吳大勇，王少軍，周家吾

慢性肺源性心臟?。≒HD）是由肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常引起的心臟損傷，隨著病情進(jìn)展，肺血管阻力、肺動脈壓力逐漸增加，導(dǎo)致右心負(fù)荷增加，心室擴(kuò)張、肥厚，最終發(fā)展為心力衰竭，嚴(yán)重威脅人類生命安全和健康。早發(fā)現(xiàn)PHD患者心功能損害，并盡早給予干預(yù)，可降低病死率，提高生存質(zhì)量，改善預(yù)后。腦鈉肽（BNP）是充血性心力衰竭（CHF）的生物標(biāo)志物之一[1-2]。C反應(yīng)蛋白（CRP）是心肌損傷早期診斷指標(biāo)，在CHF患者中明顯升高，且與CHF病情嚴(yán)重程度、預(yù)后密切相關(guān)[3]。尿酸（UA）是人體嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，缺氧狀態(tài)下明顯升高[4]，在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[5]，是慢性心力衰竭的獨立預(yù)測因子[6]。本研究探討UA、CRP、BNP與PHS合并CHF患者心功能和預(yù)后的關(guān)系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2020年10月浙江省紹興市中心醫(yī)院醫(yī)共體總院診治的PHD患者162例，均符合PHD診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除急性心肌梗死、肥厚型心肌病，甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等內(nèi)分泌疾病，急性感染、嚴(yán)重肝腎功能不全，腦血管意外及惡性腫瘤者。根據(jù)是否合并CHF[7]分為合并組（合并CHF患者，67例）和PHD組（未合并CHF患者，95例）。合并組男39例，女28例；年齡52～69歲，平均（61.4±5.1）歲；病程7～22年，平均（16.02±5.91）年；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級，Ⅱ級12例，Ⅲ級26例，Ⅳ級29例。PHD組男52例，女43例；年齡53～71歲，平均（62.0±5.7）歲；病程5～23年，平均（16.92±5.77）年。兩組性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 心臟彩色超聲多普勒檢查 采用PHILIPS 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，參照美國超聲心動圖指南[8]測量患者左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），取5個心動周期的平均數(shù)。

1.2.2 血漿生化指標(biāo)檢查 入院后第2天采集空腹靜脈血5 ml，室溫下靜置30 min，取血清離心處理后保存于－20℃冰箱待檢。美國雅培ARCHIITECTi2000SR電化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析儀及儀器配套試劑檢測BNP水平，西門子ADVIA1800全自動生化分析儀檢測血漿UA水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定CRP水平，儀器為意大利全自動酶免分析儀BIOBASE2000，試驗劑盒美國Epitope Diagnostics。

1.3 隨訪 記錄患者住院期間及出院后6個月內(nèi)主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生情況。MACE主要包括非致死性心肌梗死、再次急性心肌梗死、靶血管再次血運重建、需要住院治療的心力衰竭和心源性死亡[9]。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；多組比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析；預(yù)測價值采用受試者工作特征曲線（ROC）分析；Kaplan-Meier繪制不同MACE發(fā)生曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲心功能指標(biāo)對比 合并組LVEDD、LVEDV、LVESV高于PHD組（均P＜0.05），LVEF低于PHD組（P＜0.05），見表1。

表1 PHD組、合并組超聲心功能指標(biāo)對比

2.2 兩組血漿BNP、CRP、UA水平對比合并組血漿BNP、CRP、UA水平均高于PHD組（均P＜0.05），見表2。

表2 PHD組、合并組血漿BNP、CRP、UA水平對比

2.3 合并組不同心功能分級患者超聲心功能指標(biāo)、血漿BNP、CRP、UA水平對比 合并組患者LVEDD、LVEDV、LVESV、血漿BNP、CRP、UA水平隨著NYHA心功能分級增高而增高（均P＜0.05），LVEF隨著NYHA心功能分級增高而降低（P＜0.05），見表3。

表3 合并組不同心功能分級患者心功能指標(biāo)、BNP、CRP、UA水平對比

2.4 血漿BNP、CRP、UA水平與心功能指標(biāo)的相關(guān)性 BNP與LVEDD、LVEDV、LVESV呈正相 關(guān)（r=0.264、0.209、0.305，均P＜0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=－0.621，P＜0.05）。CRP、UA與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=－0.405、－0.328，均P＜0.05），與LVEDD、LVEDV、LVESV無明顯相關(guān)性（均P＞0.05）。

