陳坤連 聶春香

[摘要]目的探討改良繩梯式與傳統(tǒng)區(qū)域穿刺法對(duì)長(zhǎng)期血液透析患者內(nèi)瘺皮膚瘢痕及內(nèi)瘺使用功能狀態(tài)的影響。方法選取廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治80例血液透析患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組選用區(qū)域穿刺法建立血液透析血管通道，觀察組選用改良繩梯式穿刺法，比較兩組的穿刺效果、并發(fā)癥總發(fā)生率與穿刺滿意度。結(jié)果觀察組穿刺成功率、血流量充足率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;觀察組內(nèi)瘺皮膚瘢痕率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;觀察組穿刺總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論應(yīng)用改良繩梯式穿刺法建立血液透析血管通道的效果優(yōu)于傳統(tǒng)區(qū)域穿刺法，穿刺成功率更高，血液透析血流量更加充足，內(nèi)瘺皮膚瘢痕率更低，能減少并發(fā)癥，利于血液透析治療，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]改良繩梯式穿刺;傳統(tǒng)區(qū)域穿刺法;長(zhǎng)期血液透析;內(nèi)瘺;皮膚瘢痕

[中圖分類號(hào)] R473.5? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）07-0188-04

Effects of modified rope ladder puncture versus traditional regional puncture on skin scarring after internal fistula and the functional status of internal fistula in long-term hemodialysis patients

CHEN? Kunlian??? NIE? Chunxiang

Blood Purification Room， Guidong People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guangxi， Wuzhou 543001， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of modified rope ladder puncture versus traditional regional puncture on skin scarring after internal fistula and the functional status of internal fistula in long-term hemodialysis patients. Methods A total of 80 hemodialysis patients admitted to Guidong People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region from January 2020 to January 2021 were selected as study subjects and divided into the control group and the observation group according to the random drawing method. The control group received the regional puncture and the observation group received the modified rope ladder puncture to establish the vascular access for hemodialysis. The puncture effect， the complication rate and the satisfaction of patients with puncture were compared between the two groups. Results The rates of success puncture and adequate blood flow in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. the skin scar rate of internal fistula in the observation group was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The overall complication rate in the observation group was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The overall satisfaction rate of patients with puncture in the observation group was higher than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion The modified rope ladder puncture is better than the traditional regional puncture in establishing vascular access for hemodialysis， and the former has a higher success rate of puncture， more adequate blood flow during hemodialysis and lower skin scarring rate after internal fistula， and can reduce complications and facilitate hemodialysis treatment， which is worthy of promotion.

[Key words] Modified rope ladder puncture; Traditional regional puncture; Long-term hemodialysis; Internal fistula; Skin scar

血液透析是引流體內(nèi)血液至體外，通過透析器中相似濃度的透析液完成對(duì)流、吸附、超濾、彌散等方式交換物質(zhì)，清除掉代謝廢物與過多水分，維持酸堿平衡與電解質(zhì)平衡，再回輸凈化血液至體內(nèi)。血液透析主要用于慢性腎功能衰竭的治療，而血液透析的關(guān)鍵是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期血液透析最常用、有效、理想、安全的血管通路[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)長(zhǎng)期血液透析患者中95%的血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[2]，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能提供更加充分的血流量，還具備反復(fù)穿刺的條件，并且能降低感染率。建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)選用正確的穿刺方法是十分重要的，不僅影響著內(nèi)瘺的使用時(shí)間，還關(guān)系著患者的預(yù)后;穿刺方法不合理可造成內(nèi)瘺血管狹窄、閉塞、失效等，對(duì)治療效果造成嚴(yán)重的不良影響[3]。本研究將選取廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院（我院）2020年1月至2021年1月收治的 80例血液透析患者進(jìn)行分組，對(duì)照研究改良繩梯式穿刺與傳統(tǒng)區(qū)域穿刺法建立內(nèi)瘺的效果與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

