王勇 吳秋慧 辛敏 潘光玉 盧慧玲

（桂林醫(yī)學院）

2018年6月21日，陳寶生部長在新時代全國高等學校本科教育工作會議上第一次提出，對大學生要有效增負，合理增加課程難度，拓展課程深度，擴大課程的可選擇性，要把課程建設成“金課”。在過去的幾年中，基礎醫(yī)學院以學生的多種能力培養(yǎng)和素質(zhì)養(yǎng)成為目標，對課程進行整合重組。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，教學方式改革的選擇應該與學生的學習習慣和學習需求相適應。本文對近幾年PBL學習法在我?；A醫(yī)學教學中的實踐進行反思，從教學設計實施、學生學習風格等方面對PBL的教育心理學理念在教學中的實現(xiàn)進行反思。

一、PBL的概念和基本流程

基于問題的學習法（PBL，Problem-Based Learning）的價值核心是通過設置實際的、有意義的、啟發(fā)性強的情景問題激發(fā)學生的學習興趣，鼓勵學生運用知識解決實際問題。“Problem”被認為是PBL學習的起點，也是理論知識的現(xiàn)實依托，可以被理解為“問題”或者是“案例”。在臨床醫(yī)學教育里，接近現(xiàn)實世界真實場景的“Problem”通常是經(jīng)過精心設計的臨床病例。

PBL在1969年由加拿大馬斯特（McMaster）醫(yī)學院首次提出[1]，20世紀90年代進入我國后逐漸在高校推廣。這種從醫(yī)學院校誕生的學習模式，以場景化案例為載體，以學生為中心，小組討論為組織方式，自主學習能力、解決問題能力等素質(zhì)培養(yǎng)為目標，與課堂講授式教學的理念、實施及評價方式迥然不同。基礎醫(yī)學院PBL基本流程如下。

一個PBL案例由3～4幕組成，每一幕根據(jù)學習目標不同安排學時不等。學生分組分工，設置學習組長、記錄者，并配備1名指導者。每一幕具體實施模式為：①指導者發(fā)布幕信息；②學生以小組形式對問題場景展開討論，確定學習的主要目標和次要目標；③學習組長進行問題分工，學生通過教材、網(wǎng)絡、圖書館等多種途徑獨立尋找信息；④學生返回小組，交流共享信息，提出解決方案；⑤一幕完成后進行學習評價，包括學生自評、互評以及教師評學。⑥確認上一幕內(nèi)容完全解決，開始下一幕學習。

二、PBL的特點和相關的教育心理學理念的實現(xiàn)

在傳統(tǒng)講授式教學中，學生通過聽課、練習、考試，接受教師整理和傳遞的知識，學習關系中處于被動的狀態(tài)。但醫(yī)療職業(yè)所需要的執(zhí)業(yè)者不應該是被動學習者。醫(yī)學工作者理應采取更加主動的學習態(tài)度,具備正確的職業(yè)態(tài)度和科學的學習方法。這正是PBL的優(yōu)勢所在。

學習觀催生教學觀，進而誕生新的教學設計。PBL注重學習過程，教學設計以學生為中心展開，學習方式上將自主學習和團隊合作學習相結合，最終目的是提高學生的學習能力。PBL的教學方式設置與人對知識的認知過程相符合。

