車連容 何瑩 賴寶龍

[摘要]目的建立靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）超說明書用藥醫(yī)囑分級審核模式，使審方達(dá)到規(guī)范化、同質(zhì)化，保障患者用藥安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。方法依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥超說明書用藥管理專家共識》和相關(guān)文獻(xiàn)指南等專業(yè)資料，結(jié)合中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院超說明書用藥管理規(guī)定，將超說明書用藥分為A、B、C、X4種級別進(jìn)行審核處理，對2020年1—12月實(shí)行分級管理后的情況和效果進(jìn)行評價(jià)分析。結(jié)果2020年1—12月，我院PIVAS共審核處理60份超說明書用藥醫(yī)囑，其中判定為A級的超說明書用藥醫(yī)囑有12份，B級6份，C級8份，X級34份，共審核通過超說明書用藥醫(yī)囑26份，審核不通過34份。通過分級管理，統(tǒng)一了不同藥師的審方行為，提高了醫(yī)囑審核工作效率，最大程度滿足臨床用藥需求并降低藥物治療風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論根據(jù)實(shí)際情況制訂適合的超說明書用藥分級審核模式，能顯著提高審方的規(guī)范化、同質(zhì)化，保障患者用藥安全。

[關(guān)鍵詞]靜配用藥調(diào)配中心;分級管理;審方;超說明書用藥

[中圖分類號]R954??? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）02-0117-04

A study of hierarchical management of off-label medication in pharmacy intravenous admixture service

CHE Lianrong??? HE Ying??? LAI Baolong

Department of Pharmacy，the Seventh Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangdong，Shenzhen 518107，China

[Abstract]Objective To establish a hierarchical review mode of off-label medication orders for pharmacy intravenous admixture service （PIVAS），so as to make prescription review standardized and homogeneous，ensure the medication safety of patients and reduce medical risks. Methods On the basis of professional materials such as Prescription Administrative Policy，Expert Consensus on the management of off-label medication in medical institutions and the related literature and guides，etc.，in compliance with the regulations on the management of off-label medication of the Seventh Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，off-label medication was divided into the four levels of A，B，C and X for review，and the situation and effect from January to December 2020 after the implementation of hierarchical management were evaluated and analyzed. Results From January to December，2020，the PIVAS in our hospital reviewed and handled a total of 60 off-label medication orders，among which 12 off-label medication orders were judged as Grade A，6 were judged as Grade B，8 were judged as Grade C and 34 were judged as Grade X，26 were approved and 34 were not approved. Through hierarchical management，the prescription review behaviors of different pharmacists were unified，the efficiency of the review of orders was improved，the clinical medication demands were met to the greatest extent，and the risk of drug therapy was reduced. Conclusion Formulating a suitable hierarchical review mode of off-label medication according to the actual situation can significantly improve the standardization and homogeneity of prescription review and ensure the medication safety of patients.

[Key words]Pharmacy intravenous admixture service;Hierarchical management;Prescription review;Off- label medication

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是醫(yī)院靜脈用藥的集中配置場所，根據(jù)臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑，經(jīng)審方藥師審核醫(yī)囑的合理性后，于靜脈輸液內(nèi)添加其他注射藥物，使之成為可供臨床直接靜脈輸入的藥液[1]。醫(yī)囑審核是PIVAS工作流程中極其重要的環(huán)節(jié)，是促進(jìn)合理用藥的關(guān)鍵[2]。因臨床時(shí)而出現(xiàn)超出藥品說明書用法用量、適應(yīng)證甚至禁忌證等規(guī)定使用藥品的現(xiàn)象叫PIVAS審方藥師需做好醫(yī)囑審核工作，及時(shí)干預(yù)和攔截不合理、無依據(jù)的超出藥品說明書規(guī)定范圍的用藥醫(yī)囑。但目前國內(nèi)還未建立完善的超說明書用藥評價(jià)體系，缺少業(yè)內(nèi)公認(rèn)的超說明書用藥處方審核規(guī)范[4]，導(dǎo)致不同藥師對超說明書用藥醫(yī)囑的審核各持己見，主觀性大，審核標(biāo)準(zhǔn)不一，不僅使醫(yī)囑審核工作效率低下，且給臨床醫(yī)護(hù)人員造成了困擾。為統(tǒng)一藥師審方行為，規(guī)范審核工作，PIVAS組織工作經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師，依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)超藥品說明書用藥管理專家共識》[5]和相關(guān)文獻(xiàn)指南等專業(yè)資料，結(jié)合中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（我院）超說明書用藥管理規(guī)定，制訂我院PIVAS的超說明書用藥分級審核及處理模式，并經(jīng)PIVAS審方小組開會商討修訂?，F(xiàn)將我院PIVAS的實(shí)踐工作內(nèi)容報(bào)道如下，供同行借鑒參考。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

采用回顧性分析方法，將2020年1—12月PIVAS接收的超說明書用藥醫(yī)囑篩選出來后，選取60份經(jīng)過分級審核干預(yù)的超說明書用藥醫(yī)囑作為本研究對象。其中，60份用藥醫(yī)囑中不含腸外營養(yǎng)用藥醫(yī)囑，重復(fù)的超說明書用藥醫(yī)囑歸為同一份，最后利用Excel表格進(jìn)行整理與分析。

