鄧永興 張小麗 沈雪娟 段海珍 袁前發(fā)

[摘要]目的探討非創(chuàng)傷性胸痛患者急診分診的優(yōu)化方案和應(yīng)用效果。方法選取2020年1—5月就診于廈門(mén)市海滄醫(yī)院急診科的非創(chuàng)傷性胸痛患者120例作為對(duì)照組，2020年6—9月就診于廈門(mén)市海滄醫(yī)院急診科的非創(chuàng)傷性胸痛患者120例為觀察組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性預(yù)檢分診法，觀察組采用非創(chuàng)傷性胸痛患者急診分診的優(yōu)化方案分診，收集醫(yī)護(hù)人員分診結(jié)果。比較兩組的醫(yī)護(hù)人員分診準(zhǔn)確率、應(yīng)急處理率和醫(yī)護(hù)人員總滿(mǎn)意率以及患者候診時(shí)間和患者總滿(mǎn)意率。結(jié)果觀察組的分診準(zhǔn)確率（88.33%）、應(yīng)急處理率（95.00%）、醫(yī)護(hù)人員總滿(mǎn)意率（97.50%）和患者總滿(mǎn)意率（95.83%）均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;觀察組的候診時(shí)間[（5.28±1.12）min]低于對(duì)照組[（10.93±3.75）min]（ P <0.05）。結(jié)論優(yōu)化后的非創(chuàng)傷性胸痛患者急診分診方案可提高醫(yī)護(hù)人員的分診準(zhǔn)確率和應(yīng)急處理率，從而縮短患者的候診時(shí)間并提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的總體滿(mǎn)意率。

[關(guān)鍵詞]非創(chuàng)傷性胸痛;急診;預(yù)檢分診;流程優(yōu)化

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.7? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）07-0175-04

Optimization of the emergency triage scheme for patients withnon-traumatic chest pain and its application effects

DENG? Yongxing1????? ZHANG? Xiaoli1????? SHEN? Xuejuan1????? DUAN? Haizhen1YUAN? Qianfa2

1. Department of Emergency Medicine， Xiamen Haicang Hospital， Fujian， Xiamen 361026， China;2. Mental Health Laboratory， Xiamen Xianyue Hospital， Fujian， Xiamen 361000， China

[Abstract] Objective To explore an optimized emergency triage scheme for patients with non-traumatic chest pain （NTCP） and its application effects. Methods A total of 120 NTCP patients who attended the Department of Emergency Medicine in Xiamen Haicang Hospital from January to May 2020 were selected as the control group， and another 120 NTCP patients who attended the Department of Emergency Medicine in Xiamen Haicang Hospital from June to September 2020 were selected as the observation group. The control group adopted the traditional empirical pre-screening triage， while the observation group adopted the optimized emergency triage scheme for NTCP patients. After that， the results of triage implemented by medical and nursing staff were collected. The triage accuracy， emergency treatment rate， overall satisfaction rate of medical and nursing staff as well as the outpatient waiting time and overall patient satisfaction rate were compared between the two groups. Results The triage accuracy （88.33%）， emergency treatment rate （95.00%）， overall satisfaction rate of medical and nursing staff （97.50%） and overall patient satisfaction rate （95.83%） in the observation group were significantly higher than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The outpatient waiting time in the observation group （[5.28±1.12]min） was lower than that in the control group （[10.93±3.75]min）（P <0.05）. Conclusion The optimized emergency triage scheme for NTCP patients can improve the triage accuracy and emergency treatment rate of medical and nursing staff， thus shortening the outpatient waiting time and improving the overall satisfaction of patients towards medical and nursing staff.

[Key words] Non-traumatic chest pain; Emergency; Pre-screening triage; Process optimization

