田麗 張敏 金林原 肖耀成

[摘要]目的規(guī)范有效的教學查房是培養(yǎng)合格醫(yī)學生的重要保證。本研究旨在探討在超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，教學查房方式對超聲住院醫(yī)師臨床思維及診斷能力培養(yǎng)的影響。方法回顧性研究2014年9 月至2021年4月在南華大學附屬長沙中心醫(yī)院超聲醫(yī)學專業(yè)培訓基地進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員。研究組為2018—2019級11名住院醫(yī)師，采用學生為中心，以提問為主導方式，帶動全員參與的模式進行教學查房。對照組為2014—2017級10名住院醫(yī)師，采用學員主講，鼓勵其他學員參與的方式進行教學查房。對參加兩種查房模式的住院醫(yī)師每月進行一次技能考核，考核時間均為學員輪轉(zhuǎn)的第二年，共考核12個月，考核內(nèi)容包括儀器使用調(diào)節(jié)、檢查方法與要求、操作步驟與規(guī)范、相關問題、超聲描述、超聲診斷，比較兩組的考核成績差異。結(jié)果研究組11名學員全年共132次考核成績，對照組10名學員全年共120次考核成績，研究組的考核內(nèi)容中相關問題、超聲描述、超聲診斷及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），兩組在探頭選擇、探頭頻率、探頭標識、患者準備、患者體檢、標準切面、探測部位及操作步驟與規(guī)范方面的考核成績差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。結(jié)論以提問為主導方式的教學查房方式能有效提高住院醫(yī)師的臨床診斷思維，但針對操作技能的提升有限，需要進一步的改革。

[關鍵詞]教學查房;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;超聲醫(yī)學;臨床診斷思維

[中圖分類號] R-4; C975? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）07-0070-04

Influence? of ward round teaching? on the learning? effect? of residents majored in ultrasound

TIAN? Li??? ZHANG? Min??? JIN? Linyuan??? XIAO? Yaocheng

Department of UItrasonic Diagnosis， The Affiliated Changsha Central Hospital， Hengyang Medical School， University of South China， Hunan， Changsha 410004， China

[Abstract] Objective A standardized and effective ward round teaching mode is of importance for training qualified medical students. The study intends to investigate the influence of ward round teaching on the cultivation of clinical thinking and diagnostic ability of residents majored in ultrasound in the standardized training. Methods Trainees who attended the standardized training at the training base for residents majored in ultrasound in The Affiliated Changsha Central Hospital， Hengyang Medical School， University of South China from September 2014 to April 2021 were retrospectively studied.11 trainees from Grades 2018 and 2019 were included in the study group， and they received a student-centered， question-oriented and full-participated ward round teaching mode.10 trainees from Grades 2014， 2015， 2016 and 2017 were included in the control group， and they received a trainee-lectured and other trainees’participation-encouraged ward round teaching mode. The trainees who received the two ward round teaching modes were subjected to a monthly skills assessment from the second year of the trainees’rotation for a total of 12 months， which included instrument use and regulation， examination methods and requirements， operation steps and specifications， relevant problems， ultrasound description， and ultrasound diagnosis， and the differences in assessment scores were compared between the two groups. Results Eleven trainees in the study group had 132 and 10 trainees in the control group had 120 assessment scores throughout the year. The scores in relevant problems， ultrasound description and ultrasound diagnosis and the total score in the study group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the assessment scores in probe selection， probe frequency， probe identification， patient preparation， patient physical examination， standard section， probe site， and operation steps and specifications （P >0.05）. Conclusion The question-oriented ward round teaching mode can effectively improve the residents’clinical diagnostic thinking， but the improvement of operational skills is limited and further teaching reform is necessary.

