陸文麗，汪慧娟

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200040)

急性大面積腦梗死主要是由腦動(dòng)脈主干阻塞所致，也稱(chēng)為惡性大腦中動(dòng)脈梗死。雖然溶栓治療對(duì)開(kāi)通阻塞血管和改善腦灌注有重要價(jià)值[1]，但也存在嚴(yán)格的溶栓時(shí)間窗限制。因此臨床實(shí)際中，溶栓開(kāi)展率比較有限。臨床認(rèn)為，錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗的急性大面積腦梗死患者，應(yīng)積極接受綜合內(nèi)科治療，控制顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)，但受病情兇險(xiǎn)和進(jìn)展快等因素影響，綜合內(nèi)科治療不佳者并不少見(jiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙仍進(jìn)行性加重，腦疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。因此，治療策略多依據(jù)患者臨床癥狀和顱腦影像學(xué)情況，判斷是否具備手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)，但此方法并不能作為手術(shù)時(shí)機(jī)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)為急性大面積腦梗死的重癥監(jiān)護(hù)干預(yù)提供有效手段，置入腦室型傳感器能準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP變化，為臨床治療決策提供依據(jù)。本研究擬探究腦室型傳感器置入ICP監(jiān)測(cè)在急性大面積腦梗死治療決策中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年5月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科確診收治的79例急性大面積腦梗死患者作為研究對(duì)象，入院后與患者陪護(hù)家屬積極溝通，告知腦室型傳感器(美國(guó)強(qiáng)生Codman ICP Express)置入進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)的預(yù)期臨床收益和利弊。依據(jù)家屬意愿，42例患者接受ICP有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，行床旁急診腦室型傳感器置入術(shù)，記為研究組。另外37例未接受ICP有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，記為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因頭痛、口角歪斜、惡心嘔吐、意識(shí)障礙和肢體偏癱等腦梗死癥狀就醫(yī)，入院經(jīng)顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)證實(shí)腦梗死，且梗死面積≥2/3大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)或梗死體積≥70 mL；(2)入院時(shí)發(fā)病>6 h，不具備溶栓指征；(3)患者陪護(hù)家屬知曉并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦部腫瘤、腦出血或顱腦外傷手術(shù)史；(2)入院時(shí)出現(xiàn)腦疝；(3)合并器官功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)科疾病或長(zhǎng)期服用抗凝藥物者。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、梗死部位、發(fā)病至入院時(shí)間和格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組急性大面積腦梗死患者相關(guān)資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)處理 兩組入院后均接受常規(guī)保守治療，包括脫水、降壓、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和預(yù)防感染等對(duì)癥處理，醫(yī)護(hù)人員給予病情密切監(jiān)護(hù)，包括遵醫(yī)囑合理用藥、患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、預(yù)防壓瘡和下肢深靜脈血栓等，同時(shí)做好家屬的情緒安撫和病情溝通工作。