預(yù)檢分診是急診科工作的重要環(huán)節(jié)，護(hù)理人員作為接觸患者的第一位醫(yī)護(hù)人員，需要在有限時(shí)間內(nèi)對(duì)就診患者進(jìn)行資料的收集、分析和判斷，從而將患者分類(lèi)分科進(jìn)行就診[1-2]。而準(zhǔn)確又快速的急診分診能夠使患者得到及時(shí)有效的治療，尤其針對(duì)兇險(xiǎn)性急癥，早期識(shí)別和及時(shí)診療是保障其生命安全和預(yù)后質(zhì)量的重要因素[3-4]。其中以“急性胸痛”為主訴的非創(chuàng)傷性胸痛是急診科常見(jiàn)的就診癥狀，約占急診內(nèi)科就診比例的20%～30%，其病因繁多，嚴(yán)重性懸殊較大，需要及時(shí)分診并處理[5]。同時(shí)，由于非創(chuàng)傷性胸痛中的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺栓塞和主動(dòng)脈夾層屬于的高危急癥，若在第一個(gè)分診環(huán)節(jié)出現(xiàn)誤診、漏診，將延誤患者的有效治療時(shí)間，對(duì)后續(xù)的搶救帶來(lái)極大挑戰(zhàn)[6]。因此，非創(chuàng)傷性胸痛患者急診分診方案的優(yōu)化十分重要，同時(shí)急診分診作為醫(yī)院急診的一個(gè)職能窗口，逐漸受到各醫(yī)院的重視，但由于國(guó)內(nèi)缺乏有關(guān)胸痛患者標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式，而且現(xiàn)階段對(duì)非創(chuàng)傷性胸痛患者的預(yù)檢分診模式的研究報(bào)道較少[7]。因此急需相關(guān)臨床研究以完善非創(chuàng)傷性胸痛患者急診分診的優(yōu)化方案，并探討其在準(zhǔn)確分診、應(yīng)急處理過(guò)程中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析選取2020年1—5月就診于廈門(mén)市海滄醫(yī)院急診科的非創(chuàng)傷性胸痛患者120例作為對(duì)照組，2020年6—9月就診于廈門(mén)市海滄醫(yī)院急診科的非創(chuàng)傷性胸痛患者120例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自行入院，主訴為胸痛的患者;②患者具備清醒的意識(shí);③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒不配合分診的患者;②創(chuàng)傷性外傷的患者。

1.2 方法

1.2.1 組建患者急診分診工作小組選取7名具有5年以上急診預(yù)檢分診工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的急診內(nèi)科醫(yī)生作為小組成員，同時(shí)科主任及護(hù)士長(zhǎng)分別作為小組組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)，以上成員共同組成非創(chuàng)傷性胸痛患者急診分診工作小組。

1.2.2 非創(chuàng)傷性胸痛患者急診分診的優(yōu)化方案[8]? 參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)與美國(guó)急診醫(yī)生學(xué)會(huì)胸痛診療指南，由非創(chuàng)傷性胸痛患者急診分診工作小組制訂非創(chuàng)傷性胸痛評(píng)估與鑒別辦法，具體如下：①擬定初稿。由非創(chuàng)傷性胸痛患者急診分診工作小組根據(jù)《急診科規(guī)范化流程》、急診科醫(yī)生、護(hù)士、患者訪(fǎng)談結(jié)果、查閱相關(guān)文獻(xiàn)，初步形成《非創(chuàng)傷性胸痛患者急診分診方案（初稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》）的條目。②遴選函詢(xún)專(zhuān)家8名。遴選急診科、心血管內(nèi)科及胸外科醫(yī)護(hù)人員作為函詢(xún)專(zhuān)家，入選條件為：碩士研究生學(xué)歷及以上;具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn);中級(jí)以上職稱(chēng);對(duì)研究領(lǐng)域較為熟悉，有淵博的學(xué)識(shí)和前沿的臨床視角。③開(kāi)展2輪函詢(xún)。向?qū)＜页蓡T以電子郵件的形式發(fā)送第一份《方案》，請(qǐng)各位專(zhuān)家在7 d 內(nèi)予以回復(fù);向?qū)＜页蓡T以電子郵件的形式發(fā)送第二份《方案》條目，要求其修改自己原先的觀點(diǎn)或評(píng)價(jià)。函詢(xún)結(jié)果如下：兩輪專(zhuān)家積極系數(shù)為100%，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)>0.7，肯德?tīng)栂禂?shù)為0.561（P <0.05）。第一輪函詢(xún)時(shí)通過(guò)匯總專(zhuān)家意見(jiàn)，對(duì)一致性選項(xiàng)低于80%的1個(gè)條目進(jìn)行刪除，并納入新增條目2條，修改條目1條。第二輪函詢(xún)時(shí)修改2個(gè)條目，整合2個(gè)條目，此次函詢(xún)各位專(zhuān)家意見(jiàn)達(dá)成一致，最終形成《非創(chuàng)傷性胸痛患者急診分診方案（正式稿）》。④非創(chuàng)傷性胸痛患者急診分診優(yōu)化方案的主要內(nèi)容。優(yōu)化分診區(qū)護(hù)士結(jié)構(gòu)：預(yù)檢分診崗位的護(hù)士全部由具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師及以上職稱(chēng)者擔(dān)任;專(zhuān)人培訓(xùn)：對(duì)所有分診崗位護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，要求其熟練掌握各種急救技術(shù)及搶救儀器的使用，要求其掌握胸痛的臨床表現(xiàn)及救治流程、評(píng)估胸痛危險(xiǎn)程度的技能、心電圖相關(guān)理論知識(shí)及胸痛心電圖的識(shí)別等重點(diǎn)內(nèi)容，并定期考核;建立分診評(píng)估指標(biāo)：非創(chuàng)傷性胸痛的分診評(píng)估指標(biāo)包括意識(shí)、胸痛特點(diǎn)、心率、收縮壓、脈氧情況。⑤出現(xiàn)以下情況則將患者納入高?；颊?。意識(shí)不清、模糊、淡漠;面色發(fā)紺或蒼白;呼吸急促，呼吸頻率>30 min，脈氧<90%;持續(xù)性胸痛（胸悶）伴大汗;肢端濕冷，收縮壓>180 mmHg 或<90 mmHg，心率>150次/min 或<50次/min。