[Key words] Ward round teaching; Standardized training for residents; Ultrasound medicine; Clinical diagnostic thinking

教學查房是以真實的病例為基礎，引導學生將理論知識與實際情況相結(jié)合，對相關知識進行歸納總結(jié)，培養(yǎng)學生診斷、分析及解決問題能力的臨床教學活動[1]。規(guī)范有效的教學查房是培養(yǎng)合格醫(yī)學生的重要保證[2]。2014年，國家開始對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實行統(tǒng)一管理、考核與監(jiān)督，隨著培訓的改革發(fā)展，對住院醫(yī)師臨床思維水平的要求日漸提高。臨床教學查房積累多年經(jīng)驗，已經(jīng)形成基本的模式和規(guī)范[3]。隨著多模式教學查房在臨床科室的開展，不少臨床科室將床旁超聲應用于教學查房中[4-5]。然而超聲科無病房，超聲專業(yè)教學查房模式不同于臨床科室，相關規(guī)范暫未見文獻報道。因此，南華大學附屬長沙中心醫(yī)院超聲醫(yī)學專業(yè)培訓基地對超聲專業(yè)教學查房模式進行探索和實踐，以期待能夠發(fā)現(xiàn)一種適合超聲專業(yè)且規(guī)范有效的教學查房模式。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性對照研究，研究對象為2014年9 月至2021年4月南華大學附屬長沙中心醫(yī)院超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員。選取2014—2017級10名學員作為對照組，進行模式一教學查房;選取2018—2019級11名學員作為研究組，進行模式二教學查房。兩組學員均為本科學歷，4名具有研究生學歷的學員被排除。研究組男女比例為3∶ 8，年齡23～28歲，平均年齡（24.50±1.69）歲，工作經(jīng)歷有無比例為4∶ 7。對照組男女比例為3∶ 7;年齡22～26歲，平均年齡（23.50±1.08）歲，工作經(jīng)歷有無比例為2∶ 8。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），具有可比性。每月底對住院醫(yī)師進行技能考核?？己藭r間均為輪轉(zhuǎn)第二年。本研究已獲得學員的知情同意，通過南華大學附屬長沙中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審批。

1.2 方法

組織方式：由教學秘書根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》[6]內(nèi)超聲專業(yè)學習病種為基礎指定查房范圍及指導老師。指導老師由高年資主治及以上職稱醫(yī)師擔任[6]。每月進行兩次教學查房。由教學秘書負責組織、督促住院醫(yī)師參加。并由副高及以上職稱醫(yī)師對教學內(nèi)容及指導老師表現(xiàn)進行點評并評分。

實施方法如下。對照組（模式一）：在進行教學查房前，由指導老師和主查住院醫(yī)師確定好具體病種，查閱相關資料、最新文獻進展，準備好 PPT。查房時由主查住院醫(yī)師通過 PPT 展現(xiàn)相關病種的典型超聲圖像，介紹該疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、超聲圖像特點及鑒別診斷。其他住院醫(yī)師有疑問之處可提出問題，由主查住院醫(yī)師回答，不足之處由指導老師補充。最后由指導老師總結(jié)。研究組（模式二）：在進行教學查房前，由指導老師和主查住院醫(yī)師選擇一位患者作為查房對象，查閱相關資料、最新文獻進展，準備好患者病史資料并制作 PPT。并針對查房病種，結(jié)合該患者實際情況設置相關問題。如該患者的臨床表現(xiàn)、超聲診斷要點、超聲鑒別診斷等。查房時，由主查住院醫(yī)師通過 PPT 匯報該患者的主訴、體格檢查及相關檢查結(jié)果，并展示該患者的超聲檢查圖像。其他住院醫(yī)師根據(jù)需要詢問或補充病史。主查住院醫(yī)師提出查房前設置的問題，由其他住院醫(yī)師回答。住院醫(yī)師提出疑問，先由主查住院醫(yī)師回答，對于回答不全或不正確的地方，由指導老師進行指正。指導老師根據(jù)該患者情況進行引導、提問，并進行歸納總結(jié)，介紹相關新進展。最后由副高及以上職稱醫(yī)師對教學內(nèi)容及指導老師表現(xiàn)進行點評并評分。