1.2.2 手術(shù)指征和時(shí)機(jī) (1)對(duì)照組：病情監(jiān)護(hù)期間先維持保守治療，依據(jù)顱腦CT或MRI以及臨床癥狀進(jìn)行手術(shù)指征和時(shí)機(jī)判斷，若同時(shí)出現(xiàn)顱腦CT或MRI檢查提示中線(xiàn)移位>1.0 cm、瞳孔散大、對(duì)光反射消失以及GCS評(píng)分持續(xù)下降等情形者，應(yīng)接受急診標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniectomy，DC)治療。(2)研究組：床旁急診置入腦室型傳感器進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)，針芯引導(dǎo)下將傳感器置入側(cè)腦室，置入長(zhǎng)度約5 cm，見(jiàn)腦脊液流出表示成功置入腦室。常規(guī)皮下隧道引流，連接ICP監(jiān)護(hù)儀。依據(jù)ICP持續(xù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)降壓治療，ICP<20 mmHg可繼續(xù)密切觀察，暫不需降壓處理。ICP=20～25 mmHg時(shí)醫(yī)護(hù)人員給予常規(guī)降壓干預(yù)，如抬高床頭20°～30°、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和靜脈滴注20%甘露醇脫水等處理。若經(jīng)過(guò)積極保守治療ICP仍控制不佳，持續(xù)升高且>25 mmHg時(shí)，需緊急接受DC治療。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組接受手術(shù)治療者術(shù)后取舒適體位，床頭抬高20°～30°。研究組術(shù)后保留傳感器繼續(xù)監(jiān)測(cè)ICP，監(jiān)測(cè)時(shí)間依據(jù)患者個(gè)體情況，一般維持3～7 d。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征并做好病情記錄，保持病房?jī)?nèi)安靜，避免強(qiáng)光或噪聲刺激等。兩組均通過(guò)院內(nèi)觀察和院后復(fù)查進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)終點(diǎn)為患者死亡或入院6個(gè)月期末。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組治療方式、甘露醇使用情況和住院時(shí)間等。結(jié)合6個(gè)月隨訪(fǎng)，采用格拉斯哥評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)預(yù)后分級(jí)和Barthel指數(shù)評(píng)估兩組預(yù)后情況，其中GOS I～V分級(jí)依次表示死亡、植物生存、重度殘疾(生活大多不能自理)、中度殘疾(具備基本自理能力)和良好(自理能力接近正常)，其中GOS IV～V表示預(yù)后良好[4]，I～I(xiàn)II表示預(yù)后較差。Barthel指數(shù)總分100分，從進(jìn)食、洗漱、梳頭、穿衣等10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，Barthel指數(shù)得分越低，表示生活自理能力越差，61～99分表示日常生活輕度依賴(lài)，41～60分表示中度依賴(lài)，<40分表示重度依賴(lài)，死亡患者以0分計(jì)。比較兩組接受手術(shù)治療者的上述指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較

對(duì)照組保守治療12例，手術(shù)治療25例；研究組保守治療15例，手術(shù)治療27例，兩組患者手術(shù)治療比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組甘露醇使用次數(shù)、甘露醇日均使用量和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組6個(gè)月預(yù)后情況比較

研究組6個(gè)月預(yù)后良好率、Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組6個(gè)月預(yù)后情況比較

2.3 兩組手術(shù)治療者治療情況比較

研究組手術(shù)治療者甘露醇使用次數(shù)、甘露醇日均使用量和住院時(shí)間也均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)治療者治療相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組手術(shù)治療者6個(gè)月預(yù)后情況比較

兩組手術(shù)治療者6個(gè)月預(yù)后良好率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組手術(shù)治療者6個(gè)月Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組6個(gè)月預(yù)后情況比較

3 討論

急性大面積腦梗死雖然僅占腦梗死的10%左右[5]，但此類(lèi)患者有典型的臨床癥狀，病情更加兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅猛，致殘致死風(fēng)險(xiǎn)也明顯較高，其臨床監(jiān)護(hù)干預(yù)仍是神經(jīng)重癥科的棘手難題。ICP是反映腦脊髓適應(yīng)體積增大的能力，受大面積腦梗死的病理特征影響，患者ICP的控制難度明顯增加。臨床普遍認(rèn)為，ICP增高是病情繼續(xù)惡化和預(yù)后較差的主要原因，ICP持續(xù)升高可引起GCS評(píng)分持續(xù)下降、瞳孔散大等癥狀表現(xiàn)，以及惡性腦水腫、腦疝等危險(xiǎn)后果。因此，保守治療過(guò)程中，需積極控制ICP，密切監(jiān)護(hù)觀察并結(jié)合顱腦影像學(xué)結(jié)果以判斷合適的手術(shù)時(shí)機(jī)[6-7]。但此方法也存在不足，表現(xiàn)在：(1)過(guò)度依賴(lài)于ICP增高所致的臨床癥狀，無(wú)法對(duì)ICP增高水平做出量化診斷，而且部分ICP控制不佳者短時(shí)間內(nèi)臨床癥狀不明顯；(2)影像學(xué)雖然能準(zhǔn)確和客觀反映病灶大小和水腫程度變化情況，但無(wú)法實(shí)時(shí)床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)。上述不足會(huì)增加此類(lèi)患者病情監(jiān)護(hù)和手術(shù)時(shí)機(jī)準(zhǔn)確判斷的難度，易耽誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)和影響預(yù)后[8]。

