蔣偉豐，汪永旭

乳腺癌是女性較為常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害女性的生理健康和生命安全，近年來發(fā)病率逐年上升。臨床對于乳腺癌的治療方法有外科手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療等手段，其中外科根治手術(shù)在乳腺癌治療中具有不可替代的作用。傳統(tǒng)的乳房切除結(jié)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)雖然具有一定的手術(shù)效果，但容易損傷患者肩部功能，加之受患者耐受性影響，其應(yīng)用受到一定限制。保乳手術(shù)再說提升患者美容滿意度、減輕患者疼痛上具有一定優(yōu)勢。乳腺癌極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移為腋窩下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而乳腺癌患者同時需要行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，但腋窩中神經(jīng)、血管分布緊密，如存在操作不當(dāng)容易導(dǎo)致創(chuàng)口感染、水腫等不良反應(yīng)[1]。近年來前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）在腫瘤患者的應(yīng)用逐漸廣泛，較腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)具有更好的治療效果[2]。因此，本研究探討S LNB聯(lián)合保乳手術(shù)在早期乳腺癌中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院2018年12月至2020年12月收治的早期乳腺癌患者180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)穿刺活檢、影像學(xué)檢查等確診為乳腺癌，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）AJCC分期Ⅰ～Ⅱ期；（3）腫瘤最大直徑≤3 cm；（4）均為單發(fā)腫瘤，無手術(shù)相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非原發(fā)性乳腺癌患者；（2）局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）嚴(yán)重肝腎等臟器功能障礙者；（4）合并其他部位惡性腫瘤者；（5）近期接受放化療及其他方式治療者。根據(jù)術(shù)式不同分為對照組（n=80）和研究組（n=100）。對照組年齡26～68歲，平均（49.6±4.3）歲；AJCC分期：I期51例，II期29例；腫瘤位置：外上象限41例，外下象限19例，內(nèi)上象限15例，內(nèi)下象限5例；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌58例，浸潤性小葉癌22例。研究組年齡28～65歲，平均（48.7±4.4）歲；AJCC分期：I期64例，II期36例；腫瘤位置：外上象限58例，外下象限19例，內(nèi)上象限13例，內(nèi)下象限10例；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌66例，浸潤性小葉癌34例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意并取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行腋窩淋巴結(jié)清掃+保乳術(shù)治療。行全身麻醉，確定腫瘤大小、位置，行放射狀操作切口，切除腫瘤邊緣2.0 cm的皮膚，于邊緣切取組織行術(shù)中快速病理，若仍存在癌殘留則再進(jìn)行局部擴(kuò)大切除，若仍呈陽性則停止保乳手術(shù)改行全乳切除術(shù)。手術(shù)完成后放置銀夾標(biāo)識，縫合切口，如若殘腔過大則于兩側(cè)腺體瓣游離轉(zhuǎn)移填充，并行腋窩淋巴結(jié)清掃。

1.2.2 研究組 行保乳手術(shù)聯(lián)合SLNB。取仰臥位，全身麻醉。于腫瘤邊緣2.0 cm處行放射狀或弧形切口，切除腫瘤邊緣2.0 cm范圍的皮膚，于上、下、左、右及基底共5個位置進(jìn)行標(biāo)記，行病理檢查，陽性患者行腋窩淋巴結(jié)清掃。于病變?nèi)榉咳闀炂は陆M織注射1%的亞甲藍(lán)2 ml，2 min后行皮瓣分離。10 min后于胸大肌外側(cè)緣第3肋水平處分離并尋找染色淋巴管及淋巴結(jié)，即前哨淋巴結(jié)，快速病理送檢，若檢測為陽性則行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總引流量、腋窩拔管時間及住院時間。（2）于術(shù)前及術(shù)后6個月評估肩關(guān)節(jié)活動度（外展、后伸、外旋、內(nèi)旋及屈曲度）。（3）記錄兩組皮瓣壞死、皮下積液、上肢水腫、疼痛及活動受限等不良反應(yīng)發(fā)生率。（4）采用醫(yī)院自制調(diào)查問卷評估患者對手術(shù)美容效果滿意情況，采用乳腺癌人群特異性問卷（QLQ-BR23）對患者總體預(yù)后進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、引流量、術(shù)中出血量、腋窩拔管時間及住院時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能比較兩組術(shù)前肩關(guān)節(jié)外展、后伸、外旋、內(nèi)旋及屈曲度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)外展、后伸、外旋、內(nèi)旋及屈曲度均較術(shù)前明顯降低，且研究組肩關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組發(fā)生皮瓣壞死3例，皮下積液3例，上肢水腫1例，疼痛4例，活動受限1例，不良反應(yīng)發(fā)生率15.0%；研究組發(fā)生皮瓣壞死1例，疼痛3例，活動受限2例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.0%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=4.000，P＜0.05）。

