俞建強(qiáng)，鄭建軍

肺葉間裂是在胚胎發(fā)育早期隨著支氣管樹(shù)結(jié)構(gòu)的發(fā)育，二層臟胸膜深入肺組織內(nèi)形成[1]。肺葉間裂發(fā)育變異包括葉間裂不全、缺如及附屬裂出現(xiàn)，其在生理上意義不大，但在肺內(nèi)病變定位、炎癥播散、腫瘤侵襲及手術(shù)方式選擇等方面具有重要的臨床意義[2-4]?，F(xiàn)代CT技術(shù)快速發(fā)展，多層螺旋CT（MSCT）實(shí)現(xiàn)了各向同性成像，能清晰顯示肺葉間裂及附屬裂[5]，為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)葉間裂變異提供了可能。

1 概述

肺葉間裂發(fā)育完全是指葉間裂完整伸入肺葉間，和肺門（或縱隔）結(jié)構(gòu)相連沒(méi)有中斷；而發(fā)育不全是指葉間裂伸入過(guò)程中連續(xù)性中斷或不能與肺門、縱隔相連，甚至缺如，相應(yīng)肺組織相互融合，部分病例伴有變異的支氣管或肺動(dòng)、靜脈分支通過(guò)[2,6]。肺葉間裂發(fā)育不全或缺如的可能原因：（1）臟層胸膜自身發(fā)育異常[7]；（2）肺葉間支氣管、動(dòng)靜脈分支相互交叉融合，阻礙了臟層胸膜伸入肺葉間的通路[8]。兩者可單獨(dú)存在或并存。肺附屬裂是肺葉在發(fā)育過(guò)程中，部分肺組織（常為肺段）和相鄰肺組織分離形成附屬葉[9]，但其支氣管肺段及支氣管動(dòng)脈排列正常。附屬裂多為不完全，呈寬度不超過(guò)1 mm的直線或斜線，不同深度向肺門方向延伸。

肺葉間裂變異在人群中普遍存在，以葉間裂不全最常見(jiàn)，斜裂及水平裂均可發(fā)生，好發(fā)近肺門或縱隔旁區(qū)[10]。肺附屬裂，白色人種以右肺下葉基底段間最多見(jiàn)[11-12]，國(guó)人以右肺下葉背段多見(jiàn)[13]。多項(xiàng)尸檢肺標(biāo)本研究報(bào)道，左斜裂、右斜裂及水平裂不全的發(fā)生率分別為7.14%～46.67%、36.67%～70.00%、46.88%～94.00%[14-17]。多項(xiàng)研究顯示左斜裂、右斜裂及水平裂不全的發(fā)生率分別為18.60%～62.50%、17.40%～69.73%、20.40%～86.91%，附屬裂發(fā)生率為7.5%～35%[3,18-20]。國(guó)內(nèi)黃昊等[21]和關(guān)春爽等[22]研究發(fā)現(xiàn)左斜裂、右斜裂、水平裂不全的發(fā)生率分別為16.41%～42.94%、19.51%～38.74%、45.45%～56.46%，附屬裂發(fā)生率為13.97%。各組研究結(jié)果差異較大，可能與人種差異、設(shè)備類型、CT掃描層厚及圖像重組方案等因素有關(guān)。

2 肺葉間裂變異的影像學(xué)評(píng)價(jià)

2.1 影像檢查方法 肺葉間裂僅由兩層菲薄的臟層胸膜形成，在X線胸片上很難顯示。Abiru等[23]對(duì)1000份數(shù)字X線攝影正常胸片進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)葉間裂的水平裂顯示率為74.7%，上外側(cè)斜裂為19.7%，上中斜裂為15.4%，下斜裂為1.6%。而肺葉間裂的發(fā)育變異在普通X線檢查上基本不能顯示。

常規(guī)CT掃描因較大的層厚及層間距不能清晰顯示肺葉間裂及其變異。隨著MSCT技術(shù)的發(fā)展，圖像層厚越來(lái)越薄，分辨力越來(lái)越高，并實(shí)現(xiàn)了各向同性，再輔以CT三維重組技術(shù)（MPR、CPR、MIP等），可獲得清晰及高質(zhì)的葉間裂圖像。

有關(guān)肺葉間裂MPR重組技術(shù)目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以矢狀切面重組顯示最好，能觀察到所有正常肺葉間裂及發(fā)育變異；冠狀切面與斜裂存在約25°夾角、與水平裂約90°夾角，較矢狀切面稍差；而橫軸切面與斜裂呈約45°夾角，與水平裂幾乎平行，顯示最差。最佳重組技術(shù)組合為1 mm層厚矢狀切面與冠狀切面，能清晰顯示斜裂、水平裂及發(fā)育變異[25-26]。

2.2 CT影像評(píng)價(jià)

2.2.1 肺葉間裂的CT表現(xiàn) 常規(guī)CT表現(xiàn)為乏血管的低密度區(qū)，薄層CT顯示為線樣或帶狀稍高密度影，而高分辨率CT通常表現(xiàn)為銳利的線樣影[10]。葉間裂的不同影像表現(xiàn)與CT掃描層厚、角度、分辨率及葉間裂厚度、走行方向等有關(guān)[3,27]。通常采用薄層及高分辨率掃描，且使射線角度與葉間裂垂直，葉間裂呈線樣影就較多見(jiàn)。

