程華斌
(麻城市人民醫(yī)院骨外科 湖北麻城 438300)
手術是治療腰椎間盤突出癥(LDH)有效方式,如經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(PTED)、傳統(tǒng)開放椎間盤切除術,PTED 通過在內(nèi)鏡下探查并用髓核鉗摘除突出的髓核,從而起到松解神經(jīng)根的效果,改善患者臨床癥狀[1]。而傳統(tǒng)開放椎間盤切除術是取腰背部后正中單切口(約5~7cm),逐層切開皮膚,清除視野內(nèi)軟組織,暴露神經(jīng)根與硬脊膜,切開纖維環(huán),去除突出髓核,并對神經(jīng)根管做減壓處理,以改善患者癥狀[2]。PTED、傳統(tǒng)開放椎間盤切除術兩者均屬于臨床較為常用的微創(chuàng)手術,但臨床對于兩者的優(yōu)劣尚無定論。鑒于此,本次研究著重分析經(jīng)皮椎間孔鏡手術對LDH 患者運動功能(Fugl-Meyer)評分及一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)等指標的影響?,F(xiàn)匯報如下。
本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準,選擇2019年4 月至2021 年4 月麻城市人民醫(yī)院骨外科收治的80 例LDH 患者作為研究對象,采取隨機數(shù)字表法分為兩組,各40 例。觀察組中男28 例(70.00%),女12 例(30.00%);年齡32~54 歲,平均年齡(42.80±3.64)歲;病程8~27 個月,平均病程(17.60±3.06)個月;發(fā)病節(jié)段:L3-47 例(17.50%),L4-524 例(60.00%)、L5-S19 例(22.50%)。對照組中男29 例(72.50%),女11 例(27.50%);病程9~28 個月,平均病程(18.20±3.15)個月;年齡31~56 歲,平均年齡(43.20±3.95)歲;發(fā)病節(jié)段:L3-48 例(20.00%),L4-522 例(55.00%)、L5-S110 例(25.00%)。兩組一般資料比較(P>0.05),有可比性。
納入標準:(1)LDH 符合相關診斷標準[3],并經(jīng)核磁共振成像檢查確診;(2)于我院經(jīng)4~6 周保守治療無效,并接受手術治療;(3)單節(jié)段發(fā)病;(4)心肺功能正常;(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉分級:Ⅰ-Ⅲ級。
排除標準:(1)腰椎不穩(wěn)、滑脫者;(2)合并脊柱感染、畸形者;(3)馬尾神經(jīng)綜合征者;(4)合并自身免疫系統(tǒng)疾病者;(5)合并其他骨折者;(6)合并嚴重全身性疾病者;合并惡性腫瘤者?;颊咭押炇鹬橥鈺?。
1.2.1 手術方法:(1)對照組采取MED 治療。具體如下:輔助患者腹俯臥位,采用硬膜外麻醉,腹部懸空,使用C 臂機Alien E(國械注進20193062371,歐陸有限責任公司)確定責任椎間隙,導針(國械注進20153153132,Baylis Medical Company Inc.)探查責任椎間隙,隨后正中線行1.8cm 縱行切口,沿導針置入責任椎間隙,固定功能通道,調(diào)整顯示器,分離上位椎體下緣及黃韌帶,暴露神經(jīng)根,牽開、保護神經(jīng)根,切除暴露的髓核組織,探查清理干凈后,使用生理鹽水反復沖洗,確認無明顯出血點后,使用生物蛋白膜覆蓋硬脊膜,退出通道,放置引流管,縫合切口。(2)觀察組采取PTED 治療。具體如下:輔助患者取俯臥位,于1%利多卡因(規(guī)格:5ml:50mg,西安漢豐藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H61023722)進針點,行0.8cm 小切口,C 臂機透視下穿刺至突出髓核外側,自椎間盤注射1mL 亞甲藍(規(guī)格:2ml:20mg,華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H11020704)進行顯影,明確病變髓核,導絲經(jīng)穿刺針(國械注進20163032034,康蒂思(上海)醫(yī)療器械有限公司)置入于椎間盤內(nèi),固定后退出穿刺針,置入導管(國械注進20183132246,Codman & Shurtleff, Inc.),磨除上下位椎體上關節(jié)突外側部分骨質(zhì),擴大椎間孔,并放入椎間孔鏡(國械注進20163062585,joimax GmbH),孔鏡下操作摘除退變及突出椎間盤組織,并對走行神經(jīng)行減壓操作,直至波動恢復,減壓完畢后對傷口進行縫合包扎。兩組患者術后1~3d 臥床休息,坐位或直立時佩戴腰圍,輔以營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等治療,術后腰圍保護1~3 個月。
1.2.2 評價指標:(1)VAS、Fugl-Meyer 評分:于患者術前、術后6 個月,使用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估患者疼痛水平,評分1-10 分,分數(shù)越高疼痛越明顯;使用簡式Fugl-Meyer 運動功能評定法[5]評估患者運動能力,包括上肢(33 個條目66 分)、下肢(17 個條目,34 分),滿分100 分,分數(shù)越高運動能力越好。(2)血清指標:采集患者術前、術后6 個月時空腹外周肘靜脈血5mL,離心(轉速3000r·min-1,離心15min)取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者NO、SOD 水平,試劑盒均由羅氏診斷提供。
