強(qiáng)倩云

（寶雞市中心醫(yī)院 陜西 寶雞 721000）

病案管理系統(tǒng)是統(tǒng)計(jì)患者從入院到出院整個(gè)過程中產(chǎn)生的各種醫(yī)療數(shù)據(jù)的一個(gè)統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)，故病案管理在醫(yī)院管理中占有重要地位。近些年信息技術(shù)飛躍發(fā)展，病案管理從紙質(zhì)管理轉(zhuǎn)變?yōu)榱诵畔⒒芾砬以絹碓匠墒靃1]，即采用電子病案記錄患者的信息資料。其優(yōu)勢(shì)在于：其一，減輕了醫(yī)務(wù)人員工作量；其二，降低醫(yī)院病案室管理壓力；其三，提高了工作效率[2]。但是，電子病案在使用過程中也會(huì)存在各種數(shù)據(jù)，不容小覷。本文旨在分析病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中病案首頁(yè)信息的質(zhì)量控制方法與效果，收集本院2020 年和2021 年相關(guān)數(shù)據(jù)，詳細(xì)情況見正文。

1 資料及方法

1.1 資料

研究對(duì)象：2020 年1 月～2021 年12 月兩年間病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中的10000 份病案信息，每年各5000 份。2020 年未進(jìn)行病案首頁(yè)信息的質(zhì)量控制，2021 年根據(jù)2020 年的錯(cuò)誤信息發(fā)生原因，進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2 方法

實(shí)施多部門協(xié)作的管理策略，2021 年實(shí)施的病案首頁(yè)信息質(zhì)量控制方法如下：

（1）加強(qiáng)病案管理科、網(wǎng)管中心以及電子病歷系統(tǒng)開發(fā)團(tuán)隊(duì)之間的溝通聯(lián)系，將病案首頁(yè)數(shù)據(jù)校驗(yàn)準(zhǔn)則添加到電子病歷系統(tǒng)中去，對(duì)于容易忽略填寫、錯(cuò)誤率較高的病案首頁(yè)字段，有針對(duì)性地設(shè)置必填、條件必填、選填、值域范圍等，使病案首頁(yè)數(shù)據(jù)項(xiàng)目更加完整，更加規(guī)范，盡量減少項(xiàng)目與項(xiàng)目之間產(chǎn)生的一系列邏輯錯(cuò)誤，以及錯(cuò)填、漏填信息等基本問題。

（2）加強(qiáng)病案管理科、臨床醫(yī)生之間的溝通聯(lián)系，為提高病案首頁(yè)信息填寫質(zhì)量，需強(qiáng)調(diào)如下基本信息填寫要求：身份證號(hào)、職業(yè)、婚姻狀況、現(xiàn)居住地、郵編，打印一份標(biāo)準(zhǔn)的信息粘貼在醫(yī)生辦公室以供參考。

（3）病案管理科、臨床科室對(duì)新入職人員進(jìn)行病案首頁(yè)填寫規(guī)范的培訓(xùn)，老員工定期考核，盡量減少信息錯(cuò)誤。

（4）定期對(duì)病案編碼錄入員進(jìn)行培訓(xùn)考核，其中的要點(diǎn)需反復(fù)強(qiáng)調(diào)。提高編碼質(zhì)控員審核技能，例如準(zhǔn)確區(qū)分ICD 編碼系統(tǒng)的臨床術(shù)語(yǔ)、分類術(shù)語(yǔ)，減少編碼不完整或不準(zhǔn)確。

（5）報(bào)送月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)前，先在系統(tǒng)上進(jìn)行質(zhì)控核查，將各項(xiàng)錯(cuò)誤進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸類，并及時(shí)修改數(shù)據(jù)，保證首頁(yè)上報(bào)準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2020 年和2021 年病案首頁(yè)信息錯(cuò)誤項(xiàng)目數(shù)量以及具體情況。

進(jìn)行病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的測(cè)評(píng)，按照《病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，首頁(yè)信息包括4 個(gè)方面：患者基本信息（0-18 分）、住院過程信息（0-17 分）、診療信息（0-45 分）、費(fèi)用信息（0-6 分）。對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)越高，表示質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)

通過Excel 2003 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將整理的數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)后采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，文中計(jì)量資料用（）表示，兩兩比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05 即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁(yè)信息錯(cuò)誤情況

如表1 所示，2021 年和2020 年相比，首頁(yè)填寫問題共減少586 份，基本信息和診療信息錯(cuò)誤情況明顯改善，住院過程信息錯(cuò)誤情況有所增加。

2.2 錯(cuò)誤項(xiàng)目減少明細(xì)

如表2，錯(cuò)誤項(xiàng)目減少原因中，5 項(xiàng)屬于基本信息錯(cuò)誤，5 項(xiàng)屬于診療信息錯(cuò)誤。

表2 錯(cuò)誤項(xiàng)目減少前10 名

2.3 錯(cuò)誤項(xiàng)目增加明細(xì)