2.5 MACE的單因素和多因素分析 PHD合并CHF患者隨訪期間發(fā)生MACE共15例，其中非致死性心肌梗死5例，再次急性心肌梗死2例，靶血管再次血運重建3例，需要住院治療的心力衰竭3例，心源性死亡2例。以隨訪期間發(fā)生MACE為因變量，年齡、病程、NYHA心功能分級、LVEDD、LVEDV、LVESV、LVEF、血漿BNP、CRP、UA水平為自變量，單因素分析顯示年齡、NYHA心功能分級、LVEF、BNP、CRP、UA與PHD合并CHF患者發(fā)生MACE有關(guān)（均P＜0.05），進(jìn)一步校正混雜因素，多因素分析顯示LVEF、BNP、CRP、UA與PHD合并CHF患者發(fā)生MACE獨立相關(guān)（均P＜0.05），見表4。

表4 合并組患者發(fā)生MACE的Logistic回歸分析

2.6 BNP、CRP、UA對MACE預(yù)測價值分析 BNP、CRP、UA預(yù)測PHD合并CHF患者發(fā)生MACE的最佳界值分別為724.54 pg/ml、23.09 mg/L、532.65 mol/L，曲線下面積（AUC）分別為0.791、0.865、0.772，見表5。Kaplan-Meier繪制不同BNP、CRP、UA水平下PHD合并CHF患者M(jìn)ACE發(fā)生曲線，經(jīng)Log Rank檢驗BNP≥724.54 pg/ml、CRP≥23.09 mg/L、UA≥532.65 mol/L患者M(jìn)ACE發(fā)生率高于對應(yīng)患者（2=14.750、5.677、7.318，均P＜0.05），見圖1。

圖1 PHD合并CHF患者不同BNP、CRP、UA水平下發(fā)生MACE曲線圖

表5 BNP、CRP、UAP預(yù)測PHD合并CHF患者發(fā)生MACE的效能

3 討論

PHD是臨床常見的一類心臟疾病，占所有心臟病患者5%～10%，以右心功能不全、肺動脈高壓和右心室增大為臨床特征，當(dāng)PHD發(fā)展到一定程度后可出現(xiàn)心力衰竭[5-6]。因此早發(fā)現(xiàn)早治療對改善患者預(yù)后十分重要。血漿UA是預(yù)測心力衰竭患者近期和（或）遠(yuǎn)期不良預(yù)后的有效生物學(xué)指標(biāo)，心力衰竭患者血漿UA水平升高是疾病惡化及病死率增加的一個重要危險因素[7-8]。本研究結(jié)果顯示，合并組患者血漿UA水平明顯高于PHD組，合并組LVEDD、LVEDV、LVESV高于PHD組，LVEF低于PHD組。這提示心功能越差患者血漿UA水平越高。本研究還發(fā)現(xiàn)，PHD合并CHF患者血漿UA水平隨著NYHA心功能分級級別增高而升高，UA與LVEF呈負(fù)相關(guān)。這說明血漿UA水平可反應(yīng)PHD合并CHF患者心功能及其損害程度。

本研究顯示，PHD合并CHF患者NYHA心功能分級Ⅳ級組血漿CRP水平明顯高于Ⅲ級組和Ⅱ級組，這提示PHD合并CHF患者心功能分級越高，CRP水平越高。相關(guān)性分析顯示CRP與LVEF呈負(fù)相關(guān)，驗證了CRP與PHD合并CHF患者心功能的關(guān)系。將CRP作為PHD合并CHF患者心功能監(jiān)測、病情發(fā)展和預(yù)后預(yù)測的指標(biāo)具有較大可行性，且操作簡便，可重復(fù)性強，具有較大應(yīng)用前景[10]。本研究還顯示，PHD組患者血漿BNP水平明顯低于合并組，分析原因為PHD患者多合并右心功能不全，而右心室結(jié)構(gòu)厚度小于左心室，其前后負(fù)荷也較左心室小，因此PHD合并CHF患者血漿BNP水平更高。本研究PHD合并CHF患者血漿BNP水平隨著NYHA心功能分級增高而增高，BNP與LVEDD、LVEDV、LVESV呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，這說明血漿BNP水平與PHD心功能不全嚴(yán)重程度有著較好的相關(guān)性，可敏感反應(yīng)PHD合并CHF患者病情進(jìn)展，為臨床診治提供可靠參考。另外，本研究顯示BNP、CRP、UA為PHD合并CHF患者發(fā)生MACE獨立預(yù)測因子，這說明BNP、CRP、UA與PHD合并CHF患者預(yù)后有關(guān)，可作為臨床預(yù)測患者不良預(yù)后的風(fēng)險因子。

綜上，血漿UA、CRP、BNP水平可作為PHD患者早期發(fā)生心力衰竭、預(yù)后判斷的輔助診斷指標(biāo)，對于指導(dǎo)臨床治療，預(yù)后預(yù)測均有重要價值。