陳春燕，單慧亭，李東鋒

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊 830011)

2017年7月，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)能力建設(shè)，加強(qiáng)處方審核，創(chuàng)新藥事管理方式。2018年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，明確藥師為處方審核第一責(zé)任人，鼓勵(lì)轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、人性化的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。處方或醫(yī)囑審核(簡(jiǎn)稱(chēng)審方)是患者安全用藥的保障，也是藥師專(zhuān)業(yè)價(jià)值的體現(xiàn)[1]。為適應(yīng)新醫(yī)改醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展，提升臨床合理用藥水平，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2019年9月引入“安全用藥審方系統(tǒng)”。該系統(tǒng)由廈門(mén)醫(yī)數(shù)通醫(yī)療科技有限公司研發(fā)，依托大數(shù)據(jù)及人工智能技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)處方或醫(yī)囑的精準(zhǔn)分析及智能決策。該系統(tǒng)主要包括五項(xiàng)功能：(1)提供患者信息(患者基本信息、檢驗(yàn)或檢查結(jié)果、電子病歷)；(2)藥品信息(醫(yī)囑信息、高危藥品警示、重復(fù)用藥、藥品說(shuō)明書(shū)、既往醫(yī)囑調(diào)閱)；(3)處方干預(yù)(審方干預(yù)、審核通過(guò)或不通過(guò))；(4)審核結(jié)果查詢(xún)；(5)處方點(diǎn)評(píng)(隨機(jī)抽樣、專(zhuān)項(xiàng)抽樣)。經(jīng)過(guò)半年的試用及規(guī)則維護(hù)，本院于2020年實(shí)行“審方系統(tǒng)+臨床藥師”的全醫(yī)囑前置審核模式，審核時(shí)間為24 h，覆蓋全院臨床科室。

1 完善審方系統(tǒng)及流程

1.1 組建審方團(tuán)隊(duì) 目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審方工作多由調(diào)劑藥師承擔(dān)，缺乏用藥合理性的實(shí)時(shí)綜合評(píng)判能力。本院增設(shè)審方中心，由經(jīng)過(guò)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)，取得審方資質(zhì)，有在臨床科室及靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)、住院藥房、門(mén)診藥房、急診藥房至少半年審方經(jīng)歷的臨床藥師組建專(zhuān)業(yè)審方團(tuán)隊(duì)。

1.2 建立審方系統(tǒng)的用戶規(guī)則 審方系統(tǒng)規(guī)則的建立以藥品說(shuō)明書(shū)為標(biāo)準(zhǔn)。該規(guī)則庫(kù)包括8個(gè)規(guī)則途徑(用法用量、給藥途徑、患者條件、相互作用、藥物配伍、重復(fù)用藥、孕產(chǎn)婦、過(guò)敏)，設(shè)置3～7級(jí)警示等級(jí)。但系統(tǒng)規(guī)則中存在自身漏洞等問(wèn)題需完善，且僅以此為標(biāo)準(zhǔn)審核醫(yī)囑難以滿足臨床用藥需求。結(jié)合循證證據(jù)及本院用藥特點(diǎn)，審方藥師建立并完善了1400余種藥品的用戶規(guī)則(部分內(nèi)容見(jiàn)表1)，經(jīng)醫(yī)院藥事會(huì)備案通過(guò)后，優(yōu)先于系統(tǒng)規(guī)則執(zhí)行。

表1 審方系統(tǒng)用戶規(guī)則的部分內(nèi)容

1.3 優(yōu)化審方流程 醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑后，由醫(yī)院信息系統(tǒng)推送醫(yī)囑及患者信息至審方系統(tǒng)，進(jìn)行警示級(jí)別判定。結(jié)合用戶規(guī)則，設(shè)置4級(jí)及以下醫(yī)囑自動(dòng)通過(guò)，5級(jí)及以上醫(yī)囑(重點(diǎn)監(jiān)控、醫(yī)保限制使用、細(xì)胞毒等高風(fēng)險(xiǎn)藥物均設(shè)置為5級(jí))由審方藥師審核。對(duì)于有爭(zhēng)議的醫(yī)囑，審方藥師可將干預(yù)信息發(fā)送至醫(yī)師工作站，醫(yī)師也可將反饋信息與醫(yī)囑同時(shí)返回至審方系統(tǒng)，藥師可根據(jù)醫(yī)師意見(jiàn)權(quán)衡并決定是否審核通過(guò)；同時(shí)設(shè)置審方專(zhuān)線為實(shí)時(shí)溝通，實(shí)現(xiàn)了互動(dòng)式審方。藥房調(diào)劑時(shí)審核不通過(guò)也可將醫(yī)囑退回醫(yī)師工作站，即采用“審方系統(tǒng)+臨床藥師”的“兩審兩攔截”的連續(xù)審方模式(見(jiàn)圖1)，在保障用藥安全的基礎(chǔ)上提高了審核效率。