（一）PBL案例設置模擬臨床情景，其學習流程符合人的認知習慣

杜威的學習理論[2]提出“認識不是旁觀，而是參與和反思”。人對環(huán)境主動做出什么，環(huán)境必給予回饋，人對行為和行為的結果進行反思，這是認識的基本過程。換句話來說，人在學習或工作中遇到困難，會把困難解析變成需要逐一解決的具體問題，提出解決問題的具體方案或是設想，再對方案進行討論和驗證，最后總結和反思。PBL學習每一幕的教學設計都是在此基礎上展開和延伸的。教師給予臨床場景-學生討論并將問題分解-分配學習任務-查找資料-小組討論、分享信息、解決問題-小結和評價，從而完成一幕的學習內(nèi)容，接著進入下一幕，以此推進。在最后一幕結束后，指導者要和學生一起對整體案例進行系統(tǒng)回顧和反思，繪制機制圖，完成整個學習過程。機制圖會將學生從PBL案例中學到的知識整體顯示出來。PBL學習的過程就是不斷反思的過程。PBL是臨床工作場景的模擬和預演，其學習流程設計與人在生活中遇到困難、認識事物的過程完全契合。從這個角度來說，PBL情景設置越細致，越貼近實際情況，對學生的學習越有益處。

（二）在PBL的教學心理學理念中學習本身就應該是“主動”的過程，自主學習能力既是PBL的培養(yǎng)方向，也對PBL的學生篩選作出要求

學習是一個主動的過程。在這一觀點上，杜威[2]與建構主義學習理論支持者的判斷是一致的。建構主義學習觀認為：學習者主動建構自己對客觀世界的理解，對外界信息進行選擇和加工，學習的過程不能由其他人替代。主動學習[3]是PBL的教育心理學基礎的核心構成單元，最終目標是將學生訓練成終身學習者。PBL學習者應具備基本的學習素養(yǎng)，對自身職業(yè)需求有明確認知和強烈的學習動機。沒有學習動機，就沒有學習的主動性，PBL模式的教學改革就是空談。學生篩選是PBL教學理念實現(xiàn)的第一步。

（三）通過PBL的團隊合作提升個人學習知識的范圍

PBL將團隊協(xié)作作為學習的重要組織形式。不論是前面的案例場景問題解析，還是后面的小組討論、信息共享、完成學習目標，都是由小組成員共同完成的。為什么PBL學習這樣注重團隊交流與協(xié)作？這與學習能力的提升有關。

根據(jù)[4]布魯姆分類學（bloom’s taxonomy）教育目標理論框架（2001年），教育目標劃分成六個階段，分別是記憶、理解、應用、分析、評價和創(chuàng)造。史蒂芬森將學習過程分成三個階段：知識掌握、知識加深和知識創(chuàng)造。目前學者們普遍公認的是：學習目標的完成是由低到高逐步實現(xiàn)的，但在認知層面，近代的學習觀[5]認為對知識的理解與對知識的應用應該是同步的過程，前者不應是后者的先決條件。對所學知識的理解不準確、不全面，正是由未對所習得的知識加以應用所造成的。而在實現(xiàn)學習目標的過程中，溝通和合作是重要的手段之一[6]。

Vygotsky’s 建構主義理論[7]認為，學習者的自我學習能力是有限度的。根據(jù)學習者掌握知識的程度，知識可以分為三類：一類是學習者自學就可以完全掌握的，一類是學習者在其他人幫助下能夠掌握的，還有一類是學習者即使在其他人的幫助下也學不會的。學者們認為教育者應該把精力放在第二類知識上（在他人幫助下能夠掌握的），這一區(qū)域才是學習者能夠得到提升的范圍。落實在PBL實踐中，我們發(fā)現(xiàn)，面對共同的學習任務，每個學生理解知識深度和側重點都有所不同，教育者應該在PBL實施之前就做好學習目標的分級和設置，鼓勵學生知識分享和溝通，通過小組討論取長補短，去偽存真，確保學生實現(xiàn)學習目標的提升。

