)其他部位的影響[7]，有效維持術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，具有用藥少、安全性高等特點(diǎn)，故廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)中。

本研究結(jié)果表明，采用腹橫筋膜阻滯的患者，其術(shù)后蘇醒時(shí)、6 h、12 h 及24 h 的疼痛評(píng)分均明顯低于常規(guī)止痛方案(P＜0.05)，與陳貴金[8]研究結(jié)果相似，說(shuō)明采用腹橫筋膜阻滯能有效減輕腹部手術(shù)患者的術(shù)后疼痛。腹橫筋膜阻滯能有效阻斷前腹壁的神經(jīng)支配，減輕患者的腹部?jī)?nèi)臟痛、切口疼痛及炎性疼痛[9]。同時(shí)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下注入局部麻醉藥物，不僅能減少對(duì)周圍組織的損傷，還能確保局部藥物的均勻擴(kuò)散[10]，使局部保持相對(duì)較高的藥物濃度，并直接作用于腹部，進(jìn)而提升鎮(zhèn)痛效果，最大程度減輕患者疼痛。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和腸道功能恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明腹橫筋膜阻滯能有效促進(jìn)腹部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)。腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)操作、機(jī)械性創(chuàng)傷和感染在一定程度上會(huì)損傷患者的腸胃組織，使腸胃蠕動(dòng)功能恢復(fù)緩慢，不能正常進(jìn)食，所以術(shù)后需要加強(qiáng)活動(dòng)，以刺激腸胃，促進(jìn)蠕動(dòng)，進(jìn)而恢復(fù)消化功能[10]。但由于大多數(shù)患者術(shù)后活動(dòng)會(huì)牽拉切口而引發(fā)疼痛，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)術(shù)后疼痛的恐懼心理，導(dǎo)致術(shù)后下床活動(dòng)依從性降低，延長(zhǎng)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，同時(shí)長(zhǎng)期臥床還會(huì)使患者腸道蠕動(dòng)時(shí)間和排氣時(shí)間緩慢，不利于術(shù)后進(jìn)食，影響術(shù)后恢復(fù)。因此，疼痛的減輕能有效緩解患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善其肌肉、臟器痙攣狀態(tài)，使身體擁有一個(gè)良好的生理恢復(fù)環(huán)境，對(duì)促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)具有積極意義。同時(shí)，減輕術(shù)后疼痛還能改善患者的心理狀態(tài)，使其保持良好情緒，利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。腹橫筋膜阻滯是在患者腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間注入局部麻醉藥物，阻滯T7～T12肋間神經(jīng)、腹股溝周圍神經(jīng)與腹前壁神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而抑制腹部痛覺(jué)信號(hào)向神經(jīng)中樞傳導(dǎo)，以緩解切口牽拉痛、腹腔組織疼痛、炎性疼痛，使患者輕松、舒適地開(kāi)展術(shù)后活動(dòng)，有利于提高術(shù)后下床活動(dòng)積極性，縮短術(shù)后下床時(shí)間[11]。相比于常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，腹橫筋膜阻滯還可以緩解患者氣腹所致的頸肩部疼痛，使患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)四肢疼痛癥狀減輕，改善患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、腹部肌肉和腸胃組織痙攣狀態(tài)，更好地促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，提高腸道功能恢復(fù)，加快進(jìn)食時(shí)間。但是本研究也存在一定不足，如雖然本研究結(jié)果顯示腹橫筋膜阻滯具有顯著術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但對(duì)于腹橫筋膜阻滯的局部藥物選擇、混合藥物比例、安全劑量等尚缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)，還需后續(xù)開(kāi)展更為深入的研究。