蔡小巧，林永強(qiáng)，王超超，林勝芬，周彬彬，陳露露，趙潤(rùn)英

腹膜透析是慢性腎臟疾病患者常用的一種腎臟替代療法，不僅療效確切，且操作簡(jiǎn)便，在臨床上廣泛應(yīng)用。慢性心力衰竭是腹膜透析患者常見合并癥之一，約40%終末期腎病患者合并慢性心力衰竭，不僅加重患者病情，也增加了治療難度[1]。因此，積極有效治療慢性心力衰竭，對(duì)于降低病死率，提升患者生活質(zhì)量具有重要意義。臨床多采用纈沙坦進(jìn)行治療，雖然可以緩解患者臨床癥狀，但部分患者預(yù)后不佳，再住院率高[2]。沙庫巴曲/纈沙坦可有效改善心力衰竭癥狀，延緩心力衰竭的進(jìn)展，被逐步應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的臨床治療[3]。本研究觀察沙庫巴曲/纈沙坦治療腹膜透析合并慢性心力衰竭的臨床療效及安全性，為臨床制定該類患者的藥物治療方案提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年10月至2020年10月期間收治的規(guī)律行腹膜透析合并慢性心力衰竭患者50例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各25例。對(duì)照組男15例，女10例；年齡48～74歲，平均（58.6±3.6）歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)5例；腹膜透析病因：糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎14例，其他2例；平均腹膜透析時(shí)間（8.27±2.41）年。觀察組男16例，女9例；年齡44～77歲，平均（58.9±3.9）歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)3例；腹膜透析病因：糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎13例，其他2例；平均腹膜透析時(shí)間（8.49±2.39）個(gè)月。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且行規(guī)律性腹膜透析超過3個(gè)月；（2）符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)影像學(xué)及心電圖檢查確診，NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（3）年齡18～80歲；（4）簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究藥物過敏；（2）急性腎損傷及急性心力衰竭；（3）嚴(yán)重感染性疾病；（4）合并嚴(yán)重肝功能異常；（5）腫瘤或自身免疫性疾?。唬?）收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；（7）依從性差，不配合研究。

1.3 方法 所有患者均給予繼續(xù)規(guī)律性腹膜透析，糾正貧血及電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂等治療。對(duì)照組給予纈沙坦膠囊（規(guī)格80 mg/粒，北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040217）口服治療，80 mg/次，1次/d。觀察組給予沙庫巴/曲纈沙坦片（規(guī)格100 mg/片，Novartis Pharma Schweiz AG，國藥準(zhǔn)字H20171198）口服治療，50 mg/次，2次/d，在血壓耐受情況下加至100 mg/次，2次/d。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效：臨床癥狀明顯緩解，NYHA心功能分級(jí)提升2～3級(jí)為顯效；臨床癥狀有所緩解，NYHA心功能分級(jí)提升1級(jí)為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。（2）血漿腦鈉肽（BNP）水平：治療前后采集患者空腹靜脈血5 ml，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。（3）心功能：治療前后采用飛利浦彩色多普勒超聲儀檢測(cè)左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、每搏輸出量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（4）再住院率：隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組隨訪期間內(nèi)出現(xiàn)心血管疾病再住院率。（5）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組治療過程中出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫、低血壓及高鉀血癥等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組有效率為96.00%，高于對(duì)照組的68.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.878，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 血漿BNP水平及心功能指標(biāo) 與治療前相比，治療后兩組BNP、LVESD、LVEDD均下降，而SV、LVEF均上升（均P＜0.05）；治療后，觀察組BNP、LVESD、LVEDD低于對(duì)照組，而SV、LVEF高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 血漿BNP水平及心功能指標(biāo)

2.3 再住院與不良反應(yīng)情況 觀察組再住院率低于對(duì)照組低（2=4.500，P＜0.05），兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.166，P＞0.05）。見表3。

表3 兩組再住院與不良反應(yīng)情況比較 例（%）

3 討論

慢性心力衰竭在腹膜透析患者中較為常見，嚴(yán)重影響患者預(yù)后?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于慢性心力衰竭的治療從擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、利尿轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌拮抗，形成多靶點(diǎn)治療，旨在逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)及心臟保護(hù)，進(jìn)而降低病死率[6]。慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制主要與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活有關(guān)，而有效阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常的激活，可有效減輕心室重構(gòu)，緩解患者病情。

本研究顯示，沙庫巴曲/纈沙坦組治療有效率較纈沙坦組高，且治療后沙庫巴曲/纈沙坦組心功能指標(biāo)均優(yōu)于纈沙坦組。分析原因在于：沙庫巴曲/纈沙坦是一種血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，同時(shí)具有拮抗腦啡肽酶、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體的雙重作用[7]。抑制腦啡肽酶可有效減少BNP降解，達(dá)到抑制心室肥厚、擴(kuò)張血管等作用，同時(shí)也可以減少腎素及醛固酮的釋放，減輕心臟負(fù)荷，抑制心室重構(gòu)，延緩心力衰竭進(jìn)展，進(jìn)而減輕患者臨床癥狀，降低病死率[8]。抑制AngⅡ受體，可以有效減少與其1型受體結(jié)合所造成的不良影響，緩解患者病情，促進(jìn)身體康復(fù)。

BNP是一種神經(jīng)激素，主要由心室肌細(xì)胞合成與分泌，具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）、擴(kuò)展血管、利尿等作用，是判斷心力衰竭的重要生物學(xué)標(biāo)志物[9]。本研究顯示，與治療前相比，治療后兩組BNP水平均下降，且沙庫巴曲/纈沙坦BNP水平低于纈沙坦組。這表明采用沙庫巴曲/纈沙坦治療腹膜透析合并慢性心力衰竭，可有效改善患者血漿BNP水平，促進(jìn)患者身體恢復(fù)。另外，隨訪發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲/纈沙坦組再住院率較纈沙坦組低，而兩組不良反應(yīng)較為接近。這也說明了沙庫巴曲/纈沙坦治療腹膜透析合并慢性心力衰竭不僅可以降低再住院率，且不增加不良反應(yīng)，安全性良好。

綜上所述，沙庫巴曲/纈沙坦可明顯提升治療效果，改善腹膜透析合并慢性心力衰竭患者的血漿BNP水平，改善心功能，降低再住院率，且安全性良好。