2.2.2 肺葉間裂不全的范圍 肺葉間裂發(fā)育不全的范圍通常在50%以內(nèi)。Koenigkam-Santos等[2]報(bào)道只有4%的葉間裂是完整的，大多數(shù)葉間裂不全的范圍在10%～50%。Hemanová等[18]研究顯示左、右斜裂不全的范圍多為21%～40%，而水平裂不全范圍常＞50%。張艷嬌等[28]將肺葉間裂不全的范圍分為1%～25%、26%～50%、51%～75%、76%～100%四組，結(jié)果顯示左斜裂、右斜裂、水平裂最常見(jiàn)的不全范圍分別為26%～50%、1%～25%、76%～100%。采用人工觀察及測(cè)量的方法來(lái)確定肺葉間裂不全的范圍，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，雖有學(xué)者提出了利用計(jì)算機(jī)自動(dòng)量化葉間裂完整性的方法，但尚未廣泛應(yīng)用于臨床[29]。

2.2.3 肺葉間裂不全的分型 肺葉間裂不全區(qū)域最常見(jiàn)肺靜脈穿行其中，其次是肺動(dòng)脈及支氣管。MIP重組圖像能清晰顯示穿行血管的來(lái)源和走行方向。根據(jù)穿行結(jié)構(gòu)不同，Hermanová等[18]將肺葉間裂不全分4型，其缺點(diǎn)是側(cè)重于觀察肺靜脈穿行方式，而沒(méi)有對(duì)葉間裂不全區(qū)域內(nèi)穿行的肺動(dòng)脈及支氣管單獨(dú)分類，系統(tǒng)性不夠。Otsuj等[30]雖然將肺動(dòng)脈和肺動(dòng)脈+支氣管單獨(dú)分類，但病例較少（各型僅3例），實(shí)用性不夠。張艷嬌等[28]將肺葉間裂不全分為4種類型：Ⅰ型，肺葉間裂不全區(qū)呈無(wú)血管區(qū)；Ⅱ型，相鄰肺葉間肺靜脈穿行；Ⅲ型，相鄰肺葉間單個(gè)肺動(dòng)脈或支氣管穿行；Ⅳ型，肺裂不全區(qū)相鄰肺葉完全融合。后者分型更系統(tǒng)，更實(shí)用。

2.2.4 肺附屬裂的CT表現(xiàn) 黃昊等[13]報(bào)道，右肺、左肺附屬裂最常位于右肺下葉背段、左肺上葉，分別約占91.8%、92.7%。矢狀切面重組，當(dāng)右肺下葉背段附屬裂與水平裂處同一平面，且在矢狀面與斜裂相交，形成“X”形圖像；當(dāng)?shù)陀谒搅哑矫鏁r(shí)，斜裂受牽拉，三者在矢狀面上呈“工”形圖像[9]。左肺上葉前段與舌段間的附屬裂稱左小裂，將舌段從上葉分離，形成“舌葉”。Aziz等[31]報(bào)道右肺下葉基底段間的附屬裂最多見(jiàn)，呈細(xì)弧線，矢狀面上與斜裂相連，將下葉內(nèi)基底段和其他基底段分離。奇裂是日常工作中相對(duì)常見(jiàn)的附屬裂，由奇靜脈弓分隔肺尖內(nèi)側(cè)部分形成奇葉。

3 肺葉間裂變異的臨床意義

了解肺葉間裂變異對(duì)胸外科術(shù)前制定精準(zhǔn)的個(gè)體化手術(shù)方案意義重大。通過(guò)MSCT薄層高分辨掃描+MPR三維重組，肺葉間裂及其變異得以直觀、清晰地顯示，解決了以往臨床工作中只能憑經(jīng)驗(yàn)判斷的難題，給胸腔鏡手術(shù)提供了重要參考[32]。劉貴廷等[33]和邱桐等[34]報(bào)道，肺葉間裂變異的肺癌患者，應(yīng)用傳統(tǒng)模式進(jìn)行肺葉切除常出現(xiàn)操作困難、術(shù)中出血量增多及術(shù)后漏氣多發(fā)，而術(shù)中應(yīng)用無(wú)肺裂肺葉切除技術(shù)，可以有效減少術(shù)中出血，明顯降低術(shù)后漏氣發(fā)生率。對(duì)于胸腔鏡手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者，肺裂發(fā)育完全與否是其心肺并發(fā)癥的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，不全患者術(shù)后肺炎、肺不張及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率均增高[35]。

肺葉間裂不全和缺如，使相鄰肺組織互相融合，建立了旁路通氣途徑，容易導(dǎo)致炎癥的播散及同側(cè)氣體的溝通。Chartis評(píng)估系統(tǒng)能準(zhǔn)確判斷葉間通氣存在，Her th等[36]利用該系統(tǒng)將嚴(yán)重肺氣腫患者分成了葉間通氣（CV）陽(yáng)性和陰性兩組，結(jié)果表明Chartis評(píng)估系統(tǒng)對(duì)于預(yù)測(cè)患者是否能夠在支氣管活瓣置入術(shù)（EBV）中獲益，其具有75%的準(zhǔn)確率，葉間裂完整的患者更容易在EBV中獲益[37]。而Diso D等[38]的研究也證實(shí)了CV和術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肺葉間裂不全具有顯著相關(guān)性。

4 總結(jié)與展望

肺葉間裂發(fā)育變異在人群中普遍存在，MSCT薄層掃描及三維重建技術(shù)能清晰顯示肺葉間裂不全及附屬裂，且有較高的準(zhǔn)確性[28]，但尚存在以下問(wèn)題：（1）肺葉間裂不全范圍依靠人工觀察與測(cè)量，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且欠精準(zhǔn)；（2）肺葉間裂不全的具體評(píng)價(jià)指標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；（3）既往文獻(xiàn)多關(guān)注肺葉間裂變異對(duì)術(shù)前手術(shù)方案制定的影響，而對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥的相關(guān)性研究較少。因此，MSCT對(duì)肺葉間裂變異的評(píng)價(jià)方法、標(biāo)準(zhǔn)及圍手術(shù)期管理意義等都有待進(jìn)一步探索。