隨著有創(chuàng)ICP技術(shù)的迅猛發(fā)展，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP成為神經(jīng)重癥科監(jiān)護(hù)工作的研究熱點(diǎn)。本研究采用的腦室型傳感器置入側(cè)腦室后，能實(shí)時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)ICP變化，評(píng)估腦水腫和腦功能情況，而且可引流腦脊液降低ICP。若ICP持續(xù)升高且>25 mmHg時(shí)，表明病情進(jìn)展惡化，腦組織水腫和神經(jīng)功能受損加劇，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加，判斷為緊急DC手術(shù)時(shí)機(jī)[9-10]。但有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)也存在不足，表現(xiàn)在：(1)急性大面積腦梗死患者已相當(dāng)嚴(yán)重，有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)會(huì)造成額外創(chuàng)傷，部分家屬往往情緒激動(dòng)，對(duì)顱腦有創(chuàng)操作持有排斥和抵觸心理；。(2)緊急腦室型傳感器置入術(shù)所需的探頭費(fèi)用相對(duì)昂貴，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差者可能難以接受，基層地區(qū)推廣使用存在一定難度。本研究顯示，研究組甘露醇使用次數(shù)、甘露醇日均使用量和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，表明腦室型傳感器置入ICP監(jiān)測(cè)，能減少甘露醇的使用量和縮短住院時(shí)間。其分析原因可能為：甘露醇藥物使用多依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，部分醫(yī)師為能積極控制ICP和減輕腦水腫，可能會(huì)多次使用甘露醇藥物且使用量大。而腦室型傳感器置入ICP監(jiān)測(cè)能較好避免上述問(wèn)題，依據(jù)ICP的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)情況指導(dǎo)降壓綜合干預(yù)，不僅提高降ICP干預(yù)措施的科學(xué)性，而且提高了甘露醇藥物使用的合理性[11-12]。此外，甘露醇使用過(guò)度存在諸多副作用，甚至加劇腦水腫，不利于神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。

本研究顯示，研究組6個(gè)月GOS預(yù)后良好率和Barthel指數(shù)也均高于對(duì)照組，與Robba等[13]報(bào)道相符，表明腦室型傳感器置入ICP監(jiān)測(cè)在改善近期預(yù)后和生活自理能力方面有明顯優(yōu)勢(shì)。分析其原因可能為：(1)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ICP能及時(shí)準(zhǔn)確了解ICP水平和病情變化，起到早期預(yù)警和及時(shí)診斷的作用，提高臨床干預(yù)的針對(duì)性和及時(shí)性，有效控制梗死體積/面積，進(jìn)而減輕腦損害和降低腦疝風(fēng)險(xiǎn)；(2)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ICP能準(zhǔn)確判斷手術(shù)時(shí)機(jī)，為實(shí)施緊急DC手術(shù)治療提供可靠的客觀依據(jù)，有效解決了DC開(kāi)展時(shí)間不及時(shí)、錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的弊端，對(duì)提高DC手術(shù)效果有益[14-15]。本研究進(jìn)一步分析顯示，研究組手術(shù)治療者甘露醇使用次數(shù)、甘露醇日均使用量和住院時(shí)間也均低于對(duì)照組，6個(gè)月Barthel指數(shù)較高，表明腦室型傳感器置入ICP監(jiān)測(cè)，ICP控制不佳者也能充分獲益，縮短住院時(shí)間和改善生活自理能力，原因與研究組DC患者圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)干預(yù)更科學(xué)有關(guān)。兩組手術(shù)治療者6個(gè)月預(yù)后良好率比較無(wú)明顯差異，可能與組間樣本量偏少有關(guān)，有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)不僅能及時(shí)準(zhǔn)確判斷DC手術(shù)時(shí)機(jī)，而且術(shù)后持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)也能為后續(xù)監(jiān)護(hù)干預(yù)提供依據(jù)，對(duì)病情恢復(fù)和改善預(yù)后有利。

綜上，腦室型傳感器置入ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)為急性大面積腦梗死病情監(jiān)護(hù)和治療決策提供重要量化依據(jù)，不僅能準(zhǔn)確判斷手術(shù)時(shí)機(jī)，而且可規(guī)范甘露醇藥物使用和縮短住院時(shí)間，在改善近期預(yù)后和生活自理能力方面也能讓患者充分獲益，值得推廣使用。