（四）PBL學習的不只是醫(yī)學知識，還有人文情懷和對生命的思考

PBL的情景設計將醫(yī)學知識與社會問題、人文精神相融合。醫(yī)學生面對的不是疾病，而是有情感、被疾病所苦、可能同時伴有社會困境的病人。以“CO中毒”案例為例，一位獨居老人，在封閉的房間中煤爐取暖而引起CO中毒，學生除了學習醫(yī)學相關知識以外，還要將哪些社會議題列入學習目標？教師會引導學生思索：患者獨居，獨居老人會有哪些社會和醫(yī)療問題？到了秋冬季節(jié)CO中毒高發(fā)，社區(qū)和社區(qū)醫(yī)院能夠做些什么減少類似情況發(fā)生？醫(yī)生在學會在治療軀體疾病的同時，也要學會安撫患者情緒，保護患者權益，給予患者及家屬必要的社會支持和扶助。尊重生命、以人為本是醫(yī)學的價值觀，也是PBL的價值觀。PBL接近真實的臨床場景，摒棄了傳統(tǒng)教學旁觀者的視角，能夠更好地激發(fā)學生的同理心，引導學生睜開眼睛，體會患者的痛苦。

三、PBL的學生學習風格調(diào)查及其對教學設計實施的影響

學習風格[8]是指個體存在著特有的情感、生理和認知行為特征，從而在某一段學習過程中長期表現(xiàn)出獨特的學習偏好。學習者的學習風格不同，學習個性上存在差異，進而導致學生參與度與滿意度的不同。教師了解學生的學習風格，明晰學生在學習過程中學習方式、情感態(tài)度、行為表現(xiàn)等變化，才能正確地指導學生的個性化學習，從而優(yōu)化教學內(nèi)容、方法和評價方式。我們在進行卓越醫(yī)師班PBL教學改革過程中，針對學習風格調(diào)查結果對PBL學習的案例和流程細節(jié)進行微調(diào)和修正，實踐證明可以提高學生的學習質(zhì)量和滿意度。

四、PBL調(diào)查問卷結果

2017級臨床醫(yī)學本科卓越班調(diào)查結果顯示，92.6%的學生對病例呈現(xiàn)的方式表示滿意，對病例場景的真實性、典型性和完整性的認同率為97.1%、97.1%和89.7%。獲取信息方式調(diào)查（多選）中，學生最信賴的文獻來源途徑分別是圖書館查找專業(yè)書籍（100%）、網(wǎng)絡查詢（60.3%）、小組討論（27.9%）。在PBL目的調(diào)查（多選）中，學生認為PBL的主要目的分別為能力培養(yǎng)（89.7%）、態(tài)度養(yǎng)成（61.8）和知識學習（72.1%）。從結果來看，經(jīng)過多次的PBL學習，學生對PBL的學習方式和教學理念有了深入的理解和認同，認為PBL學習對自主學習能力、團隊合作精神、信息素養(yǎng)等方面的提升都是有益處的（表1）。

表1 2017級臨床醫(yī)學本科卓越班PBL調(diào)查問卷（n=68，單位%）

五、總結

教學相長，對于教育工作者來說，在PBL實踐中根據(jù)學生的學習需求和學習風格，對教學設計細節(jié)進行適當調(diào)整，使教學設計和實施更符合人的認知習慣，將PBL的教育心理學理念落到實處，可以提高學生學習效果。

PBL學習方式，以培養(yǎng)學生自主學習能力、團隊協(xié)作能力、提升信息素養(yǎng)等能力培養(yǎng)為重心，適應未來的臨床工作需求，受到師生的好評。但即使如此，還有學生認為PBL存在諸多缺點，對PBL適應不良。其主要原因與兩方面有關，一是PBL要求學習者有高度的學習自主性；另一方面則與教育者有關。我們認為：自主學習能力既是PBL的培養(yǎng)方向，也是PBL的學生篩選的基本條件，進行PBL的學生應該有基本的學習素養(yǎng)和強烈的學習動機，不是所有學生都適合PBL學習；教育者應該對PBL蘊含的教學理念有深入理解，在對學習對象的醫(yī)學基礎、職業(yè)需求和學習風格充分了解之后，根據(jù)實際情況選擇或調(diào)整教學方式。PBL教學改革應該以滿足學生的真實需求為目標，而非為了改革而改革。