住院過程信息錯(cuò)誤共9 份，均為31 天再住院計(jì)劃填寫有誤。（修改意見：刪除后3 項(xiàng)住院過程錯(cuò)誤項(xiàng)目，后3 項(xiàng)是依靠信息化電腦生成的，非人工填寫，基本不會(huì)出錯(cuò)）

2.4 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分

如表3，2021 年的各項(xiàng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分均高于2020 年，P＜0.05。

表3 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分（，分）

表3 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分（，分）

年份 患者基本信息 住院過程信息 診療信息 費(fèi)用信息2020 年 11.26±1.16 10.25±1.14 32.56±3.36 4.10±0.25 2021 年 1 5.25±1.31 14.56±1.13 40.25±1.16 5.25±0.14 T 值 161.241 189.866 152.975 283.799 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)是醫(yī)院管理中非常重要的一部分，其病案首頁(yè)信息主要包括四類：（1）基本信息；（2）住院過程信息；（3）診療信息；（4）費(fèi)用信息，病案首頁(yè)信息是由臨床醫(yī)生最終填寫，尤其是住院過程信息和診療信息都是由臨床醫(yī)生來做出判斷填寫，因此臨床醫(yī)生填寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性決定病案首頁(yè)信息質(zhì)量，其他科室起到輔助和監(jiān)督作用，可綜合反映患者從入院到出院的各方面情況，是反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的指標(biāo)之一[3-5]。2019 年，國(guó)務(wù)院辦公廳聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了一項(xiàng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，其中住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的考核比例有所提升，此評(píng)估項(xiàng)目可反映一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療能力、質(zhì)量、效率等情況[6-8]。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升可促進(jìn)醫(yī)院整體發(fā)展，因此需要讓病案管理工作更加規(guī)范，做好數(shù)據(jù)的質(zhì)控，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的利用[9]。

本次對(duì)2020 年和2021 年的各5000 份病案首頁(yè)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，與2020 年相比，2021 年病案首頁(yè)信息錯(cuò)誤份數(shù)共減少了586 份。其中基本信息錯(cuò)誤減少448 份，診療信息錯(cuò)誤減少147 份，住院過程信息錯(cuò)誤未減少，反而增加9 份。病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中最重要的一部分是病案首頁(yè)信息，其涉及的科室多、環(huán)節(jié)多、項(xiàng)目多，從患者入院時(shí)接觸到的入院登記處，到治療過程中接觸到的臨床科室，以及出院時(shí)會(huì)接觸的收費(fèi)區(qū)，雖然是由臨床醫(yī)生進(jìn)行判斷填寫，但病案首頁(yè)信息管理的基礎(chǔ)是多部門合作，制定可持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)控流程[10]。分析病案首頁(yè)信息錯(cuò)誤原因，入院登記處負(fù)責(zé)收集基本信息，后期由醫(yī)生填寫，再由病案管理科進(jìn)行最終的審查，在這過程中容易出現(xiàn)基本信息例如身份證號(hào)、地址、郵編等錯(cuò)誤，以及各類編碼錯(cuò)誤或者是邏輯錯(cuò)誤等。追究責(zé)任主體發(fā)現(xiàn)，和培訓(xùn)不到位、工作壓力大、信息系統(tǒng)缺陷等有關(guān)[11]。此次研究發(fā)現(xiàn)，在住院過程信息這塊的錯(cuò)誤有所增加，原因可能在于住院過程信息的評(píng)分項(xiàng)目多為B 類和C 類指標(biāo)，沒有引起臨床醫(yī)師的關(guān)注和重視，再加上電子病歷系統(tǒng)沒有開發(fā)出該類指標(biāo)的質(zhì)控功能，就容易被忽視和隨意填寫導(dǎo)致錯(cuò)誤[12]。在質(zhì)量控制管理中主要分為5 個(gè)環(huán)節(jié)，分別是病案管理科和電子病歷開發(fā)團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系加強(qiáng)、病案管理科和入院登記處的聯(lián)系加強(qiáng)、病案管理科和臨床科室的聯(lián)系加強(qiáng)、定期培訓(xùn)考試、通過質(zhì)控發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并整改[13]。此次研究進(jìn)行了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分，顯示2021 年評(píng)分明顯高于2020 年，進(jìn)一步佐證加強(qiáng)質(zhì)量控制可以明顯地減少病案首頁(yè)信息錯(cuò)誤問題。

綜上可知，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)信息登記已成為醫(yī)院資料管理的主要方式，高質(zhì)量的病案首頁(yè)管理與醫(yī)院管理、等級(jí)評(píng)審以及重點(diǎn)專科評(píng)審息息相關(guān)，同時(shí)會(huì)影響醫(yī)院業(yè)務(wù)收入。在實(shí)際管理中因主客觀原因，容易出現(xiàn)信息錯(cuò)誤問題，加強(qiáng)質(zhì)量控制勢(shì)在必行，以降低錯(cuò)誤發(fā)生率。