圖1 “兩審兩攔截”連續(xù)審方流程圖

2 “審方系統(tǒng)+臨床藥師”審核模式的效果評(píng)價(jià)

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 抽取審方系統(tǒng)完善前(2019-10-01至2019-12-31)的相關(guān)數(shù)據(jù)作為對(duì)照組；審方系統(tǒng)完善后(2020-04-01至2020-06-31)的相關(guān)數(shù)據(jù)為觀察組。以?xún)山M的醫(yī)囑審核情況及重點(diǎn)監(jiān)控藥品的點(diǎn)評(píng)情況作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 審方系統(tǒng)完善前后醫(yī)囑審核情況 審方系統(tǒng)完善前后醫(yī)囑審核情況見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，審方系統(tǒng)完善后需藥師審核的醫(yī)囑數(shù)量顯著減少，藥師有充足的時(shí)間在了解患者病情的基礎(chǔ)上審核醫(yī)囑的適宜性。審方藥師人數(shù)減少至原來(lái)的一半，優(yōu)化了人員配置。醫(yī)囑干預(yù)率提高至4.54%，醫(yī)囑合理率提高至99.48%，兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。審方藥師復(fù)核觀察組所有經(jīng)系統(tǒng)審核通過(guò)的不合理醫(yī)囑(即假陰性醫(yī)囑)，假陰性率為0.01%，并根據(jù)假陰性醫(yī)囑的情況進(jìn)一步完善用戶規(guī)則。

表2 審方系統(tǒng)完善前后醫(yī)囑審核數(shù)據(jù)

2.3.2 審方系統(tǒng)完善前后重點(diǎn)監(jiān)控藥品的點(diǎn)評(píng)情況 審方系統(tǒng)完善前后重點(diǎn)監(jiān)控藥品的點(diǎn)評(píng)情況見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，審方系統(tǒng)完善后藥師結(jié)合重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況，采用人工審核并加強(qiáng)審核力度，觀察組中抽樣病歷的不合理率均下降至2%以下，在源頭上規(guī)范了醫(yī)師的開(kāi)方行為，促進(jìn)了臨床合理用藥。

表3 審方系統(tǒng)完善前后重點(diǎn)監(jiān)控藥品的不合理率

2.3.3 審方系統(tǒng)完善后不合理醫(yī)囑分析 調(diào)取審方系統(tǒng)完善后的不合理醫(yī)囑1252組進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，計(jì)算構(gòu)成比，見(jiàn)表4。由表4可見(jiàn)，審方系統(tǒng)完善后，不合理醫(yī)囑主要集中在用法用量、溶媒使用、給藥途徑3個(gè)方面，這些醫(yī)囑均可以通過(guò)審方系統(tǒng)的審核攔截功能攔截(該功能目前仍在完善中)。藥師的審核重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)向?qū)m應(yīng)證、聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥的審核等方面。如注射用艾司奧美拉唑鈉+氯吡格雷片、注射用美羅培南+丙戊酸鈉片等存在藥物相互作用的情況，注射用帕瑞昔布鈉+右旋酮洛芬片、蔗糖鐵注射液+多糖鐵膠囊等不同藥房之間的重復(fù)用藥等情況。審方藥師結(jié)合患者病史特點(diǎn)及相關(guān)檢查結(jié)果嚴(yán)格把控適應(yīng)證，最大程度避免了無(wú)適應(yīng)證用藥，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)合醫(yī)保限制條件(如用藥天數(shù)、疾病種類(lèi)等)審方有助于醫(yī)?？刭M(fèi)政策的推動(dòng)和實(shí)施。該審方模式充分實(shí)現(xiàn)了以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)理念，同時(shí)體現(xiàn)了藥師的價(jià)值，是既往審方工作難以實(shí)現(xiàn)的。