在我院收治的血液透析患者中選取80例作為本研究對(duì)象，選取時(shí)間為2020年1月至2021年1月，按照隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組男21例、女19例;年齡23～79歲，平均（56.75±4.58）歲;其中15例為尿毒癥，12例為慢性腎炎，9例為高血壓腎病，4例為多囊腎病;內(nèi)瘺位置：29例為左前臂，11例為右前臂。觀察組男24例、女16例;年齡25～81歲，平均（57.02±4.63）歲;其中17例為尿毒癥，10例為慢性腎炎，10例為高血壓腎病，3例為多囊腎病;內(nèi)瘺位置：31例為左前臂，9例為右前臂。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合血液透析的治療標(biāo)準(zhǔn)，急性腎功能衰竭患者>48 h 無(wú)尿且尿素氮水平>21.4 mmol/L 或血鉀水平>6.5mmol/L 或血肌酐水平>442μmol/L，慢性腎功能衰竭患者內(nèi)生肌酐每分鐘的清除<10 ml、尿素氮水平>28.6 mmol/L 或血鉀水平>6.5 mmol/L 或血肌酐水平>707μmol/L[4];②年齡18～85歲;③維持性血液透析，3次/周，4 h/次;④病歷資料完整者;⑤知情本研究且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期或妊娠期女性;②惡性腫瘤患者;③心腦血管嚴(yán)重疾病者;④精神疾病者;⑤意識(shí)模糊者;

⑥全身感染者;⑦凝血障礙者;⑧免疫障礙者。

1.2 方法

成熟內(nèi)瘺由穿刺技術(shù)熟練的專科護(hù)士采用16號(hào)專用穿刺針進(jìn)行穿刺，先穿刺內(nèi)瘺近心端的順血靜脈，然后再穿刺內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端的順血?jiǎng)用}，針與皮膚成30°角斜面向上進(jìn)針，進(jìn)入血管之后，見到回血再放低角度，然后平行地推入血管，用無(wú)菌敷貼覆蓋，用膠布將穿刺針固定好[5-6]。注意動(dòng)脈的穿刺點(diǎn)與內(nèi)瘺吻合口的距離應(yīng)>3 cm，以5～6 cm 為宜，動(dòng)脈與靜脈的穿刺點(diǎn)間距應(yīng)>5 cm，以8～10 cm 為宜，動(dòng)靜脈穿刺應(yīng)避免在同一血管之上，防止血管通路出現(xiàn)再循環(huán)現(xiàn)象[7-8]。

對(duì)照組使用區(qū)域穿刺法，即選擇好動(dòng)靜脈的穿刺區(qū)域進(jìn)行蜂窩狀穿刺，于內(nèi)瘺口上>3 cm 處選取充盈度高、彈性佳的血管區(qū)域進(jìn)行反復(fù)穿刺固定。

觀察組使用改良繩梯式穿刺法。詳細(xì)地分析瘺管的走向、管壁厚度、深淺度及側(cè)支血管，確定好動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的數(shù)量，更換每次動(dòng)靜脈的穿刺點(diǎn)，將穿刺點(diǎn)排列呈繩梯式，“由上而下”與“由下而上”交替進(jìn)行，穿刺點(diǎn)的間距為1 cm;而動(dòng)脈的穿刺點(diǎn)可以選擇吻合口上>3 cm 處，然后沿著內(nèi)瘺走向進(jìn)行交替穿刺，注意保持30°～40°的進(jìn)針角度;經(jīng)過一輪穿刺后再循環(huán)從第1個(gè)點(diǎn)開始。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組穿刺成功率、血流量充足率、內(nèi)瘺皮膚瘢痕率、穿刺滿意情況及并發(fā)癥情況。

①穿刺成功率統(tǒng)計(jì)的是穿刺透析內(nèi)瘺一次成功率，穿刺成功率=一次穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100%;血流量充足是指透析血流量250 ml/min，血流量充足率=血流量充足例數(shù)/總例數(shù)×100%;內(nèi)瘺皮膚瘢痕指穿刺部位的皮膚處增生瘢痕、硬結(jié)等，內(nèi)瘺皮膚瘢痕率=內(nèi)瘺皮膚瘢痕例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。②使用醫(yī)院自制的調(diào)查問卷從穿刺點(diǎn)滲血、內(nèi)瘺疼痛、穿刺次數(shù)等方面評(píng)價(jià)穿刺滿意度，分為十分滿意（>90分）、滿意（76～90分）、一般（60～75分）、不滿意（<60分），總滿意率=（十分滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%，信度系數(shù)（Cronbach’s α）為0.95，問卷回收率為100%。③并發(fā)癥主要有內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺阻塞及動(dòng)脈瘤等[9]，內(nèi)瘺狹窄指血流量比原來(lái)更少，聽診瘺口處發(fā)現(xiàn)血管高調(diào)雜音與收縮期非連續(xù)性粗糙雜音;內(nèi)瘺阻塞指血流量明顯不足，聽診瘺口處雜音減弱或雜音消失，并且觸診的震顫同樣減弱或消失;動(dòng)脈瘤指穿刺點(diǎn)附近的血管出現(xiàn)膨出、擴(kuò)張現(xiàn)象，其直徑>1.5 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組穿刺效果比較