1.2.3 觀察組急性胸痛患者急診分診方法患者就診后，分診護(hù)士在5 min 內(nèi)完成病史詢(xún)問(wèn)、疼痛時(shí)間及疼痛性質(zhì)的評(píng)估，生命體征的評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行初步分級(jí)評(píng)估。分診評(píng)估后若出現(xiàn)高?；颊邞?yīng)立即送入搶救室，完成心電圖檢查，并將除顫儀、呼吸機(jī)、急救車(chē)、吸引器、氣管插管用物備用，迅速呼叫醫(yī)生，并建立靜脈通道、給氧及心電監(jiān)護(hù)。非高危患者則按序送入搶救室，轉(zhuǎn)交搶救室護(hù)士完成心電圖檢查，并告知醫(yī)生為胸痛患者，進(jìn)行常規(guī)處理。1.2.4 對(duì)照組急性胸痛患者急診分診方法患者就診后，采用傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型預(yù)檢分診法，負(fù)責(zé)預(yù)檢分診的護(hù)士由全科護(hù)理人員輪崗執(zhí)行，分診時(shí)護(hù)士收集非創(chuàng)傷性胸痛患者的生命體征、血氧飽和度、相關(guān)病史等情況，根據(jù)護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估和初步分診。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9-10]

1.3.1 分診準(zhǔn)確率醫(yī)生接診患者后會(huì)對(duì)患者進(jìn)行再次的危重程度分級(jí)，醫(yī)生與護(hù)士判斷一致為準(zhǔn)確，不一致為不準(zhǔn)確。分診準(zhǔn)確率=準(zhǔn)確例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 應(yīng)急處理率分診后，護(hù)士是否自覺(jué)給予患者應(yīng)急處理措施，統(tǒng)計(jì)應(yīng)急處理的實(shí)施率，應(yīng)急處理內(nèi)容包括心電圖檢查、正確體位、吸氧、心電監(jiān)測(cè)、建立靜脈液路、抽血、急救設(shè)施準(zhǔn)備等。應(yīng)急處理率=有處理例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 候診時(shí)間患者到達(dá)急診后至醫(yī)生接診的時(shí)間，則為實(shí)際候診時(shí)間，實(shí)際候診時(shí)間按分鐘計(jì)算。

1.3.4 總滿(mǎn)意率評(píng)估選用小組組建的滿(mǎn)意度調(diào)查評(píng)估表，評(píng)估醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度和患者滿(mǎn)意度，量表總分為100分，其中評(píng)分<60分為不滿(mǎn)意、評(píng)分60～80分為滿(mǎn)意、評(píng)分81～100分為非常滿(mǎn)意。共發(fā)放滿(mǎn)意度調(diào)查評(píng)估問(wèn)卷表240份，回收滿(mǎn)意度調(diào)查評(píng)估問(wèn)卷表240份，問(wèn)卷回收率100%，滿(mǎn)意度調(diào)查評(píng)估表信度系數(shù)為0.713。總滿(mǎn)意率=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ± s）表示，行 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n （%）]表示，行χ2檢驗(yàn)， P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者分診準(zhǔn)確率和應(yīng)急處理率比較

觀察組的分診準(zhǔn)確率為88.33%，顯著高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;觀察組的應(yīng)急處理率為95.00%，優(yōu)于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者候診時(shí)間比較