表4 不合理醫(yī)囑類(lèi)型及占比

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)審方模式存在的問(wèn)題 本院于2013年推行處方前置性審核工作，在國(guó)內(nèi)屬于較早開(kāi)展此項(xiàng)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過(guò)該項(xiàng)工作近年來(lái)的推進(jìn)和實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題。(1)信息系統(tǒng)支持力度不足，需藥師人工審核的醫(yī)囑數(shù)量多：①審方過(guò)程中不能實(shí)時(shí)了解患者病史及既往用藥情況，如需獲取檢驗(yàn)或檢查信息或調(diào)閱電子病歷需切換多個(gè)系統(tǒng)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力；②藥師應(yīng)在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)處方進(jìn)行快速分析與判斷，否則可能延誤治療；③人工審核難以同時(shí)兼顧審方效率和質(zhì)量。(2)不同藥房工作模式及配備藥品不同，各藥房藥師承擔(dān)各自的審方工作，對(duì)于同一藥物不同劑型的重復(fù)用藥、相互作用等問(wèn)題，無(wú)法進(jìn)行全面評(píng)估和審核。(3)難以實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化審核。因藥師的知識(shí)儲(chǔ)備、審核標(biāo)準(zhǔn)把握度及用藥決策能力存在差異，可能導(dǎo)致同一條醫(yī)囑有不同的審核結(jié)果，臨床科室提出質(zhì)疑時(shí)也難以給出滿意的答復(fù)，不利于審方工作的開(kāi)展。

本院在完善審方規(guī)則后， 采用“審方系統(tǒng)+臨床藥師”的審核模式能有效提高醫(yī)囑的干預(yù)率及合理率。 需人工審核醫(yī)囑數(shù)量減少至原來(lái)的20%左右， 但遠(yuǎn)低于部分文獻(xiàn)報(bào)道的水平[2-3]。 主要原因在于本院將部分藥品設(shè)置為藥師人工審核， 如細(xì)胞毒類(lèi)個(gè)體化用藥程度高、使用風(fēng)險(xiǎn)大的藥物； 需加強(qiáng)適應(yīng)證審核的藥品， 如重點(diǎn)監(jiān)控藥品、超常預(yù)警藥品等。

3.2 持續(xù)完善審方標(biāo)準(zhǔn) 在內(nèi)部管理方面，審方中心建章立制：(1)實(shí)行每日交接班制、醫(yī)囑差錯(cuò)登記制，匯總分析審方問(wèn)題，統(tǒng)一審方標(biāo)準(zhǔn)；(2)以醫(yī)囑干預(yù)率、合理率、審核及時(shí)率為績(jī)效考核指標(biāo)，制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施；(3)彈性排班，保障審方藥師能合理安排時(shí)間參與查房、病例討論等臨床藥學(xué)工作；(4)每周組織討論學(xué)習(xí)，定期邀請(qǐng)臨床或藥學(xué)專(zhuān)家授課，加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)。

同時(shí)，審方中心積極協(xié)助臨床科室，結(jié)合本院超藥品說(shuō)明書(shū)用藥的審批流程，修訂了重點(diǎn)監(jiān)控藥品的審方標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。對(duì)于臨床治療需要及指南推薦的超藥品說(shuō)明書(shū)用藥，設(shè)置以下管理流程：臨床科室提供循證證據(jù)，專(zhuān)科臨床藥師評(píng)估，經(jīng)過(guò)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)同意備案后方可審核通過(guò)。如注射用前列地爾用于成人股骨頭壞死的非手術(shù)治療和改善糖尿病周?chē)窠?jīng)病變[4-5]，均予以審核通過(guò)。以上舉措有助于促進(jìn)審方標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化、規(guī)范化，同時(shí)滿足臨床用藥需求。

3.3 審方與點(diǎn)評(píng)有機(jī)結(jié)合 醫(yī)囑事后點(diǎn)評(píng)是對(duì)已執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析的有效方法[6]。本院成立醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)小組，每月抽取病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行反饋和公示。審方藥師結(jié)合點(diǎn)評(píng)結(jié)果，可有的放矢地對(duì)不合理醫(yī)囑及目標(biāo)科室進(jìn)行審核。同時(shí)，反饋審方問(wèn)題也有助于推進(jìn)醫(yī)囑事后點(diǎn)評(píng)工作。將審方與點(diǎn)評(píng)有機(jī)結(jié)合，相互推進(jìn)，實(shí)時(shí)互動(dòng)，形成了用藥醫(yī)囑全周期的閉環(huán)管理模式。該模式下，本院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的不合理率均下降至2%以下，有助于指導(dǎo)臨床合理用藥，降低患者潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

總體來(lái)看，基于“審方系統(tǒng)+臨床藥師”的全醫(yī)囑前置審核在很大程度上改善了傳統(tǒng)審方模式存在的問(wèn)題，藥師運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)審方，提高了審核質(zhì)量和效率，在提升醫(yī)院的合理用藥水平及保障用藥安全方面發(fā)揮著重要作用。但目前仍存在以下問(wèn)題需要改進(jìn)：(1)藥師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平是做好審方工作的關(guān)鍵，如何不斷提升審方藥師的知識(shí)和能力仍需進(jìn)一步探索；(2)如何更好地利用審方系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，在降低假陽(yáng)性率的基礎(chǔ)上對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行有效攔截等。本院將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)該審方模式的探索與持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)保障安全、合理、經(jīng)濟(jì)用藥，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。