1.2??? 方法

1.2.1??? 制訂??? 審方藥師根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)超藥品說明書用藥管理專家共識》等資料以及《我院超說明書用藥的分級管理研究》[6]《超說明書用藥的審核分級與綜合處理》[3]《超說明書用藥的處方審核基本要素與方法》[4]等相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我院超說明書用藥管理規(guī)定，按照超說明書用藥風(fēng)險(xiǎn)程度與循證用藥情況分為A、B、C、X共4個(gè)等級，根據(jù)不同的級別進(jìn)行處理。見表1。

1.2.2??? 實(shí)施??? 制訂好PIVAS超說明書用藥分級審核模式后，要求所有審方藥師熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行。PIVAS接收靜脈用藥醫(yī)囑，由資質(zhì)條件符合的審方藥師參照藥品說明書審核其合理性，包括適應(yīng)證、溶媒、用藥劑量、藥液濃度、配伍禁忌等。審核的醫(yī)囑屬于超說明書用藥的，通過判斷超說明書用藥風(fēng)險(xiǎn)與循證用藥情況進(jìn)行定級，并采取相應(yīng)的處理方式。其中，定級為B級和C級的超說明書用藥醫(yī)囑需與相關(guān)臨床科室進(jìn)行溝通，詳細(xì)了解患者的具體情況，再根據(jù)審方標(biāo)準(zhǔn)和分級審核及相關(guān)文獻(xiàn)資料判定其合理性[7]。合理的超說明書用藥醫(yī)囑根據(jù)等級相應(yīng)的處理方式執(zhí)行，不合理的藥師應(yīng)拒絕審核通過，待與臨床醫(yī)師達(dá)成一致的修改意見后，再接收新醫(yī)囑并執(zhí)行。

2??? 結(jié)果

2.1??? 分級審核結(jié)果

經(jīng)過分級審核干預(yù)的超說明書用藥醫(yī)囑共60份。其中，A、B、C三個(gè)等級的醫(yī)囑經(jīng)過相應(yīng)處理后審核通過，共26份;X級醫(yī)囑審核不通過，共34份。見表2。

2.2??? 分級審核實(shí)施前后效果分析

分級管理模式實(shí)施前，審核的超說明書用藥醫(yī)囑不通過的占大部分以上，少數(shù)因?qū)彿饺藛T不同而處理行為不一致。實(shí)施后，審核不通過醫(yī)囑占總份數(shù)的56.7%，需干預(yù)的超說明書用藥醫(yī)囑大幅度減少，相應(yīng)的電話溝通次數(shù)也顯著減少。審核工作效率提高，溝通時(shí)間成本減少，使護(hù)理人員和臨床醫(yī)生有更充分的時(shí)間和精力研究藥物的給藥方式和患者病情。此外，藥師通過不斷完善靜脈用藥醫(yī)囑分級審核規(guī)則，使自身的專業(yè)知識得到累積，逐漸提升藥學(xué)服務(wù)能力。通過分析每季度臨床對PIVAS的滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床對PIVAS藥學(xué)服務(wù)工作滿意度有較大改善。

3??? 討論

3.1??? 超說明書用藥對患者的影響及定級

3.1.1??? A級??? 藥品使用與說明書不一致，但不影響患者的治療或者已經(jīng)在臨床長期使用得到廣泛認(rèn)可的，直接審核通過。例如：0.9%氯化鈉注射液250 ml+酚磺乙胺2 g+氨甲苯酸0.3 g，靜脈滴注，說明書中推薦酚磺乙胺用法為“0.25～0.75 g/次，2～3次/d”，而該醫(yī)囑中使用2 g/次的劑量在臨床上使用廣泛，該類醫(yī)囑直接審核通過，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。

3.1.2??? B級??? 藥品使用與說明書不一致，因臨床診斷或治療需要，偶然或者小劑量超說明書用藥劑量、改變藥物溶劑或溶劑量。此類超說明書用藥的風(fēng)險(xiǎn)相對較小，但仍需與醫(yī)生溝通確認(rèn)，并再次簽名后PIVAS予以審核通過。例如：因心力衰竭需限制輸液量的冠心病患者，使用馬來酸桂哌齊特注射液時(shí)溶劑量減少至250 ml，說明書標(biāo)示溶媒為500 ml[6]。

3.1.3??? C級??? 藥品使用與說明書不一致，但有《中國國家處方集》、最新治療指南、臨床路徑、專家共識等權(quán)威資料支持。例如：5%葡萄糖注射液+環(huán)抱素注射液，靜脈滴注，治療造血干細(xì)胞移植中預(yù)防急性移植物抗宿主病，用于3歲以下兒童，屬于超適應(yīng)人群用藥。實(shí)施分級管理后，該類型醫(yī)囑定級為C級，由臨床科室相關(guān)負(fù)責(zé)人提交超說明書用藥申請，經(jīng)過藥學(xué)部初審、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會決議通過、患者知情同意后PIVAS予以審核通過。