觀察組患者候診時(shí)間為（5.28±1.12）min，顯著低于對(duì)照組的（10.93±3.75）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ t=6.728， P=0.001）。

2.3 兩組醫(yī)護(hù)人員和患者總滿(mǎn)意率比較

觀察組中醫(yī)護(hù)人員總滿(mǎn)意率和患者總滿(mǎn)意率分別為97.50%和95.83%，顯著高于對(duì)照組的 94.17%和89.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

護(hù)士分診的精確性是搶救是否及時(shí)的關(guān)鍵因素之一，準(zhǔn)確而有效的分診可為危急患者的生命搶救提供最佳的時(shí)機(jī)、縮短胸痛患者的等候時(shí)間、改善急診擁堵情況，使有限的醫(yī)療資源得到充分合理的利用[11-12]。然而傳統(tǒng)的預(yù)檢分診法無(wú)法快速將患者準(zhǔn)確分類(lèi)，容易延誤危重患者的搶救時(shí)間，造成醫(yī)療糾紛和事故。由于高危胸痛患者的危險(xiǎn)性大、致死率高，需要盡早識(shí)別、盡快處理，因此，建立優(yōu)化的非創(chuàng)傷性胸痛患者急診分診方案顯得尤為重要。

胸痛分診將患者分為危急、緊急和非緊急三類(lèi)，危急患者屬于危險(xiǎn)性極高的人群，需立即進(jìn)行分診，安排搶救;緊急患者屬于有潛在的危險(xiǎn)性，暫時(shí)無(wú)生命危險(xiǎn)，但有加劇的可能，需提前分診;非緊急類(lèi)患者屬于等候時(shí)間較長(zhǎng)也無(wú)病情惡化者，患者可按順序就診[13-14]。由于在胸痛患者中非創(chuàng)傷性胸痛所占比例較大且發(fā)病急且進(jìn)展迅速，準(zhǔn)確的分診可以讓危重型胸痛患者在第一時(shí)間得到醫(yī)護(hù)人員的診療和救治。因此本研究在優(yōu)化后的分診方案基礎(chǔ)上，使分診護(hù)士不再依靠經(jīng)驗(yàn)分診，而是有明確的分診方案，從而使分診護(hù)士的工作將有據(jù)可依，大大提高護(hù)士的分診準(zhǔn)確率。有研究指出，非創(chuàng)傷性胸痛急診分診快速篩選方案可縮短首份心電圖報(bào)告獲取時(shí)間、分診至肌鈣蛋白出報(bào)告時(shí)間、候診時(shí)間，可提高分診準(zhǔn)確率和醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度[15]。同時(shí)，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方法制訂急診非創(chuàng)傷性胸痛患者預(yù)檢分診流程，可提高急診非創(chuàng)傷性胸痛患者預(yù)檢時(shí)致死性胸痛的檢出率和縮短確診時(shí)間[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組中分診準(zhǔn)確率（88.33%）、應(yīng)急處理率（95.00%）、醫(yī)護(hù)人員總滿(mǎn)意率（97.50%）和患者總滿(mǎn)意率（95.83%），均顯著高于對(duì)照組（P <0.05）。觀察組的候診時(shí)間[（5.28±1.12）min]低于對(duì)照組[（10.93±3.15）min]，這說(shuō)明該方案可有效提高護(hù)士的分診準(zhǔn)確率和應(yīng)急處理能力，顯著縮短了胸痛患者的候診時(shí)間。但本研究也存在的一定的不足之處，由于急診科臨床工作量繁重，患者的急危癥較多，且涉及一定的倫理問(wèn)題，因此，本研究無(wú)法采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而是采用了回顧性前后對(duì)照的方法，同時(shí)因時(shí)間、人員的受限，本次未能開(kāi)展更大樣本的研究。

綜上所述，本研究開(kāi)展的胸痛患者分診流程優(yōu)化方案，可以幫助醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確地實(shí)施有效的醫(yī)療干預(yù)。優(yōu)化后的分診流程不僅大大縮短了患者的候診時(shí)間，提高了醫(yī)護(hù)人員的分診準(zhǔn)確率和應(yīng)急處理率，也培養(yǎng)了急診科分診護(hù)士的臨床思維和專(zhuān)業(yè)能力，有利于急診科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提高及患者滿(mǎn)意度的提升。

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（收稿日期：2021-10-20）