采用SPSS25.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理,符合正態(tài)分布的計量資料采用“”表示,兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗,組內(nèi)比較采用配對t 檢驗;計數(shù)資料用%表示,采用X2檢驗;檢驗水準α=0.05。
術后6 個月,兩組VAS 評分低于術前,F(xiàn)ugl-Meyer上肢、下肢及總分高于術前,觀察組Fugl-Meyer 各維度及總分高于對照組(P<0.05);術后6 個月,兩組VAS 評分比較無差異(P>0.05)。見表1。
表1 兩組VAS、Fugl-Meyer 評分比較(,分)
表1 兩組VAS、Fugl-Meyer 評分比較(,分)
時間 組別 VAS Fugl-Meyer上肢 下肢 總分術前觀察組(n=40) 7.80±1.57 31.80±3.28 16.30±2.74 48.10±3.84對照組(n=40) 7.50±1.71 31.10±3.62 16.70±2.46 47.80±3.75 t 0.817 0.906 0.687 0.354 P 0.416 0.368 0.494 0.725術后6個月觀察組(n=40) 1.60±0.66 52.90±4.52 26.80±2.15 78.70±4.04對照組(n=40) 1.70±0.71 46.60±4.39 23.50±2.08 70.10±3.89 t 0.652 6.324 6.977 9.698 P 0.516 <0.001 <0.001 <0.001
術后6 個月,兩組NO 低于術前,SOD 高于術前,觀察組NO 低于對照組,SOD 高于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組血清指標比較()
表2 兩組血清指標比較()
時間 組別 NO SOD術前觀察組(n=40) 88.45±3.18 45.08±2.89對照組(n=40) 88.07±3.67 45.54±3.02 t 0.495 0.696 P 0.622 0.489術后6 個月觀察組(n=40) 71.38±15.89 143.48±15.13對照組(n=40) 80.28±11.13 113.18±10.49 t 2.901 10.409 P 0.005 <0.001
較輕的LDH 通過保守治療或休息即可恢復,但部分較為嚴重的LDH 患者可能出現(xiàn)下肢麻木,甚至活動感消失,此時需配合手術治療,以改善患者臨床癥狀[6]。傳統(tǒng)開放椎間盤切除術治療是傳統(tǒng)腰椎手術的微創(chuàng)化及C 形臂透視,手術時患者需行全麻,手術過程中需咬除患側L5下關節(jié)突、椎板下緣及S1上關節(jié)突內(nèi)側緣部分骨質(zhì),行開窗減壓、髓核摘除等術式,對患者機體損傷較為明顯。同時傳統(tǒng)開放椎間盤切除術為切除后外側部分退變組織,無法有效清除椎間隙所有核組織,因此傳統(tǒng)開放椎間盤切除術術后LDH 患者復發(fā)率較高[7]。因此臨床仍需尋找更有效的治療方式。
PTED 是在局麻下經(jīng)椎間孔入路建立工作通道,行突出髓核摘除術,以改善患者臨床癥狀[8]。本次研究結果顯示,術后6 個月,兩組VAS 評分低于術前,F(xiàn)ugl-Meyer 上肢、下肢及總分高于術前,觀察組Fugl-Meyer 各維度及總分高于對照組。表明PTED 能夠有效改善LDH 患者腰椎功能,減輕疼痛。分析其原因在于,由于PTED 操作過程中借助特殊的環(huán)鋸對椎間孔進行擴大成像,在保證功能通道可直達突觸髓核部位的同時,還可直接對病灶進行減壓,緩解LDH 患者疼痛的癥狀。同時PTED 椎間孔入路,可避免圍術期椎旁肌及黃韌帶的剝離,降低機體損傷,并可通過調(diào)整舌形套管斜面方向清晰顯示神經(jīng)根位置,更利于手術操作,確保治療效果,進而改善LDH 患者運動能力[9]。
LDH 的發(fā)生常常伴有氧化應激反應,氧化自由基損傷在LDH 發(fā)病中起到重要作用。NO 攜帶有自由基,其代謝產(chǎn)物具有較強的細胞毒性,同時NO可直接參與機體的炎癥反應,是重要的炎性介質(zhì)。SOD 是一種金屬蛋白酶,可保護細胞不受氧自由基的損害。本次研究結果顯示,術后6 個月,觀察組NO 低于對照組,SOD 高于對照組。表明PTED 能夠有效緩解LDH 患者機體氧化應激反應。分析其原因在于,手術、麻醉等刺激可加劇機體氧化應激反應,PRED 由于手術創(chuàng)傷較小,同時可通過局部麻醉的方式減少麻醉藥物的使用,降低手術及藥物對患者機體的影響,從而減輕機體氧化應激反應[10]。MED 在手術時需咬除部分椎板,而PTED 無需去除椎板,且?guī)缀醪粚ψ蹬约∪饧绊g帶造成損傷,對椎管內(nèi)結構干擾較小,進而降低機體損傷帶來的炎癥及氧化應激反應。
綜上所述,經(jīng)皮椎間孔鏡手術能夠有效改善LDH 患者運動能力,緩解疼痛,減輕氧化應激反應。