2.4 兩組美容滿意度、QLQ-BR23評分比較 研究組術(shù)后美容效果滿意度為93.0%（93/100），高于對照組的82.5%（66/80）（2=4.755，P＜0.05）。研究組QLQ-BR23各項評分除脫發(fā)外均顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。見表3。

3 討論

乳腺癌是女性患者中較為常見的惡性腫瘤，臨床上乳房根治術(shù)為早期乳腺癌的主要有效治療方法。隨著臨床研究的深入，延長患者生命已不是評估臨乳腺癌手術(shù)效果的唯一標(biāo)準(zhǔn)，還需要注重提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥及女性患者的美觀度等需要。保乳術(shù)自開展應(yīng)用以來，在乳腺癌的治療中取得了較好的效果，研究顯示其與全乳切除手術(shù)患者無病生存率、總生存率接近，并具有創(chuàng)傷小、圍術(shù)期風(fēng)險小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，為早期乳腺癌患者可選擇的可靠手術(shù)方式之一。但研究顯示[4]，保乳術(shù)受切緣陽性與否、TNM分期等多種因素的影響。為了降低局部復(fù)發(fā)率，提高保乳手術(shù)的整體效果，手術(shù)方法的結(jié)合具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，保乳手術(shù)聯(lián)合SLNB具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。前哨淋巴結(jié)為乳腺腫瘤細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，研究顯示若乳腺癌患者未發(fā)生前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其發(fā)生其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更小，在早期乳腺癌患者中發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性也更低[5]。而腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)口較大，容易引發(fā)腋窩肌肉、神經(jīng)損傷，導(dǎo)致上肢水腫、肩關(guān)節(jié)活動受阻。本研究結(jié)果顯示，研究組肩關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組，這提示SLNB聯(lián)合保乳手術(shù)治療可有效避免傳統(tǒng)術(shù)式導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)功能障礙，這以往研究結(jié)果類似[6-8]。前哨淋巴結(jié)活檢可在早期準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，陰性患者采用保乳手術(shù)治療不僅可以避免患者乳房缺失，保持患者身材美觀，其手術(shù)效果也與乳房根治性手術(shù)效果相當(dāng)，還能夠避免因腋窩淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)功能損傷、患肢功能障礙等，從而提升患者生存質(zhì)量[9-10]。本研究研究組皮不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，這提示腋窩淋巴結(jié)清掃聯(lián)合保乳術(shù)有利于降低手術(shù)創(chuàng)傷。同時，研究組美容滿意度及QLQ-BR23各項評分除脫發(fā)外均優(yōu)于對照組，這提示SLNB聯(lián)合保乳手術(shù)治療的早期乳腺癌患者預(yù)后更佳。但保乳手術(shù)也存在一定的禁忌證，需要充分考慮腫瘤大小與乳房比例、是否為多中心瘤變、放療禁忌、腫瘤與乳暈乳頭距離等，同時對于乳腺癌患者的預(yù)后情況還需在遠(yuǎn)期進(jìn)一步觀察了解。

綜上所述，SLNB聯(lián)合保乳手術(shù)治療早期乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)快，對于患者肩關(guān)節(jié)功能影響小，并發(fā)癥少，有利于改善患者預(yù)后。