觀察組穿刺成功率為97.50%、血流量充足率為95.00%，分別高于對(duì)照組的82.50%、80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;觀察組內(nèi)瘺皮膚瘢痕率為0%，低于對(duì)照組的15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），見表1。

2.2 兩組穿刺滿意情況比較

觀察組穿刺總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見表3。

3討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺已被證實(shí)能夠保障血液透析效果，利于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，可改善其生存質(zhì)量。相較于其他血管通道，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺更加容易維持血液透析時(shí)250 ml/min 的充足血流量，還具有可重復(fù)穿刺、低感染等特點(diǎn)，是一種高效的血管通道[10]。但建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺過程容易因血管硬化、扭曲等原因失敗，甚至引發(fā)皮下血腫，對(duì)患者的穿刺依從性與穿刺耐受性造成嚴(yán)重的不良影響，因此選取正確的穿刺方法至關(guān)重要[11]。

臨床建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的方法有扣眼穿刺、區(qū)域穿刺及繩梯穿刺等，最常用的為區(qū)域穿刺與繩梯穿刺。區(qū)域穿刺法是選定動(dòng)靜脈的特定區(qū)域進(jìn)行反復(fù)多次穿刺，操作比較簡(jiǎn)單、便捷，具有較高的普及率，但穿刺過程中容易損傷血管壁，降低血管彈性，甚至引發(fā)局部硬結(jié)與皮膚瘢痕，還可導(dǎo)致皮下血腫、滲血、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥狀，影響一次穿刺成功率[12]。而動(dòng)脈瘤會(huì)引發(fā)血流漩渦，增厚血管內(nèi)膜，導(dǎo)致管腔更加狹窄，加重血管瘤病情，甚至形成內(nèi)瘺血栓，導(dǎo)致內(nèi)瘺出現(xiàn)阻塞，從而降低血液透析效果。改良繩梯式穿刺法是在血管之上進(jìn)行循環(huán)穿刺，上下輪換穿刺，保持足夠距離，規(guī)避了焦躁穿刺的后果，利于保證血管均勻擴(kuò)張，防止形成動(dòng)脈瘤，而且易保障一次穿刺成功率，降低內(nèi)瘺疼痛程度，提高患者滿意度，同時(shí)還可保證血液透析血流量充足，提升治療效果。

從本研究結(jié)果可以看出，觀察組穿刺成功率、血流量充足率高于對(duì)照組（P <0.05），觀察組內(nèi)瘺皮膚瘢痕率低于對(duì)照組（P <0.05），觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P <0.05），觀察組穿刺總滿意率高于對(duì)照組（P <0.05），與虞飛兒等[14-15]研究的相關(guān)結(jié)果基本相符，提示改良繩梯穿刺法能提升穿刺效果，利于保障血流量充足，降低因穿刺造成的皮膚瘢痕的發(fā)生率，能減少并發(fā)癥，獲得較高的滿意度。

本研究因條件所限，所選取的病例數(shù)量較少，獲得的結(jié)果數(shù)據(jù)可能存在一定偏差，影響結(jié)論;之后的同類研究，可選取更充足的病例數(shù)量，以獲得更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，為臨床提供更加可靠的治療依據(jù)。

綜上所述，應(yīng)用改良繩梯式穿刺法建立血液透析血管通道不僅能提高穿刺成功率與血流量充足率，還能降低內(nèi)瘺皮膚瘢痕率與并發(fā)癥總發(fā)生率，提升穿刺滿意度，值得廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-10-15）