1.3 觀察指標及評價標準

對參加兩種查房模式的住院醫(yī)師，每月進行一次技能考核，考核時間均為學員輪轉(zhuǎn)的第二年，共考核12個月?？己耸褂脙x器為彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦 EPIQ5、西門子 SSC2000、日立 HI ?VISION Avius）?？己藘?nèi)容包括：儀器使用調(diào)節(jié)15分、檢查方法與要求30分、操作步驟與規(guī)范15分、相關問題15分、超聲描述20分、超聲診斷5分，共100分。儀器使用調(diào)節(jié)包括探頭選擇、探頭頻率、探頭標識三點，每個點各占5分。檢查方法與要求分為患者準備5分、患者體檢5分、標準切面10分及探測部位10分。由兩名指導老師進行評分后取平均值。將兩組住院醫(yī)師評分結(jié)果進行比較。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行分析，學員考核成績?yōu)橛嬃抠Y料，首先對兩組學員12個月的考核成績進行正態(tài)分布檢驗，若服從正態(tài)分布則采用均數(shù)±標準差（ x ± s）表示，采用 t 檢驗，若不服從正態(tài)分布則采用 M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗;學員性別及工作經(jīng)歷為計數(shù)資料，采用χ2檢驗。以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

研究組11名學員全年共132次考核成績，對照組10名學員全年共120次考核成績，比較兩組平均考核成績。研究組與對照組的考核內(nèi)容中，相關問題平均（12.68±0.06）、（11.78±0.08）分，超聲描述平均（16.20±0.09）、（15.53±0.10）分，超聲診斷平均（4.62±0.04）、（4.07±0.06）分，總分平均（80.09±0.19）、（78.28±0.19）分，研究組評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。探頭選擇平均（4.55±0.04）、（4.55±0.05）分，探頭頻率平均（4.58±0.04）、（4.56±0.05）分，探頭標識平均（4.73±0.04）、（4.78±0.04）分，患者準備平均（4.30±0.06）、（4.36±0.06）分，患者體檢平均（4.08±0.06）、（4.03±0.06）分，標準切面平均（6.14±0.06）、（6.24±0.06）分，探測部位平均（7.57±0.05）、（7.64±0.06）分，操作步驟與規(guī)范平均（10.64±0.07）、（10.74±0.08）分，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。見表1。

3討論

教學查房是將醫(yī)學理論知識與實際病例相結(jié)合的教學活動，是提高學生臨床實踐能力的重要方法[7]。以學生為主是教學查房區(qū)別于小講課以及病例討論的重要特點[8]。而傳統(tǒng)教學查房以老師講解為主，學員參與積極性差，從而使教學查房變成了小講課。為提升教學查房的效果，各專業(yè)均在尋求新的查房方法[9-13]。劉彥國等[14]針對目前的醫(yī)學教育，提出了教學查房的3個原則，認為教學查房的根本目標是提高學生的崗位勝任能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是學員由學生過渡到醫(yī)生的重要階段，住院醫(yī)師的臨床思維能力直接影響學員結(jié)業(yè)后的職業(yè)生涯[15]。而教學查房是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床能力的重要教學環(huán)節(jié)，通過教學查房可以使學員更好地掌握臨床知識，培養(yǎng)醫(yī)學生獨立分析問題、解決問題的能力，從而更好地勝任醫(yī)生這一角色。其次，現(xiàn)代教學與傳統(tǒng)教學不同，如今網(wǎng)絡信息發(fā)達，可以借助電子設備等各種工具，綜合應用各種教學形式，從而提高教學查房效果。第三，對臨床醫(yī)師而言，從病史采集、體格檢查，到輔助檢查的判讀，從疾病的診斷到治療方案的確定，每一步都不可或缺，這也就要求在教學查房時應盡可能涵蓋患者診療的全過程。劉彥國等人在這三個原則的指導下，開展旨在提升學員臨床工作勝任能力的新形式教學查房，取得了滿意的效果。這也給本研究提供了教學查房改革的方向。隨著教學查房模式的改革，以教師為主體的教學查房模式已逐漸被以學員為主體、學員主動學習的模式所取代。