3.1.4??? X級??? 藥品使用與說明書不一致，為嚴(yán)重的禁忌問題或藥品用法用量經(jīng)審方藥師分析屬不合理用藥，對患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)較大。定級為X級的醫(yī)囑拒絕審核通過。例如：①脂肪乳中加入陽離子會使脂肪乳微粒聚集，破壞脂肪乳的穩(wěn)定性，因此中/長鏈脂肪乳注射液與氯化鉀注射液不能配伍使用網(wǎng)。②處方開具多烯磷脂酰膽堿+0.9%氯化鈉注射液，電解質(zhì)會使多烯磷脂酰膽堿中的主要成分亞油酸等凝聚，造成藥液不穩(wěn)定，產(chǎn)生白色沉淀，故只可采用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋[9]。

3.2??? 超說明書用藥存在的風(fēng)險(xiǎn)與意義

臨床用藥原則上不得超出藥品說明書規(guī)定的范圍。長期以來，隨著藥品說明書不斷地修訂，側(cè)面反映出藥品說明書本身存在漏洞和不全面性，其內(nèi)容更新明顯滯后[10]。超說明書用藥客觀上有利于發(fā)現(xiàn)藥物的新療法和新功效，從某種程度上看，對于臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展有促進(jìn)作用。但超說明書用藥由于未經(jīng)臨床試驗(yàn)研究，無法獲得藥品安全性、有效性試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持，也未獲得藥監(jiān)部門的批準(zhǔn)，對醫(yī)生與患者而言，都需承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)[11]。降低藥物治療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的超說明用藥管理機(jī)制。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、用藥適應(yīng)證等情況綜合分析，制訂合理的用藥方案[12]。審方藥師應(yīng)加強(qiáng)審核超說明書用藥醫(yī)囑，及時(shí)干預(yù)反饋不合理用藥情況，共同保障臨床用藥安全。

3.3??? 分級審核模式存在的局限和問題

本研究中分級審核模式應(yīng)用時(shí)間較短，其規(guī)范藥師審方行為和提高醫(yī)囑審核工作效率的有效性還有待長時(shí)間觀察和進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證。具體存在以下不足：①目前對于超說明書用藥的證據(jù)質(zhì)量和推薦意見分級尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[13]。我院PIVAS制訂的分級管理模式是在醫(yī)囑審核工作實(shí)踐中不斷完善，并參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上形成的。該模式主要針對醫(yī)囑審核行為及臨床合理用藥的規(guī)范，缺乏國家政策和法律層面的保護(hù)，仍面臨較大的風(fēng)險(xiǎn);②部分藥品的超說明書用藥，如粉針劑的溶媒選擇，無法根據(jù)超說明書用藥的相關(guān)證據(jù)來定級，如何審核處理目前尚無制訂明確統(tǒng)一的方法;③患者知情同意情況尚未可知，如何提高知情同意書的使用率成為PIVAS未來在分級審核工作中需關(guān)注的問題。

3.4??? 分級審核模式改進(jìn)對策

為規(guī)范超說明書用藥，目前大部分醫(yī)院都制訂了院內(nèi)的超說明書用藥管理規(guī)定，也不乏有醫(yī)院采取分級管理措施[3，6]。本研究將分級管理模式應(yīng)用于PIVAS的超說明書用藥醫(yī)囑審核，與已發(fā)表的文獻(xiàn)不同。針對分級審核模式存在的不足，首先，醫(yī)院有關(guān)部門需定期評估，對超說明書使用藥品的有效性及安全性隨時(shí)跟蹤，確保發(fā)生用藥不良后果時(shí)，能夠及時(shí)啟動搶救預(yù)案，高效合理地進(jìn)行救治，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)[14]。其次，審核分級增加其他可能會出現(xiàn)的超說明書用藥情況，并制訂相應(yīng)的處理方法。此外，通過制訂達(dá)標(biāo)率考評制度督促臨床科室在超說明書用藥時(shí)對患者進(jìn)行知情告知。

綜上所述，將分級審核干預(yù)超說明書用藥醫(yī)囑運(yùn)用至PIVAS審核工作中，有利于統(tǒng)一不同藥師的審方行為，提高醫(yī)囑審核工作效率，使審方規(guī)范化、同質(zhì)化。同時(shí)，因減少了過度干預(yù)臨床用藥醫(yī)囑，使得臨床對PIVAS工作的滿意程度得到提升。此外，藥師通過不斷完善靜脈用藥醫(yī)囑分級審核規(guī)則，降低不合理用藥和風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率[15]，體現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS應(yīng)正確看待超說明書用藥醫(yī)囑，制訂適合本機(jī)構(gòu)的超說明書用藥分級審核規(guī)范，定期進(jìn)行合理性專項(xiàng)分析，并對用藥情況進(jìn)行追蹤和持續(xù)改進(jìn)[16]，在保障患者醫(yī)療安全的同時(shí)，規(guī)避醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

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