本研究對照組采用的教學查房模式主要依靠主查住院醫(yī)師根據(jù)病種將該疾病的臨床表現(xiàn)、超聲圖片、超聲診斷與鑒別診斷等內(nèi)容制作成 PPT 然后講授，類似于小講課形式，其他住院醫(yī)師參與度不高，因此只有準備 PPT 的主查住院醫(yī)師對相關知識掌握牢固，而其他住院醫(yī)師則無明顯進步。超聲科在醫(yī)院中屬于輔助科室，需要滿足臨床科室的檢查和診斷要求。這就要求超聲醫(yī)師不僅需要了解超聲知識，還需要從臨床角度對疾病進行全面了解[16]。而研究組以具體患者為基礎，圍繞臨床病例，通過提問的方式，引導學員主動學習，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，從而將理論知識與實際病例結(jié)合。從疾病的臨床表現(xiàn)、病理生理過程、超聲圖像表現(xiàn)等進行全面分析，引導住院醫(yī)師總結(jié)診斷要點，并提出鑒別診斷。并由指導老師對臨床診療方式及超聲新進展進行擴張講解。該模式充分調(diào)動了學生的主觀能動性，使學員對疾病有更加全面的認識，其相關問題分析、超聲描述與診斷方面的能力較對照組有顯著提高。以學生為中心的教育方式，是在教師的引導下，“以學生為中心，以問題為基礎”，這種以問題為導向的教學方法，已經(jīng)被證實能夠有效提高學員理論及實踐操作能力[17-18]。有文獻報道，模擬病房查房能夠增加醫(yī)學生的學習經(jīng)驗，可以提高非技術查房技能[19-20]。通過模擬訓練，能夠有效提高學員的查房能力[21]。研究組的查房模式中，本研究以具體患者為基礎模擬查房，雖然在提取病史資料、相關問題、超聲描述及診斷等方面有部分改進，但是缺少實際操作，無法給學員準確示范并指出學員操作手法欠缺及錯誤的地方。因此在患者體檢、標準切面、探測部位及操作步驟與規(guī)范等技術技能方面，研究組相較對照組無明顯提高。查房的目的是收集整合信息、了解病例、做出診斷及下一步診療計劃[22]。而教學查房目的在于提高學員對常見病、多發(fā)病的認識及診斷處理，從而使學員能夠順利從學生過渡到醫(yī)生的角色。為了使學員能夠成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，臨床仍需改進教學查房方式，以期達到理想的查房效果。

本研究具有一定的局限性：①由于本單位住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員招收人數(shù)限制，本研究樣本量有限;②兩組學員的考核成績受多方面的影響，不僅只是教學查房模式的不同，未排除其他影響因素對本研究效果的干擾;③研究組進行的查房模式雖然以具體患者為查房內(nèi)容，以提問為主導方式，提高了住院醫(yī)師的診斷水平和臨床思維能力，但是由于是基于患者圖片、文字資料開展的模擬查房，學員并未進行實際超聲檢查操作，操作技能方面提高有限。針對這一缺陷，本基地于2021年開展一種新的查房模式，期望能彌補該缺陷。

由指導老師通過提問引導住院醫(yī)師針對查房病例進行思考，從疾病的臨床表現(xiàn)、病理生理過程、超聲圖像診斷要點及鑒別診斷甚至治療方式等方面全方位學習。最后由指導老師進行歸納總結(jié)，并介紹疾病相關新進展的教學查房模式可以使學員對疾病有更加全面的認識，有效提高超聲科規(guī)培學員的臨床診斷思維能力，但針對操作技能的提升有限，需要進一步的改革。

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（收稿日期：2021-12-13）